1、第一节第一节 概述概述第二节第二节 多发性硬化多发性硬化第三节第三节 视神经脊髓炎视神经脊髓炎第一节 概 述 中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组以中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组以脑和脊髓白质神经纤维髓鞘破坏、脱失脑和脊髓白质神经纤维髓鞘破坏、脱失为共同病理特征的中枢神经系统病变。为共同病理特征的中枢神经系统病变。分为遗传性和获得性两大类。分为遗传性和获得性两大类。【分类分类】中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病获得性获得性脑白质营养不良脑白质营养不良遗传性遗传性 多发性硬化多发性硬化 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 同心圆硬化同心圆硬化 渗透性脱髓鞘综合征渗透性
2、脱髓鞘综合征 其他其他有髓神经纤维有髓神经纤维无髓神经纤维无髓神经纤维【概述】神经纤维神经纤维（nerve fibernerve fiber）髓 鞘髓鞘髓鞘由蛋白质和类脂质构由蛋白质和类脂质构成，呈筒状包围轴突成，呈筒状包围轴突 保护轴索、传导神经冲动、绝缘作用第二节 多发性硬化Multiple Sclerosis（MS）【概念概念】多发性硬化多发性硬化是一种好发于青壮年的中枢神经系统白是一种好发于青壮年的中枢神经系统白质炎性脱髓鞘疾病。质炎性脱髓鞘疾病。青年女性多发，临床上常呈反复青年女性多发，临床上常呈反复复发复发与与缓解缓解的病程。的病程。通过自身免疫介导，可累及中枢神经系统多个部位通过
3、自身免疫介导，可累及中枢神经系统多个部位的白质。最常累及的部位是大脑白质、脊髓、脑干小的白质。最常累及的部位是大脑白质、脊髓、脑干小脑和视神经。脑和视神经。病灶表现特点为病灶表现特点为空间多发性空间多发性和和时间多发性时间多发性。地理分布：离赤道越远，地理分布：离赤道越远，发病率越高。发病率越高。高发病区：高发病区：北欧、美国北欧、美国北部、加拿大南部、新北部、加拿大南部、新西兰；西兰；中发病区：中发病区：美国南部、美国南部、南欧、中东；南欧、中东；低发病区：低发病区：亚洲、非洲亚洲、非洲【流行病学】种族差异种族差异 北美与欧洲的高加索人北美与欧洲的高加索人MSMS的患的患病率显著高于非洲黑人
4、和亚洲人。病率显著高于非洲黑人和亚洲人。移民影响移民影响 移民能改变移民能改变MSMS的危险性。流行病的危险性。流行病学资料表明，学资料表明，1515岁前从岁前从MSMS高发病区移至低发病区高发病区移至低发病区的移民发病率明显降低。的移民发病率明显降低。【流行病学】MSMS的病因很复杂，目前认为和病毒感染、免疫的病因很复杂，目前认为和病毒感染、免疫反应、遗传及环境均有关系，其确切发病机制尚反应、遗传及环境均有关系，其确切发病机制尚未明确。未明确。目前认为，可能是一些携有先天遗传易感基因目前认为，可能是一些携有先天遗传易感基因的个体容易发生免疫调节功能紊乱，在外因如病的个体容易发生免疫调节功能紊
5、乱，在外因如病毒感染、环境等的作用下，诱发自身免疫应答而毒感染、环境等的作用下，诱发自身免疫应答而致病。致病。【病因与发病机制】在在MSMS患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗体。如人类疱疹病毒体。如人类疱疹病毒-6-6及及EBEB病毒抗体等。病毒抗体等。儿童期感染过儿童期感染过EBEB病毒的患者在青年及成年期发病毒的患者在青年及成年期发病率增高。病率增高。1.1.病毒感染病毒感染 目前的观点：病毒感染促使目前的观点：病毒感染促使MSMS发病是通过诸如分子模拟等发病是通过诸如分子模拟等机制，使免疫系统发生错误识别导致对髓鞘自身抗原的免疫机制，使免疫系统发生错
6、误识别导致对髓鞘自身抗原的免疫攻击，而并不是病毒对髓鞘的直接破坏作用。攻击，而并不是病毒对髓鞘的直接破坏作用。证据证据 细胞免疫：细胞免疫：目前认为目前认为MSMS是是CD4CD4+Th1Th1细胞所介导的细胞所介导的细胞免疫反应为主的自身免疫性疾病。应用抗髓鞘碱性细胞免疫反应为主的自身免疫性疾病。应用抗髓鞘碱性蛋白（蛋白（MBPMBP）免疫）免疫LewisLewis大鼠，可构建大鼠，可构建MSMS的实验动物模型的实验动物模型即实验性自身免疫性脑脊髓炎（即实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAEEAE）。）。体液免疫：体液免疫：多数多数MSMS患者患者CSF-IgGCSF-IgG指数或指数或2424小
7、时鞘小时鞘内合成率增高，内合成率增高，CSFCSF中可检出寡克隆中可检出寡克隆IgGIgG区带，均表明体区带，均表明体液免疫反应在液免疫反应在MSMS的发病中扮演了重要角色。的发病中扮演了重要角色。2.2.自身免疫反应自身免疫反应证据证据3.3.遗传因素遗传因素 MSMS的遗传易感性是由多个微效基的遗传易感性是由多个微效基因共同决定的。因共同决定的。某些民族如因纽特人、雅库特人、某些民族如因纽特人、雅库特人、吉普赛人几乎不患吉普赛人几乎不患MSMS；双卵双生的患病一致率为双卵双生的患病一致率为5 515%15%；单卵双生的患病一致率为单卵双生的患病一致率为252550%50%。证据证据目前较公
8、认的观点：目前较公认的观点：遗传决定了发病的易感性；遗传决定了发病的易感性；病毒感染及环境是促发因素；病毒感染及环境是促发因素；自身免疫反应自身免疫反应是发病的中心环节。是发病的中心环节。4.4.环境因素环境因素 高纬度寒冷地区的高纬度寒冷地区的MSMS发病率高，生活环发病率高，生活环境、生活方式、食物和毒素等对境、生活方式、食物和毒素等对MSMS的发病及的发病及复发也有影响。复发也有影响。MS MS的病理特征为中枢神经系统白质内的病理特征为中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块。多发性脱髓鞘斑块。病变多发生于侧脑室周围、视神经、病变多发生于侧脑室周围、视神经、脊髓、小脑和脑干的白质；脊髓、小脑和
9、脑干的白质；尤其多见于尤其多见于侧脑室体侧脑室体及及前角前角部位。部位。【病病 理理】急性期：急性期：软脑膜轻度充血、脑软脑膜轻度充血、脑水肿，脊髓节段性肿胀。脑和水肿，脊髓节段性肿胀。脑和脊髓冠状切面可见较多脱髓鞘脊髓冠状切面可见较多脱髓鞘病灶，急性期呈粉红色。病灶，急性期呈粉红色。慢性期：慢性期：软脑膜增厚，脑和脊软脑膜增厚，脑和脊髓萎缩，脑沟增宽，脑室扩大。髓萎缩，脑沟增宽，脑室扩大。脱髓鞘病灶慢性期呈灰白色。脱髓鞘病灶慢性期呈灰白色。脑室周围白质多发病灶斑急性期血管周围可见单核细胞、急性期血管周围可见单核细胞、淋巴细胞和浆细胞袖套状浸润，淋巴细胞和浆细胞袖套状浸润，可形成可形成“血管套
10、血管套”，同时可见髓，同时可见髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好；鞘崩解和脱失，轴突相对完好；病变晚期有髓鞘再生，炎性改变病变晚期有髓鞘再生，炎性改变代之以大量星形胶质细胞增生，代之以大量星形胶质细胞增生，病灶颜色变浅，构成晚期病灶颜色变浅，构成晚期硬化斑硬化斑。我国多见软化坏死灶，与欧美典我国多见软化坏死灶，与欧美典型硬化斑不同。型硬化斑不同。炎性细胞在血管周围形成炎性细胞在血管周围形成“血管套血管套”【临床表现临床表现】起病年龄多在起病年龄多在20204040岁岁 青年女性青年女性急性或亚急性多见急性或亚急性多见 少数为隐匿起病少数为隐匿起病起病形式起病形式1 1、起病年龄、形式及诱因、起病年龄
11、、形式及诱因约半数。呼吸道感染，约半数。呼吸道感染，过劳、应激、外伤、过劳、应激、外伤、手术、妊娠、分娩等手术、妊娠、分娩等。空间多发性空间多发性时间多发性时间多发性2 2、临床特点、临床特点早期往往症状少而体征多早期往往症状少而体征多脊髓神经根脊髓神经根部的脱髓鞘部的脱髓鞘病灶所致病灶所致 肢体、躯干或面部针刺麻木感，肢体、躯干或面部针刺麻木感，束带感、痛觉过敏、痛性痉挛。且束带感、痛觉过敏、痛性痉挛。且定位不明确。定位不明确。屈颈动作时屈颈动作时出现后颈部向下放射的触电样异常出现后颈部向下放射的触电样异常感觉。感觉。脱髓鞘的轴索脱髓鞘的轴索对牵拉和压迫对牵拉和压迫较为敏感所致，较为敏感所致
12、，多见于脊髓后多见于脊髓后索损伤索损伤（1 1）感觉障碍）感觉障碍（Lhermitte征）征）3 3、临床表现、临床表现一个或多个肢体无力，一般下肢比上肢明显，可为一个或多个肢体无力，一般下肢比上肢明显，可为 四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫，以不对称瘫痪最常见。四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫，以不对称瘫痪最常见。腱反射早期可正常，以后可发展为亢进，腹壁反射腱反射早期可正常，以后可发展为亢进，腹壁反射 减弱或消失，病理反射阳性。减弱或消失，病理反射阳性。疲劳感，稍微活动即感到极度疲劳。疲劳感，稍微活动即感到极度疲劳。3 3、临床表现、临床表现 急性视神经炎：急性视神经炎：25%25%，视敏度下降、视力减退、
13、眼痛、视，视敏度下降、视力减退、眼痛、视野改变。眼底早期视乳头水肿或正常，晚期视神经萎缩、视乳野改变。眼底早期视乳头水肿或正常，晚期视神经萎缩、视乳头苍白。头苍白。眼肌麻痹及复视：眼肌麻痹及复视：30%30%，核间性眼肌麻痹，核间性眼肌麻痹内侧纵束受累。内侧纵束受累。旋转性眼震：特征性旋转性眼震：特征性原发原发继发继发正常正常多见于脊髓病变。合并截瘫。尿失禁、便秘、多见于脊髓病变。合并截瘫。尿失禁、便秘、便失禁、性功能障碍便失禁、性功能障碍。小脑性共济失调、可为首发症状。四肢、躯干小脑性共济失调、可为首发症状。四肢、躯干性共济失调，伴或不伴构音障碍。性共济失调，伴或不伴构音障碍。Charcot
14、Charcot三主征三主征：眼球震颤、意向性震颤、：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言（小脑语言）。吟诗样语言（小脑语言）。（晚期）（晚期）抑郁、易怒和脾气暴躁。欣快、淡漠、嗜睡、抑郁、易怒和脾气暴躁。欣快、淡漠、嗜睡、强哭强笑、猜疑和被害妄想等。强哭强笑、猜疑和被害妄想等。可出现记忆力减退、认知功能障碍。可出现记忆力减退、认知功能障碍。可伴有周围神经损害和多种自身免疫性疾可伴有周围神经损害和多种自身免疫性疾病。病。根性疼痛、套样感觉和不对称肌萎缩。根性疼痛、套样感觉和不对称肌萎缩。系统性红斑狼疮、类风湿、干燥综合征。系统性红斑狼疮、类风湿、干燥综合征。Lherimitte征征旋转性眼震旋转性眼
15、震核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹痛性痉挛痛性痉挛总之，总之，MSMS病灶散在多发，症状千变万化，症状和体征不病灶散在多发，症状千变万化，症状和体征不能用能用CNSCNS单一病灶来解释，常为单一病灶来解释，常为大脑、脑干、小脑、脊髓大脑、脑干、小脑、脊髓和和视神经视神经病变的不同组合。病变的不同组合。MS特征表现归纳特征表现归纳【临床分型标准临床分型标准】起病年龄偏大起病年龄偏大【临床分型标准临床分型标准】【临床分型临床分型】1 1、脑脊液检查、脑脊液检查（1 1）常规及生化检查）常规及生化检查 脑脊液细胞数正常或轻度增高脑脊液细胞数正常或轻度增高 505010106 6/L/L，多在，多在151
16、510106 6/L/L以内以内 蛋白轻度增高蛋白轻度增高 【辅助检查辅助检查】（2 2）检测检测IgGIgG鞘内合成鞘内合成是临是临床诊断床诊断MSMS的一项重要的辅助指的一项重要的辅助指标标 检测脑脊液检测脑脊液IgGIgG指数指数 IgG IgG指数指数=（CSF-lgG/CSF-lgG/血清血清-lgG-lgG）/（CSF-CSF-白蛋白白蛋白/血清白蛋白）血清白蛋白）脑脊液寡克隆脑脊液寡克隆IgGIgG带（带（OBOB）将待测将待测CSFCSF和血清同时进行，和血清同时进行，CSFCSF中存在中存在OBOB而血清中缺如，而血清中缺如，则支持则支持MSMS诊断。诊断。【辅助检查辅助检查
17、】【辅助检查辅助检查】3 3、核磁共振检查（核磁共振检查（MRIMRI）MRI MRI分辨率高，对信号变化敏感，明显优于分辨率高，对信号变化敏感，明显优于CTCT。是诊断。是诊断MSMS最主要的辅助检查。最主要的辅助检查。阳性率在阳性率在6262 94%94%之间。之间。MS MS在在MRIMRI上的特征性表现为白质区多发长上的特征性表现为白质区多发长T T1 1、长、长T T2 2异常信号。异常信号。【辅助检查】MSMS的典型颅内病灶的典型颅内病灶脑内病灶直径一般为脑内病灶直径一般为0.31.0 cm，散在分布于脑室周围、，散在分布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑，少数在灰质白质交界处。胼胝体
18、、脑干与小脑，少数在灰质白质交界处。脑室旁病灶呈椭圆形或线条形，垂直于脑室长轴，矢状脑室旁病灶呈椭圆形或线条形，垂直于脑室长轴，矢状位可见位可见“Dawson指指”征，是征，是MS特征性特征性MRI表现之一。表现之一。MSMS的典型脊髓病灶的典型脊髓病灶脊髓脊髓MS病灶以颈胸段多见。病灶的形态多样，多数为散病灶以颈胸段多见。病灶的形态多样，多数为散在小点状、斑块状、圆形、椭圆形，少数为不规则片状，在小点状、斑块状、圆形、椭圆形，少数为不规则片状，部分病灶可融合。部分病灶可融合。T1WIT1WI像：像：呈呈“灶中灶灶中灶”现象，现象，边界清楚的边界清楚的“黑黑洞洞”，周围环绕模，周围环绕模糊的稍
19、高信号。糊的稍高信号。MRI特征性表现特征性表现 T2WIT2WI像：像：呈呈“煎蛋征煎蛋征”现象，现象，病灶中心明显高信病灶中心明显高信号，周围环绕高信号，周围环绕高信号。号。MRI特征性表现特征性表现 FlairFlair像：像：胼胝体呈胼胝体呈“条纹征条纹征”现象，胼胝体下出现象，胼胝体下出现垂直于室管膜的现垂直于室管膜的条纹状高信号。条纹状高信号。MRI特征性表现特征性表现“点线征点线征”或或“DawsonDawson手指征手指征”：胼胝体下室管膜出胼胝体下室管膜出现不规则的原点与现不规则的原点与细线相连的高信号。细线相连的高信号。MRI特征性表现特征性表现 增强扫描可见增强扫描可见“
20、开开环征环征”：即病灶不完：即病灶不完全强化，近皮质部位全强化，近皮质部位不强化。不强化。MRI特征性表现特征性表现1 1、19831983年年PoserPoser的的MSMS诊断标准诊断标准2 2、20052005年新修订的年新修订的McDonald MSMcDonald MS诊断标准诊断标准3 3、20102010年又对年又对McDonald MSMcDonald MS诊断标准再次修订诊断标准再次修订【诊诊 断断】时间的多发时间的多发 空间的多发性空间的多发性 除外其他疾病。除外其他疾病。2 2次发作至少要间隔一个月，而且每次发作必次发作至少要间隔一个月，而且每次发作必须持续至少须持续至少
21、2424小时。小时。【诊诊 断断 要点要点】McDonald(2010)MSMcDonald(2010)MS诊断修订标准诊断修订标准(简化版）简化版）发作发作次数次数病灶病灶个数个数空间多发空间多发时间多发时间多发是否是否确诊确诊MSMS2222不需要不需要不需要不需要是是2 21 1MRIMRI显示两个或两个以上显示两个或两个以上与与MSMS临床表现一致的临床表现一致的MRIMRI病变，加阳性的脑脊液表病变，加阳性的脑脊液表现。现。不需要不需要是是1 12 2不需要不需要MRIMRI显示有新老病灶并显示有新老病灶并存，或间隔存，或间隔3 3个月复查个月复查MRIMRI显示有新病灶。显示有新病
22、灶。是是1 11 1MRIMRI显示两个或两个以上显示两个或两个以上与与MSMS临床表现一致的临床表现一致的MRIMRI病变，加阳性的脑脊液表病变，加阳性的脑脊液表现。现。MRIMRI显示有新老病灶并显示有新老病灶并存，或间隔存，或间隔3 3个月复查个月复查MRIMRI显示有新病灶。显示有新病灶。是是McDonald(2005)MSMcDonald(2005)MS诊断修订标准诊断修订标准(简化版）简化版）发作发作次数次数病灶病灶个数个数空间多发空间多发时间多发时间多发是否是否可能可能MSMS2 21 1无补充无补充-MRIMRI显示两个或显示两个或两个以上与两个以上与MSMS临床表现一临床表现
23、一致的致的MRIMRI病变，加阳性的病变，加阳性的脑脊液表现。脑脊液表现。不需要不需要可能可能1 12 2不需要不需要无补充无补充-MRIMRI显示有新显示有新老病灶并存，或间隔老病灶并存，或间隔3 3个月复查个月复查MRIMRI显示有新显示有新病灶。病灶。可能可能1 11 1补充补充CTCT、MRIMRI、VEPVEP、BAEPBAEP显示另一处不同部位显示另一处不同部位的亚临床证据。的亚临床证据。不需要不需要可能可能【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、其他非脱髓鞘性疾病：结缔组织病、感染性疾、其他非脱髓鞘性疾病：结缔组织病、感染性疾病、肉芽肿性疾病病、肉芽肿性疾病2 2、视神经脊髓炎、视神经脊髓炎
24、3 3、急性播散性脑脊髓炎（、急性播散性脑脊髓炎（ADEMADEM）4 4、多发性腔隙性脑梗死、多发性腔隙性脑梗死【治治 疗疗】急性期急性期抑制进展，控制病情抑制进展，控制病情 缓解期缓解期预防复发预防复发 晚晚 期期对症支持，减轻痛苦对症支持，减轻痛苦【治治 疗疗】MSMS的急性期治疗的急性期治疗 MSMS的缓解期治疗的缓解期治疗 对症治疗对症治疗 康复治疗康复治疗MS的急性期治疗的急性期治疗 首选大剂量甲强龙冲击治疗，对病情严重者或对激素治疗无效者也可试首选大剂量甲强龙冲击治疗，对病情严重者或对激素治疗无效者也可试用血浆置换或用血浆置换或IVIgIVIg，但证据不充分。，但证据不充分。激素
25、治疗的原则为大剂量，短疗程，不主张小剂量长时间应用。激素治疗的原则为大剂量，短疗程，不主张小剂量长时间应用。大剂量激素冲击治疗，短期内能促进急性发病的大剂量激素冲击治疗，短期内能促进急性发病的MSMS患者神经功能恢复。患者神经功能恢复。任何形式的延长激素用药时间对神经功能恢复无长期获益。任何形式的延长激素用药时间对神经功能恢复无长期获益。根据患者发病的严重程度及具体情况，临床常用的有根据患者发病的严重程度及具体情况，临床常用的有2 2种方法：种方法：1 1）对于病情较轻者，从）对于病情较轻者，从1000mg/d1000mg/d开始，静脉滴注开始，静脉滴注34h34h，共，共37d37d，直接停
26、用。，直接停用。2 2）对于病情较严重者，从）对于病情较严重者，从1000mg/d1000mg/d开始，静脉滴注开始，静脉滴注34h34h，共，共3d3d，剂量阶梯，剂量阶梯依次减半（甲强龙依次减半（甲强龙1000 mg 3d1000 mg 3d，500 mg 3d 500 mg 3d，250 mg 3d 250 mg 3d，120 mg 3d 120 mg 3d，强的松，强的松60 mg 3d60 mg 3d，40 mg 3d40 mg 3d，20 mg 3d20 mg 3d，10 mg 3d10 mg 3d，5 mg 3d5 mg 3d后停用）每个剂量用后停用）每个剂量用23d23d，直至
27、减停，原则上总疗程不超过直至减停，原则上总疗程不超过3434周。周。2.2.免疫抑制剂免疫抑制剂 对肾上腺皮质激素无效的患者可对肾上腺皮质激素无效的患者可选用免疫抑制剂选用免疫抑制剂硫唑嘌呤，缓解病情进展，硫唑嘌呤，缓解病情进展，2mg/kg.d2mg/kg.d，2 2年；年；甲氨碟呤，继发进展型，甲氨碟呤，继发进展型，7.5mg/7.5mg/周，周，2 2年；年；环磷酰胺，快速进展型，环磷酰胺，快速进展型，50mg50mg，每日，每日2 2次，次，1 1年年3.3.其他免疫疗法其他免疫疗法 -干扰素，免疫球蛋白，血浆置换疗法干扰素，免疫球蛋白，血浆置换疗法 复发复发-缓解型缓解型MSMS（R
28、RMSRRMS）的缓解期治疗，即疾病修正治疗（）的缓解期治疗，即疾病修正治疗（Disease Disease modifying therapymodifying therapy，DMTDMT），以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、减缓疾病进），以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、减缓疾病进展及提高生存质量为主。展及提高生存质量为主。DMTDMT是十分必要的，应长期坚持治疗，预防复发和是十分必要的，应长期坚持治疗，预防复发和减缓疾病进展。迄今，美国减缓疾病进展。迄今，美国FDAFDA批准了批准了7 7个治疗个治疗MSMS的的DMTDMT药物。药物。一线药物：一线药物：Rebif(Rebif(干扰素干扰
29、素-1a)-1a)，Avonex(Avonex(干扰素干扰素-1a)-1a)，Betaseron(Betaseron(干扰素干扰素-1b)-1b)，Copaxone(Copaxone(醋酸格列默醋酸格列默)，FingolimodFingolimod（芬戈莫德（芬戈莫德FTY720)FTY720)；二线药物：那他珠单抗，米托蒽醌。二线药物：那他珠单抗，米托蒽醌。我国目前尚无国产治疗我国目前尚无国产治疗MSMS的的DMTDMT药物上市，中国食品药品监督管理局药物上市，中国食品药品监督管理局（SFDASFDA）批准引进了干扰素）批准引进了干扰素-1a-1a 利比（利比（RebifRebif），干扰素
30、），干扰素-1b-1b 倍泰龙倍泰龙（BetaferonBetaferon）。）。MS的缓解期治疗的缓解期治疗痛性痉挛：首选卡马西平，痛性痉挛：首选卡马西平，200mg200mg，每日，每日3 3次。苯妥英钠，每次。苯妥英钠，每次次100mg100mg，每日，每日3 3次；痉挛状态：首选巴氯芬，次；痉挛状态：首选巴氯芬，5mg5mg，每日，每日3 3次；次；慢性疼痛、感觉异常：阿米替林、普瑞巴林慢性疼痛、感觉异常：阿米替林、普瑞巴林 抑郁及焦虑：选择性抑郁及焦虑：选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂及心理辅导羟色胺再摄取抑制剂及心理辅导震颤：苯海索，左旋多巴，普萘洛尔；震颤：苯海索，左旋多巴，普萘
31、洛尔；膀胱直肠功能障碍：尿潴留可选用拟胆碱药（氯化甲酰胆碱、膀胱直肠功能障碍：尿潴留可选用拟胆碱药（氯化甲酰胆碱、氯化乌拉碱）；尿失禁可选用抗胆碱药（普鲁苯辛、溴苯辛）氯化乌拉碱）；尿失禁可选用抗胆碱药（普鲁苯辛、溴苯辛）认知障碍：胆碱酯酶抑制剂。认知障碍：胆碱酯酶抑制剂。MS的对症治疗的对症治疗 肢体康复肢体康复 语言康复语言康复 吞咽康复吞咽康复MS的康复治疗的康复治疗MSMS病程多样、预后不尽相同。大多数患者预后病程多样、预后不尽相同。大多数患者预后较好，存活期可长达较好，存活期可长达20203030年。良性型年。良性型MSMS预后最预后最好，起病好，起病1515年仍无明显功能障碍；恶性
32、型年仍无明显功能障碍；恶性型MSMS可于可于发病后较短时间内病情恶化致残或致死；高龄发发病后较短时间内病情恶化致残或致死；高龄发病预后不佳，有共济失调和瘫痪者预后较差；以病预后不佳，有共济失调和瘫痪者预后较差；以复视、视神经炎、眩晕、感觉障碍为主要症状者复视、视神经炎、眩晕、感觉障碍为主要症状者预后相对较好。预后相对较好。【预预 后后】1、多发性硬化的临床特点及表现？、多发性硬化的临床特点及表现？【小小 结结】MSMS病灶散在多发，症状千变万化，症病灶散在多发，症状千变万化，症状和体征不能用状和体征不能用CNSCNS单一病灶来解释，常为单一病灶来解释，常为、和和病变的不同组合。较病变的不同组合
33、。较特异的表现是特异的表现是LhermitteLhermitte征、核间性眼肌麻痹、旋征、核间性眼肌麻痹、旋转性眼震、痛性痉挛。转性眼震、痛性痉挛。2、多发性硬化的诊断标准？、多发性硬化的诊断标准？【小小 结结】发作发作次数次数病灶病灶个数个数空间多发空间多发时间多发时间多发是否是否确诊确诊MSMS2222不需要不需要不需要不需要是是2 21 1MRIMRI显示两个或两个以上与显示两个或两个以上与MSMS临床表现一致的临床表现一致的MRIMRI病变，加病变，加阳性的脑脊液表现。阳性的脑脊液表现。不需要不需要是是1 12 2不需要不需要MRIMRI显示有新老病灶并存，显示有新老病灶并存，或间隔或
34、间隔3 3个月复查个月复查MRIMRI显示显示有新病灶。有新病灶。是是1 11 1MRIMRI显示两个或两个以上与显示两个或两个以上与MSMS临床表现一致的临床表现一致的MRIMRI病变，加病变，加阳性的脑脊液表现。阳性的脑脊液表现。MRIMRI显示有新老病灶并存，显示有新老病灶并存，或间隔或间隔3 3个月复查个月复查MRIMRI显示显示有新病灶。有新病灶。是是McDonald(2005)MSMcDonald(2005)MS诊断修订标准诊断修订标准(简化版）简化版）发作发作次数次数病灶病灶个数个数空间多发空间多发时间多发时间多发是否是否可能可能MSMS2 21 1无补充无补充-MRIMRI显示
35、两个或两个显示两个或两个以上与以上与MSMS临床表现一致的临床表现一致的MRIMRI病变，加阳性的脑脊液表现。病变，加阳性的脑脊液表现。不需要不需要可能可能1 12 2不需要不需要无补充无补充-MRIMRI显示有新老显示有新老病灶并存，或间隔病灶并存，或间隔3 3个月个月复查复查MRIMRI显示有新病灶。显示有新病灶。可能可能1 11 1补充补充CTCT、MRIMRI、VEPVEP、BAEPBAEP显示另一处不同部位的亚临显示另一处不同部位的亚临床证据。床证据。不需要不需要可能可能需要熟悉部分需要熟悉部分 【小小 结结】多发性硬化的病理特点多发性硬化的病理特点 多发性硬化的实验室检查方法及特点
36、多发性硬化的实验室检查方法及特点 治疗原则治疗原则Neuromyelitis Optica（NMO）视神经脊髓炎 视神经脊髓炎视神经脊髓炎又名又名DevicDevic病，是一种主病，是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病。要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病。临床上临床上视神经视神经和和脊髓脊髓同时或相继受累为同时或相继受累为主要特征，呈主要特征，呈进行性进行性或或缓解与复发缓解与复发病程，病程，目前多认为是目前多认为是MSMS的一个变异型。的一个变异型。我国多见，青壮年居多。我国多见，青壮年居多。视神经脊髓炎的病因多认为与视神经脊髓炎的病因多认为与MSMS基本相同，目基本相同，目前认为和病
37、毒感染、免疫反应有关系，其确切发前认为和病毒感染、免疫反应有关系，其确切发病机制尚未明确。病机制尚未明确。【病因与发病机制】视神经脊髓炎的病变主要累及视神经视神经脊髓炎的病变主要累及视神经和脊髓，变现为轻重不等的脱髓鞘及血管周和脊髓，变现为轻重不等的脱髓鞘及血管周围炎性细胞浸润。围炎性细胞浸润。视神经损害多位于视神经和视交叉。视神经损害多位于视神经和视交叉。脊髓损害以上胸段和下颈段多见。脊髓损害以上胸段和下颈段多见。【病病 理理】【临床表现临床表现】起病年龄多在起病年龄多在20204040岁岁 女性稍多于男性女性稍多于男性急性或亚急性多见急性或亚急性多见 少数为隐匿起病少数为隐匿起病起病形式起
38、病形式1 1、起病年龄、形式及诱因、起病年龄、形式及诱因约半数。呼吸道感染，约半数。呼吸道感染，过劳、应激、外伤、过劳、应激、外伤、手术、妊娠、手术、妊娠、分娩等。分娩等。视神经炎或球后视神经炎视神经炎或球后视神经炎：双眼同时或先后受：双眼同时或先后受累，视力下降，常伴眼球疼痛。晚期视神经萎缩或累，视力下降，常伴眼球疼痛。晚期视神经萎缩或视乳头萎缩。急性期患者视力下降多较严重，大部视乳头萎缩。急性期患者视力下降多较严重，大部分在数日、数周后逐渐恢复，仅少数患者留有永久分在数日、数周后逐渐恢复，仅少数患者留有永久性视力障碍。性视力障碍。2 2、临床表现、临床表现不完全横贯性，体征常不对称，播散性
39、或上不完全横贯性，体征常不对称，播散性或上升性。升性。胸段多见，颈段次之，腰段少见。胸段多见，颈段次之，腰段少见。首发症状多为肢体麻木，背痛或肩痛。放射首发症状多为肢体麻木，背痛或肩痛。放射至上臂或胸部。至上臂或胸部。截瘫或四肢瘫。初为迟缓性，后为痉挛性。截瘫或四肢瘫。初为迟缓性，后为痉挛性。自主神经症状自主神经症状1 1、脑脊液检查、脑脊液检查（1 1）常规及生化检查）常规及生化检查 脑脊液细胞数显著增高脑脊液细胞数显著增高 蛋白明显增高蛋白明显增高 【辅助检查】（2 2）IgAIgA和和IgGIgG可轻度增高。可轻度增高。AQP4AQP4抗体阳性抗体阳性特异性自身抗体标记物特异性自身抗体标
40、记物 90%100%90%100%脑脊液寡克隆脑脊液寡克隆IgGIgG带（带（OBOB）检出率低检出率低 【辅助检查】2 2、诱发电位检查诱发电位检查（1 1）视觉诱发电位）视觉诱发电位(VEP(VEP）各波峰的潜伏期延迟，也可出现各波峰的潜伏期延迟，也可出现P100P100延长，波延长，波幅降低，波形改变甚至不出波等。幅降低，波形改变甚至不出波等。（2 2）脑干听觉诱发电位（）脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP）【辅助检查辅助检查】3 3、核磁共振检查（核磁共振检查（MRIMRI）视神经脊髓炎在视神经脊髓炎在MRIMRI上的特征性表现为脊髓上的特征性表现为脊髓内有脱髓鞘病灶，多发长内有脱髓鞘
41、病灶，多发长T T1 1、长、长T T2 2异常信号。异常信号。急性期及复发加重期病灶可有强化。急性期及复发加重期病灶可有强化。病灶超过病灶超过3 3个椎体长度。个椎体长度。【辅助检查辅助检查】急性、亚急性起病，感染史急性、亚急性起病，感染史同时或先后出现急性视神经炎或急性横贯性或同时或先后出现急性视神经炎或急性横贯性或播散性脊髓炎播散性脊髓炎脑和脊髓脑和脊髓MRIMRI特征表现及血清特征表现及血清AQP4AQP4抗体检测阳抗体检测阳性性【诊断诊断】必要条件必要条件视神经炎视神经炎 急性脊髓炎急性脊髓炎支持条件支持条件脊髓脊髓MRIMRI病灶长于病灶长于3 3个椎体节段个椎体节段 头颅头颅MR
42、IMRI不符合不符合MSMS诊断标准诊断标准 NMO-IgG NMO-IgG血清学检测阳性血清学检测阳性具备全部必要条件和支持条件中的两条。具备全部必要条件和支持条件中的两条。【诊断诊断】WingerchukWingerchuk（20062006）的）的NMONMO诊断标准诊断标准视神经炎：始终不出现脊髓病变。视神经炎：始终不出现脊髓病变。MSMS：主要依据：主要依据CSFCSF和和MRIMRI检查。检查。ADEMADEM：感染或疫苗接种后，病势严重，单相病程。：感染或疫苗接种后，病势严重，单相病程。首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综合征鉴
43、别。合征鉴别。其他：如亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、其他：如亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调等。梅毒视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调等。【鉴别诊断鉴别诊断】特征特征NMOMS种族亚洲西方感染接种史不作为诱因可作为诱因起病年龄任何年龄（39）儿童和50岁以上少见（29）性别女：男4:110:12:1严重度中至重度轻至中度遗留功能缺失中至重度，致盲或严重视力障碍无或轻度，不致盲临床病程85%为复发型85%为复发-缓解型血清NMO-IgG阳性阴性CSF细胞数显著增高略增高CSF寡克隆带+20%80%脊髓MRI3个椎体节段2个椎体节段脑MRI无病灶或点片状
44、位于皮质下、丘脑、导水管周围脑内病灶位于侧脑室旁、皮质下白质、小脑及脑干脑MRI增强无强化新病灶可强化【治治 疗疗】急性期急性期皮质类固醇激素皮质类固醇激素 血浆置换血浆置换 静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白 激素联合其他免疫抑制剂激素联合其他免疫抑制剂 缓解期缓解期预防复发预防复发硫唑嘌呤、环磷酰胺硫唑嘌呤、环磷酰胺临床表现较典型临床表现较典型MSMS严重严重复发型复发型NMONMO预后较预后较MSMS差差【预后预后】需要掌握部分需要掌握部分 【小小 结结】视神经脊髓炎的主要临床特点视神经脊髓炎的主要临床特点视神经脊髓炎的诊断及鉴别诊断视神经脊髓炎的诊断及鉴别诊断 治疗原则治疗原则n 因间断左下肢无力半年加重因间断左下肢无力半年加重2 2个个月于月于20092009年年1010月月1515日二次入院日二次入院n 查体：右侧肢体肌力正常，指查体：右侧肢体肌力正常，指鼻及跟膝胫试验不稳，左下肢鼻及跟膝胫试验不稳，左下肢肌力肌力4 4级，双侧腱反射活跃，双级，双侧腱反射活跃，双侧病理征阳性。侧病理征阳性。n 临床诊断：多发性硬化临床诊断：多发性硬化【病例分析】谢 谢Thanks For Your Attention
