1、ICU患者的肠内营养患者的肠内营养主要内容主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持:肠内or肠外？ICU患者肠内营养支持治疗的决策肠内营养治疗的途径 肠内营养的并发症重症医学与营养支持概念的发展重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见常见ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态
2、且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在营养不良在ICUICU患者中常见患者中常见重症患者营养不良 50%营养摄入障碍入住前已有营养
3、不良 消化吸收功能障碍营养丢失增加营养需求改变Kim H,et al.J Crit Care 2012;27:702-13营养不良病死率住院天数费用机械通气时间感染脏器功能衰竭营养不良Why patients in critical care do not receive adequate enteral nutrition?A review of the literature.Hallym University,Chuncheon.Journal of Critical Care(2012)e1-e12营养不良造成的危害营养不良造成的危害危重患者营养支持的目的危重患者营养支持的目的供给细胞代
4、谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)主要内容主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持:肠内or肠外？ICU患者肠内营养支持治疗的决策肠内营养治疗的途径 肠内营养的并发症营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强
5、治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重病人营养支持方式？危重病人营养支持方式？肠外与肠内营养所占比例的变化肠外与肠内营养所占比例的变化 肠外 肠内20世纪70年代 80年代初 80年代未 90年代 21世纪初 肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：生存率肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生
6、存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内
7、营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠内
8、营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天If the gut works,use it.肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA胃肠功能的概念胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2012年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、
9、内分泌和免疫功能。及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径内分泌等多种治疗途径。补充性肠外营养补充性肠外营养ESPEN：对于无法通过肠内营养达到营养目标的患者，应在入ICU两天内加用肠外营养ASPEN：单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)时，7天后才可考虑添加肠外营养来自比利时七家ICU的一项随机对照大样本多中心研究显示：与给予早期（第3天）肠外营养组相比，晚期（第8天）给予肠外营养患者住院时间缩短，并发症较少。（
10、Michael PC,Dieter M,Greet H,et al.N Engl J Med.2011 Jun 29）瑞士两家三级医院成人综合ICU的一项研究显示：入ICU3天后添加PN供给100目标能量与营养素，患者28天内抗生素使用时间、机械通气时间及医院获得性感染发生率明显降低（Claudia P Heidegger,Mette M Berger,Sverine Graf,et al.Lancet Published online Dec 3,2012）主要内容主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持:肠内or肠外？ICU患者肠内营养支持治疗的决策肠内营养治疗的途径 肠内
11、营养的并发症肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内开始，在接下来的4872小时内逐渐达标
12、。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。2009ASPEN/SCCM成年危重患者营养支持治疗指南与评估重症患者营养支持应尽早开始l 大量的RCT研究表明，3648小时内开始EN与72hrs后喂养相比：降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果。2009ASPEN/SCCM成年危重患者营养支持治疗指南与评估肠内营养喂养剂量肠内营养喂养剂量l 应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（
13、定义为能量需求）。（C）2530 kcal/kg理想体重/天l 对肥胖的危重病患者，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养。对于BMI30的所有肥胖患者，EN的目标不应超过能量需求目标的60-70%，或1114kcal/kg实际体重/天(或2225 kcal/kg理想体重/天)2009ASPEN/SCCM成年危重患者营养支持治疗指南与评估肠内营养的耐受性评估在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始 EN（E 级）应当监测患者对 EN 的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定）（E 级）应当避免不恰当终止 EN（E 级）胃残余量6周
14、?管饲喂养主要内容主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持:肠内or肠外？ICU患者肠内营养支持治疗的决策肠内营养治疗的途径 肠内营养的并发症肠内营养支持治疗的常见并发症肠内营养支持治疗的常见并发症l导管并发症：导管并发症：插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等；鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘；导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻；管周渗漏、局部感染、严重者脓毒症。l消化道并发症：消化道并发症：恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻。l代谢性并发症：代谢性并发症：电解质异常：低钠血症较常见；糖代谢异常：高血糖多见；再喂养综合征。l返流误吸返流误吸导致腹泻发生的因素导致腹泻
15、发生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内
16、营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方返流误吸返流误吸应当对接受EN的患者评估误吸的危险（E 级）应当采取降低误吸危险的措施（E 级）研究显示以下措施能够降低误吸风险：对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30-45（C 级）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D 级）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级）2009ASPEN/SCCM成年危重患者营养支持治疗指南与评估ICU患者肠内营养的选择策略总结患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见ICU患者只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用早期肠内营养支持治疗。对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗。应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖控制、腹泻腹胀、返流误吸等并发症的预防谢谢谢谢
