1、OSAHSOSAHS相关解剖相关解剖及外科治疗及外科治疗OSAHSOSAHS病因病因 尚不十分清楚，但在尚不十分清楚，但在OSASOSAS病人病人的上气道存在的上气道存在解剖解剖上的异常是肯定的，上的异常是肯定的，并由此直接导致了睡眠时气道阻塞的并由此直接导致了睡眠时气道阻塞的发生，这种结构上的阻塞部位主要位发生，这种结构上的阻塞部位主要位于于鼻咽、口咽及喉咽部鼻咽、口咽及喉咽部，其中之一或其中之一或全部水平面的异常即可导致阻塞的发全部水平面的异常即可导致阻塞的发生。生。鼻咽鼻咽口咽口咽喉咽喉咽 鼻鼻 腔腔口腔口腔喉喉腔腔 位于蝶骨体和枕骨基底部下方，位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中
2、隔后缘，两侧为后鼻前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此与鼻腔通。后面平对第孔，经此与鼻腔通。后面平对第1-2颈颈椎，顶部由蝶骨体、枕骨底部构成，椎，顶部由蝶骨体、枕骨底部构成，呈穹隆状。顶部：呈穹隆状。顶部：腺样体腺样体，又称增殖，又称增殖体。距下鼻甲后端体。距下鼻甲后端1-1.5cm侧壁上，有侧壁上，有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕，咽隐窝咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕，咽隐窝为为鼻咽癌好发部位。鼻咽癌好发部位。腺样体腺样体腺样体腺样体咽鼓管咽鼓管咽口咽口咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕咽隐窝咽隐窝鼻鼻 咽咽腺样体肥大是儿童腺样体肥大是儿童OSAHS的主的主要原因，扁桃体肥大是次要原因；要原因，扁桃体肥大是次要原因
3、；手术切除腺样体是最有效的方法；手术切除腺样体是最有效的方法；为软腭游离缘平面为软腭游离缘平面至会厌上缘部分，口腔向后至会厌上缘部分，口腔向后的延续，后壁相当于第的延续，后壁相当于第2、3颈椎的前面，粘膜下有散在颈椎的前面，粘膜下有散在的淋巴滤泡（的淋巴滤泡（lymphoid follicles），前方借咽峡），前方借咽峡（faucial isthmus）与口腔相）与口腔相通，向下连通喉咽部。通，向下连通喉咽部。腭扁腭扁桃体桃体腭腭扁扁桃桃体体舌背舌背软腭游软腭游离缘离缘咽峡：咽峡：由悬雍垂，软由悬雍垂，软腭游离缘，舌腭游离缘，舌背，两侧咽腭背，两侧咽腭弓和舌腭弓围弓和舌腭弓围成。成。腭腭 部
4、部由由软腭软腭和和硬腭硬腭组成组成软腭软腭：约占腭部后约占腭部后1/3，由粘膜、粘膜下组织、腭腱膜及腭，由粘膜、粘膜下组织、腭腱膜及腭肌组成，厚约肌组成，厚约1cm起于硬腭后缘，后面是游离缘，正中形成起于硬腭后缘，后面是游离缘，正中形成悬雍垂，软腭后方游离向后下，称为腭帆；悬雍垂，软腭后方游离向后下，称为腭帆；腭肌：腭肌：位于软腭后位于软腭后2/3，肌肉细小，共计，肌肉细小，共计5对对；软腭的神经软腭的神经：运动神经运动神经：腭帆张肌由三叉神经下颌支支配，其他腭肌由咽：腭帆张肌由三叉神经下颌支支配，其他腭肌由咽丛支配；丛支配；感觉神经感觉神经：由蝶腭神经节支配；：由蝶腭神经节支配；软腭的血管软
5、腭的血管：主要来自腭小动脉，另外，腭升动脉的扁桃主要来自腭小动脉，另外，腭升动脉的扁桃体支及咽升动脉亦分布至软腭，静脉回流至咽丛，再至颈内体支及咽升动脉亦分布至软腭，静脉回流至咽丛，再至颈内静脉；静脉；腭腭 肌肌1腭帆张肌：腭帆张肌：起自蝶骨的角棘、翼突的舟状窝和咽鼓管的软骨板下，止于腭骨的后缘，构成腭腱膜；作用：紧张腭帆开大咽鼓管；2腭帆提肌：腭帆提肌：起自颈内动脉后的岩尖下部，止于腭腱膜、软腭中部和悬雍垂上方；作用：发音时关闭腭咽；3腭舌肌腭舌肌：起自腭腱膜口腔面，止于舌根后2/3处；作用：使腭帆下降，紧缩咽腔；4腭咽肌腭咽肌：起于喉咽腔后部咽纤维膜和甲状软骨板后缘止于腭腱膜；作用：上提咽
6、喉向前牵引咽腭弓；5悬雍垂肌悬雍垂肌:起自后鼻棘和软腭的腭腱膜，止于软腭正中游离缘；作用：上提悬雍垂，进食时有分流作用；位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间。向下连接食管，后壁平对第平面之间。向下连接食管，后壁平对第36颈椎，前方经喉口与喉腔相通；颈椎，前方经喉口与喉腔相通；咽壁的构造咽壁的构造咽咽 肌肌一一.咽缩肌咽缩肌 共共3对对(咽上咽上/中中/下缩肌下缩肌)，左右相会于正中的结缔，左右相会于正中的结缔组织条索组织条索-咽缝上，以最下依次叠加在上方肌肉上；咽缝上，以最下依次叠加在上方肌肉上；(1)咽上缩肌咽上缩肌 起自翼突内侧板的下缘下方起自翼突内侧板的下
7、缘下方颊咽肌缝颊咽肌缝(颊肌外颊肌外咬肌内之间的空隙咬肌内之间的空隙)、下颌舌骨线和舌根侧缘，经咽侧壁达、下颌舌骨线和舌根侧缘，经咽侧壁达咽后壁；咽后壁；(2)咽中缩肌咽中缩肌 起自舌骨小角茎突、舌骨韧带下部和舌骨大角起自舌骨小角茎突、舌骨韧带下部和舌骨大角,中中部纤维束水平横行，上部纤维束斜行向上掩盖咽上缩肌下部纤维束水平横行，上部纤维束斜行向上掩盖咽上缩肌下部，下部肌纤维束被咽下缩肌遮盖；部，下部肌纤维束被咽下缩肌遮盖；(3)咽下缩肌咽下缩肌 起自甲状软骨斜线后的软骨面、甲状软骨的后起自甲状软骨斜线后的软骨面、甲状软骨的后缘及其下角，其肌纤维越向上倾斜度越大，最上方纤维束缘及其下角，其肌纤
8、维越向上倾斜度越大，最上方纤维束可达颅底，下方肌纤维束略向下弯曲，呈环状与食管上端可达颅底，下方肌纤维束略向下弯曲，呈环状与食管上端肌层相接肌层相接,无明显界限；无明显界限；咽咽 肌肌二二.咽提肌咽提肌 位于各咽缩肌内面，咽纤维膜的位于各咽缩肌内面，咽纤维膜的后面，各纤维束的下端分散止于咽侧壁上；后面，各纤维束的下端分散止于咽侧壁上；(1)茎突咽肌茎突咽肌 起自茎突根部后内，向前下方经起自茎突根部后内，向前下方经咽中、上缩肌之间，分散止于咽中缩肌上缘咽中、上缩肌之间，分散止于咽中缩肌上缘和咽后壁；和咽后壁；(2)咽腭肌：咽腭肌：起自咽后壁、咽侧壁及甲状软骨，起自咽后壁、咽侧壁及甲状软骨，包绕腭
9、帆提肌；包绕腭帆提肌；咽淋巴环咽淋巴环 咽咽的的淋淋巴巴组组织织2.OSAHS客观检查：客观检查：（1）耳鼻咽喉科常规检查及咽部纤维喉镜检查，初步）耳鼻咽喉科常规检查及咽部纤维喉镜检查，初步判定阻塞平面；判定阻塞平面；（2）OSAHS诊断标准：诊断标准：呼吸暂停呼吸暂停：睡眠中口鼻无气流，胸腹呼吸运动存在，：睡眠中口鼻无气流，胸腹呼吸运动存在，每次超过每次超过10秒钟；秒钟；低通气低通气：呼吸气流下降：呼吸气流下降50%，血氧饱和度下降，血氧饱和度下降4%；呼吸暂停指数呼吸暂停指数（AI）：每小时呼吸暂停次数；）：每小时呼吸暂停次数；低通气指数低通气指数（HI）：每小时低通气次数；）：每小时低
10、通气次数；AHI=AI+HI，5为判定标准。共记录为判定标准。共记录AI，HI，AHI，平均低血氧饱和度，平均血氧饱和度等供分析。平均低血氧饱和度，平均血氧饱和度等供分析。（2）OSAHS诊断分度：诊断分度：轻度：轻度：AHI 520；中度：中度：AHI 2140；重度：重度：AHI 40；（3）低氧血症诊断分度：）低氧血症诊断分度：轻度：轻度：SaO2 85%；中度：中度：SaO2 65-84%；重度：重度：SaO2 50次次/小时，最低小时，最低SaO240%患者占患者占60-70%;术前处理措施术前处理措施(一周一周)1.降压、降糖处理降压、降糖处理;2.超声心动图检查超声心动图检查;3
11、.CPAP治疗治疗;(最低血氧饱和度最低血氧饱和度65%)4.麻醉科会诊麻醉科会诊;5.消炎消炎;术前术前CPAP治疗的意义治疗的意义1.改善睡眠结构改善睡眠结构,纠正缺氧状态纠正缺氧状态,提高心血管供氧情况提高心血管供氧情况;2.减轻咽腔局部黏膜水肿减轻咽腔局部黏膜水肿;3.降低血压降低血压;手术麻醉手术麻醉1.选择有经验的麻醉师选择有经验的麻醉师;2.插管插管:清醒插管清醒插管,经鼻腔插管经鼻腔插管,可应可应用纤维喉镜导入麻醉管用纤维喉镜导入麻醉管;3.术中要求术中要求:不降压不降压;术后注意术后注意1.拔管时机的掌握拔管时机的掌握;2.重症患者的处理重症患者的处理:带管带管/不带管不带管
12、ICU;3.术后镇痛术后镇痛:常规常规;4.激素的应用激素的应用;术后术后CPAP治疗的意义治疗的意义一一.CPAP的依从性：术后咽部瘢的依从性：术后咽部瘢痕使依从性下降，而痕使依从性下降，而AHI的下降的下降可降低可降低CPAP的有效治疗压力；的有效治疗压力；二二.手术后手术后1-2个月是瘢痕期形成阶个月是瘢痕期形成阶段，此时应用段，此时应用CPAP，对口咽部气道，对口咽部气道的扩张，提高手术疗效有积极意义。的扩张，提高手术疗效有积极意义。三三.改善睡眠结构，增加呼吸中枢的驱改善睡眠结构，增加呼吸中枢的驱动性动性 手术疗效手术疗效50-60%50-60%，CPAPCPAP治疗可以治疗可以提高血氧饱和度，降低呼吸暂停次数，提高血氧饱和度，降低呼吸暂停次数，纠正紊乱的睡眠结构；纠正紊乱的睡眠结构；
