1、背背 景景 研制过程研制过程 诊疗指南（诊疗指南（20112011）提提 纲纲 指南修订计划指南修订计划 l慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。l WHO慢性阻塞性肺疾病全球策略2015Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)2015.Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of
2、COPD.Available from:WHO：全球死因第4位，预计2030年第3位2015 Lancet:COPD是中国致死疾病第3位 中国患病率8.2%，约4300万患者 全球近2.1亿2007年我国COPD人年均直接医疗费1.17万，城镇每年890亿患病率高致残率高预计2030年疾病负担和致残第5位死亡率高疾病负担重危害性大 WHO report:Global surveillance,prevention and control of chronic respiratory diseases:a comprehensive approach,2013.Diaz-Guzman E,et
3、al.Clin Chest Med,2014,35(1):7-16.Lancet.2015;385(9963):117-171现状：现状：COPDCOPD未得到充分重视未得到充分重视Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 20152015200120062011欧洲呼吸病学会/美国胸科学会1995诊治和管理指南 欧洲呼吸病学会/美国胸科学会2004修订 WHO和美国NHLBI发起GOLD“COPD诊断、处理和预防全球策略”中华医学会呼吸病分会2002指南 中华医学会呼吸病分会2007
4、指南中华医学会呼吸病分会2013指南 缺乏疗效确切、中医药优势的方案/方法 疗效评价指标体系、测评工具亟待建立 缺乏中医循证诊疗指南 证候规律不明确，诊断标准欠规范 1234致使中医药优势难以充分体现，严重制约诊疗水平提高 属于中医属于中医“咳嗽咳嗽”“”“喘病喘病”“”“肺胀肺胀”范畴，但目前常归属于范畴，但目前常归属于“肺胀肺胀”稳定期稳定期中医诊疗指南的制定中医诊疗指南的制定 u近年来，我国相继制定/修订、发布及应用了一批中医或中西医诊疗指南，取得了明显成效，但存在许多问题：如缺少描述证据收集方法、推荐意见的证据质量分级、指南使用的目标人群、参考文献、指南的使用者、卫生经济学情况、指南更
5、新等等需要解决。u2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分-“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”。基于专家经验/非正式专家共识法建立，缺乏基于循证证据的中医诊疗指南。u中医药防治COPD在改善症状、减少急性加重，提高生存质量等方面具有较好疗效。近年来产生了一批较高级别的临床证据，为新的指南研制或修订提供了循证依据。陈可冀,蒋跃绒.中医和中西医结合临床指南制定的现状与问题.中西医结合学报,2009,7(4):301-305疗效指标疗效指标组组 别别治疗前治疗前治疗后治疗后随访后随访后改善情况改善情况急性加重急性加重次数次数（次）（次）试验组试验组2.822.080.130.3
6、70.100.34两组治疗前后均有两组治疗前后均有显著改善，试验组显著改善，试验组较对照组减少了较对照组减少了42%。对照组对照组2.751.810.190.410.200.45急性加重急性加重持续时间持续时间（天）（天）试验组试验组11.438.671.284.050.541.94两组治疗前后均有两组治疗前后均有显著改善，试验组显著改善，试验组较对照组缩短了较对照组缩短了31%。对照组对照组10.057.001.744.361.423.67FEV1（L）试验组试验组1.460.571.540.591.460.56两组治疗前后均有两组治疗前后均有显著改善，试验组显著改善，试验组较对照组下降速率
7、较对照组下降速率延缓延缓108%。对照组对照组1.350.461.390.491.270.40疗效指标疗效指标组组 别别治疗前治疗前治疗后治疗后随访后随访后改善情况改善情况临床症状积分临床症状积分试验组试验组9.322.405.792.305.481.89两组治疗前后两组治疗前后均有改善，试均有改善，试验组较对照组验组较对照组疗效显著疗效显著对照组对照组9.242.486.892.096.962.22六分钟步行距六分钟步行距离（米）离（米）试验组试验组369.3474.27407.4166.52401.1865.21对照组对照组366.9277.88384.1370.82380.9968.57
8、生存质量生存质量试验组试验组48.949.5155.526.7155.737.35对照组对照组49.059.1351.697.4451.879.57卫生经济学卫生经济学（成本（成本C/效果效果E）试验组试验组2532.67C/E：2587.59试验组与对照试验组与对照组比较，追加组比较，追加2587.59元可元可获得获得1个单位个单位的治疗效果的治疗效果（减少（减少1次急次急性加重性加重/年）年）对照组对照组2506.13研究方案研究方案TORCHUPLIFTINSPIRE小剂量小剂量缓释茶碱缓释茶碱中医治疗方案研究中医治疗方案研究研究设计研究设计疗疗 程程治疗治疗3年年治疗治疗4年年治疗治疗
9、2年年治疗治疗1 年年治疗治疗6月，随访月，随访1年年样本量样本量42国家国家444中心中心6112例例37国家国家490中心，中心，5993例例20国家国家179中心，中心，1323例例中国中国85例例中国中国4中心，中心，352例例分组治疗分组治疗沙美特罗沙美特罗/氟替卡松；氟替卡松；氟替卡松；氟替卡松；沙美特罗；沙美特罗；安慰剂安慰剂噻托溴噻托溴铵；安慰剂铵；安慰剂沙美特罗沙美特罗氟替卡氟替卡松；噻托松；噻托溴铵溴铵缓释茶碱；缓释茶碱；安慰剂安慰剂西医规范治疗；辨西医规范治疗；辨证治疗联合西医规证治疗联合西医规范治疗范治疗主要结局主要结局指标指标3年全因死年全因死亡率亡率FEV1年下年下
10、降率降率AECOPD发生率发生率AECOPD次数、次数、FEV1AECOPD情况、肺情况、肺功能功能指标比较指标比较AECOPDAECOPD年发生率年发生率0.85次次/年年0.73次次/年年1.32次次/年年0.8次次/年年0.67次次/年年FEV1FEV1年下年下降速率降速率-39ml/年年-40ml/年年-40ml/年年未报道未报道4.16ml/年年TORCH 试验：沙美特罗联合氟替卡松 50/500ng吸入，bid，3年UPLIFT试验：噻托溴铵组18ng吸入，qd，4年INSPIRE试验:沙美特罗联合氟替卡松 50/500ng吸入，bid，2年,噻托溴铵组18ng吸入，qd，2年.小
11、剂量缓释茶碱试验:茶碱0.1,bid,口服，1年 COPD所有急性加重平均年发生率所有急性加重平均年发生率次/年本方案本方案6个月个月0.97 次次/年年随访随访1年年0.54次次/年年TORCH UPLIFT INSPIRE 0-20-30-40-50-60-10本方案本方案校正的校正的FEV1下降速率下降速率(ml/yr)-39-40-40104.16安慰剂安慰剂-55-30健康健康人人ml/yrFEV1年下降速率：健康成年人约为30 ml/年 COPD患者 4769 ml/年ml/yr研究成果已在国际有影响的期刊发表（研究成果已在国际有影响的期刊发表（SCISCI）稳定期稳定期 近年来，
12、有关疾病诊疗指南的研近年来，有关疾病诊疗指南的研制方法，国际上形成了如研究与评制方法，国际上形成了如研究与评价的评审（价的评审（AGREEAGREE）；指南标准化会）；指南标准化会议（议（COGSCOGS）确定的评价指南标准和）确定的评价指南标准和苏格兰指南制定组织（苏格兰指南制定组织（SIGNSIGN）等一）等一些规范，为中医诊疗指南的制定提些规范，为中医诊疗指南的制定提供了方法支持。供了方法支持。指南制定方法指南制定方法 fulltext/50/section1.html.指南制定规范指南制定规范特点特点指南研究与评价的评审指南研究与评价的评审（AGREE)AGREE)AGREEAGREE
13、评估系统由来自评估系统由来自1313个国家的研究者共同制定，共包个国家的研究者共同制定，共包括括6 6部分部分2323个条目，包括：范围和目的、使用事宜、制定的个条目，包括：范围和目的、使用事宜、制定的严谨性、清晰性和可读性、应用性、编辑独立。严谨性、清晰性和可读性、应用性、编辑独立。指南标准化会议指南标准化会议(COGS)(COGS)20022002年美国年美国COGSCOGS会议确定了会议确定了1818条评价指南的标准：概述、条评价指南的标准：概述、重点、目标、使用者重点、目标、使用者/背景、目标人群、制定者、资金来源背景、目标人群、制定者、资金来源/赞助者、收集证据方法、建议分级标准、综
14、合证据的方法、赞助者、收集证据方法、建议分级标准、综合证据的方法、发布前评审更新计划、定义、建议和基本原理、潜在厉害、发布前评审更新计划、定义、建议和基本原理、潜在厉害、患者偏好、运算法则、指南执行中需要考虑的问题等。患者偏好、运算法则、指南执行中需要考虑的问题等。苏格兰指南制定组织苏格兰指南制定组织(SIGN)(SIGN)指南制定分为指南制定分为9 9步骤：指南题目的遴选；陈述临床问题步骤：指南题目的遴选；陈述临床问题；收集证据；评价证据；将证据整合成指南建议；收集证据；评价证据；将证据整合成指南建议；对指南建议进行分级；考虑患者的意愿；讨论成本对指南建议进行分级；考虑患者的意愿；讨论成本效
15、果；更新计划。效果；更新计划。詹思延.临床指南研究与评价工具简介.中国循证儿科杂志.2007,2(5):375 Shiffman RN,Shekelle P,Overhage JM,etal.Standardized reporting of clinical practice guideline:a proposal from the Conference on Guidelin Standardization.Ann Intern Med.2003;139(6):493-498国际上有关临床证据质量分级的评价标准国际上有关临床证据质量分级的评价标准中医药临床证据质量分级的评价标准中医药临床
16、证据质量分级的评价标准证据等级定 义aa级级由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少究中至少2 2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致应一致bb级级具有足够把握度的单个随机对照试验具有足够把握度的单个随机对照试验aa级级半随机对照研究或队列研究半随机对照研究或队列研究bb级级病例对照试验病例对照试验aa级级历史性对照的病例系列历史性对照的病例系列bb级级自身前后对照的病例系列自身前后对照的病例系列级级长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法长期
17、在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法级级未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法刘建平刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级的建议传统医学证据体的构成及证据分级的建议.中国中西医结合杂志，中国中西医结合杂志，2007,27(12):1061-1062特点：基于传统中医与现代医学在医疗体系与实践模式的差异，结合中医临床实践的特点与临床研究现状，所提出的针对中医药临床证据分级参考依据。将长期临床上广泛应用的病例报告和史料记载的疗法纳入了证据评价体系。
18、技术路线技术路线 依据依据AGREEAGREE、COGSCOGS、SIGNSIGN等相关指南制定与评价标准，等相关指南制定与评价标准，以循证医学思想为指导，注重中医特色，采用文献分析、以循证医学思想为指导，注重中医特色，采用文献分析、临床调查、前瞻性临床试验和专家共识等方法，对既往临床调查、前瞻性临床试验和专家共识等方法，对既往和现有的相关证据进行充分收集、评价，根据制定的推和现有的相关证据进行充分收集、评价，根据制定的推荐意见的证据质量分级形成证据的推荐意见，编写指南荐意见的证据质量分级形成证据的推荐意见，编写指南修订稿。修订稿。成立指南制定小组遴选与确定 指南题目分析临床实践中的问题 收集
19、证据 计算机检索 人工检索等证据评价中医临床证据分级标准推荐意见形成证据推荐意见专家咨询会议讨论编写慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南借鉴国际指南研制规范借鉴国际指南研制规范遵循中医自身特点遵循中医自身特点吸纳最新中医研究成果吸纳最新中医研究成果技术路线技术路线 证据来源证据来源 中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库和中国中中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库和中国中医药文献检索系统数据库、万方数据库。医药文献检索系统数据库、万方数据库。教科书。如中医内科学、中医诊断学等。教科书。如中医内科学、中医诊断学等。相关专著。如现代中医呼吸病学、临床中医老年病学相关专著。如现代中医呼吸病
20、学、临床中医老年病学相关国家、行业学会颁布的诊疗标准等。相关国家、行业学会颁布的诊疗标准等。正在进行的相关正在进行的相关COPD临床研究报告；临床研究报告；专家共识。专家共识。收集方法收集方法计算机检索计算机检索 由关键词包括慢性阻塞性肺疾病、由关键词包括慢性阻塞性肺疾病、COPD、肺胀、肺胀、诊断、治疗、疗效组成文献检索式进行检索；诊断、治疗、疗效组成文献检索式进行检索；人工查阅人工查阅 有关著作、教科书、国标有关著作、教科书、国标/行标、正在进行的相关行标、正在进行的相关COPD临床研究报告等；临床研究报告等；专家咨询会议、德尔菲法。专家咨询会议、德尔菲法。证据收集、评价与推荐意见形成证据
21、收集、评价与推荐意见形成纳入与排除标准纳入与排除标准纳入标准。具有关于慢性阻塞性肺疾病（包括肺胀）纳入标准。具有关于慢性阻塞性肺疾病（包括肺胀）急性加重期、稳定期的中医诊断或治疗内容。急性加重期、稳定期的中医诊断或治疗内容。排除标准。重复发表的文献，仅取一篇，其余排除。排除标准。重复发表的文献，仅取一篇，其余排除。文献质量评价文献质量评价 参照参照DME相关评价方法、相关评价方法、Jadad评分标准等进行。评分标准等进行。证据收集、评价与推荐意见形成证据收集、评价与推荐意见形成证据质量分级标准证据质量分级标准 根据有关专家意见形成证据质量分级标准，共分根据有关专家意见形成证据质量分级标准，共分
22、5级级别别8等次。（刘建平等次。（刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级传统医学证据体的构成及证据分级的建议的建议.中国中西医结合杂志，中国中西医结合杂志，2007，27（12）：）：1061-1062）证据等级证据等级定定 义义a级由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致b级具有足够把握度的单个随机对照试验a级半随机对照研究或队列研究b级病例对照试验a级历史性对照的病例系列b级自身前后对照的病例系列级长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法级未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用
23、的病例报告和史料记载的疗法证据收集、评价与推荐意见形成证据收集、评价与推荐意见形成表表 推荐意见的证据质量分级推荐意见的证据质量分级 证据收集、评价与推荐意见形成证据收集、评价与推荐意见形成证据收集、评价与推荐意见形成证据收集、评价与推荐意见形成分级分级aa级级 bb级级 aa级级 bb级级 aa级级 bb级级 级级级级篇数篇数5 56 68 85 50 07 78 83 3表表2 COPD文献证据质量分级文献证据质量分级28诊治指南（诊治指南（2011)2011)内容解读内容解读 诊疗指南u该指南分为诊断标准、辨证论治和其他治法等该指南分为诊断标准、辨证论治和其他治法等三个主要部分，辨证论治
24、为指南的核心。三个主要部分，辨证论治为指南的核心。u辨证论治分为急性加重期和稳定期两部分。辨证论治分为急性加重期和稳定期两部分。u急性加重期的辨证论治包括风寒袭肺急性加重期的辨证论治包括风寒袭肺 、外寒、外寒内饮、痰热壅肺内饮、痰热壅肺 、痰湿阻肺、痰湿阻肺 和痰蒙神窍五个证和痰蒙神窍五个证型的证舌脉、诊断、治法和方药。型的证舌脉、诊断、治法和方药。u稳定期的辨证论治包括肺气虚、肺脾气虚稳定期的辨证论治包括肺气虚、肺脾气虚 、肺肾气虚、肺肾气阴两虚和兼证肺肾气虚、肺肾气阴两虚和兼证-血瘀证的五个血瘀证的五个证型的证舌脉、诊断、治法和方药。证型的证舌脉、诊断、治法和方药。肺脏感邪，迁延失治，痰瘀
25、稽留，损伤正气，肺、脾、肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作，其病理变化为本虚标实。作，其病理变化为本虚标实。病机为痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻、气病机为痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻、气阴两虚，两者相互影响，以痰瘀互阻为关键。阴两虚，两者相互影响，以痰瘀互阻为关键。u稳定期稳定期以气（阳）虚、气阴两虚为主，常兼痰瘀。以气（阳）虚、气阴两虚为主，常兼痰瘀。13 李建生.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究的实践与若干思考.河南中医，2005，25（5）：13 辨证应据疾病分期，注意辨虚实，辨痰
26、热与痰湿，辨在肺、在脾、在肾，辨气虚、阴虚或气阴两虚。u1979年全国慢性支气管炎临床专业会议上初步规范的慢性支气管炎的辨证分型；u1993年中药新药临床研究指导原则中慢性支气管炎的中医辨证；u1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准喘证的证候分类；u2002年中药新药临床研究指导原则中慢性支气管炎的中医证候诊断标准；u2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分中的 “喘病”、“肺胀”的辨证规范；u2008年中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分中的COPD的中医辨证规范等。上述相关规范的发布，对于提高上述相关规范的发布，对于提高COPD临床辨
27、证治疗水平具有一定指导作用。临床辨证治疗水平具有一定指导作用。但主观性强，多源于专家经验，缺乏临床调查与考核，降低了客观性和可推广性。但主观性强，多源于专家经验，缺乏临床调查与考核，降低了客观性和可推广性。研究现状研究现状1.中医理论为指导，文献研究为基础建立证候诊断标准的思路与方法2.临床流行病学调查为依据 3.筛选症状/体征确立标准元素 4.多元统计及智能信息技术为支撑 5.广泛征求专家意见形成共识拟定证候 诊断标准 222篇文献（稳定期142、急性加重期80篇）1981-2007CBM、TCMdsCNKI 9中心1989例临床调查（稳定期943例，急性期1046例）统计学、神经网络技术和
28、德尔菲法等方法技术形成诊断标准并推广 4中心600例考核验证 试用与完善 研研制制流流程程把握五个关键技术环节把握五个关键技术环节常见证候的确定常见证候的确定证候主次症划分证候主次症划分标准建立的依据与标准建立的依据与形式形式验证考核验证考核证候分类证候分类 聚类分析、神经网络、德尔菲法等，结合证素研究结果 统计学（统计描述、回归分析、因子分析）、神经网络、德尔菲法结果 基础证、常见证、兼证 灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比 症状、症状群之间的关系及其对诊断的贡献COPDCOPD证候证候基础证基础证临床常见证临床常见证虚证类虚证类实证类实证类兼证类兼证类肺
29、气虚证肺气虚证肺脾气虚证肺脾气虚证肺肾气虚证肺肾气虚证肺肾气阴两肺肾气阴两虚证虚证风寒袭肺证风寒袭肺证痰热壅肺证痰热壅肺证外寒内饮证外寒内饮证痰浊阻肺证痰浊阻肺证痰蒙神窍证痰蒙神窍证血瘀证血瘀证三类十证侯三类十证侯寒饮证寒饮证痰热证痰热证痰湿证痰湿证肺气虚证肺气虚证肺阴虚证肺阴虚证脾气虚证脾气虚证肾气虚证肾气虚证血瘀证血瘀证肾阴虚证肾阴虚证 治疗应遵治疗应遵“急则治其标急则治其标”、“缓则治其本缓则治其本”原则，原则，急性加重期以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍而立法，急性加重期以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍而立法，兼顾气阴兼顾气阴稳定期以益气（阳）、养阴为主，兼祛痰活血。稳定期以益气（阳
30、）、养阴为主，兼祛痰活血。13 李建生.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究的实践与若干思考.河南中医，2005，25（5）：13 u痰浊与血瘀是慢阻肺的主要病机环节，常兼见于虚实病机。因此，临床治疗中，不必拘泥于虚实，在主方基础上常酌加祛痰（如贝母、半夏等）、活血（如赤芍、当归等）之药，有助于提高疾病的疗效。u临床中若见一证或多证相兼出现时，可据主次证的不同，采用针对主证、u兼顾次证的治疗方法与方药。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 症舌脉：主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脉紧。次症舌脉：主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脉紧。次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛
31、，脉浮。症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮。诊诊 断：断：咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；发热、恶寒、无汗，或肢体咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；发热、恶寒、无汗，或肢体酸痛；鼻塞、流清涕；舌苔白，或脉浮，或浮紧。具备、项，酸痛；鼻塞、流清涕；舌苔白，或脉浮，或浮紧。具备、项，加、中的项加、中的项辨证要点：患者恶寒、发热、鼻塞、流涕、苔薄白等风寒表证特点较为明显，痰为白痰或清稀痰。风寒袭肺证风寒袭肺证辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 治治 法：宣肺散寒，止咳平喘。法：宣肺散寒，止咳平喘。方方 药：三拗汤合止嗽散加减。炙麻黄药：三拗汤合止嗽散加减。炙麻黄6g6g、桂枝、桂枝9g9g、干姜、干姜
32、9g 9g、白芍、白芍12g12g、细辛细辛3g3g、法半夏、法半夏12g 12g、五味子、五味子9g9g、苏子、苏子12g12g、杏仁、杏仁9g9g、厚朴、厚朴9g 9g、炙甘草、炙甘草6g6g中成药：通宣理肺丸，口服，每次（水蜜丸）或丸（浓缩中成药：通宣理肺丸，口服，每次（水蜜丸）或丸（浓缩丸），每日或次。杏苏止咳颗粒，冲服，每次，每日次。丸），每日或次。杏苏止咳颗粒，冲服，每次，每日次。感冒疏风颗粒，口服，每次，每日次。感冒疏风颗粒，口服，每次，每日次。风寒袭肺证风寒袭肺证n除指南中推荐的中成药外，临床中也可选用三拗片、苏黄止咳胶囊等中成药症舌脉：主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡
33、沫，胸闷，不能症舌脉：主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。诊诊 断：咳嗽或喘息；恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛；断：咳嗽或喘息；恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛；痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；喉中痰鸣；胸闷甚气逆不能平卧；痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；喉中痰鸣；胸闷甚气逆不能平卧；舌苔白滑、脉弦紧或浮弦紧。具备、舌苔白滑、脉弦紧或浮弦紧。具备、2 2项，加、中的项，加、中的2
34、2项。项。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 外寒内饮证外寒内饮证辨证要点：患者较风寒袭肺证，恶寒、发热、鼻塞、流涕等风寒表证症状较轻，痰白清稀或泡沫痰量多、气喘等寒饮伏肺症状较重。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 治治 法：疏风散寒，温肺化饮。法：疏风散寒，温肺化饮。方方 药：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。炙麻黄药：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。炙麻黄6g6g、桂枝、桂枝9g9g、干姜、干姜9g9g、白、白芍芍12g12g、细辛、细辛3g3g、法半夏、法半夏12g12g、五味子、五味子9g 9g、苏子苏子12g12g、杏仁、杏仁9g9g、厚朴、厚朴9g9g、炙甘草炙甘草6g6g中成药：风寒咳嗽
35、颗粒，冲服，中成药：风寒咳嗽颗粒，冲服，1 1次次5g5g，1 1日日2 2次；小青龙颗粒，冲服，次；小青龙颗粒，冲服，1 1次次6g6g或或13g13g，1 1日日3 3次次外寒内饮证外寒内饮证n临床见胸闷、气喘喘较甚者，也可酌加地龙、炒葶苈子、瓜蒌、枳壳。症舌脉：主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白粘干，咯痰不爽，症舌脉：主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白粘干，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚。大便干结，舌苔厚。诊诊 断：咳嗽或喘息气急；痰多色黄或白粘，咯痰不爽；发热或断
36、：咳嗽或喘息气急；痰多色黄或白粘，咯痰不爽；发热或口渴喜冷饮；大便干结；舌质红、舌苔黄或黄腻，脉数或口渴喜冷饮；大便干结；舌质红、舌苔黄或黄腻，脉数或 滑数。滑数。具备、具备、2 2项，加、中的项，加、中的2 2项。项。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 痰热壅肺证痰热壅肺证辨证要点：该证临床以咯痰色黄、量多，舌苔黄厚或黄腻，脉滑或滑数等为辨证要点。痰热壅肺证是急性加重期最常见的证型。患者咳、痰、喘等症状较重，常伴有肺部感染。临床多采用中西医结合方法辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 痰热壅肺证痰热壅肺证治治 法：清肺化痰，降逆平喘。法：清肺化痰，降逆平喘。方方 药：清气化痰丸合贝母瓜蒌散
37、加减：全瓜蒌药：清气化痰丸合贝母瓜蒌散加减：全瓜蒌15g15g、姜半夏、姜半夏12g12g、川贝、川贝母母9g9g、栀子、栀子9g9g、桑白皮、桑白皮12g12g、黄芩、黄芩9g9g、杏仁、杏仁9g9g、白头翁、白头翁15g15g、鱼腥草、鱼腥草12g12g、麦冬麦冬12g12g、陈皮、陈皮9g9g中成药：可选用痰热清注射液中成药：可选用痰热清注射液202040ml40ml静脉滴入，静脉滴入，1 1日日2 2次次bb。如痰热较重者，鱼腥草可用30g，贝母1530g。临床中可酌情选用胆南星，推荐剂量为36g症舌脉：主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白粘，口黏腻，舌苔白、腻，脉症舌脉：主症：咳嗽，喘息，痰
38、多，痰白粘，口黏腻，舌苔白、腻，脉滑。次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，滑。次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦。舌质淡，脉弦。诊诊 断：咳嗽或喘息、气短；痰多、白粘或呈泡沫状；胃脘痞断：咳嗽或喘息、气短；痰多、白粘或呈泡沫状；胃脘痞满；口黏腻，纳呆或食少；舌苔白腻，脉滑或弦滑。具备、满；口黏腻，纳呆或食少；舌苔白腻，脉滑或弦滑。具备、2 2项，项，加、中的加、中的2 2项。项。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 痰湿壅肺证痰湿壅肺证辨证要点：与痰热壅肺证相较，该证以咯痰色白质粘、量多，舌苔白厚或白腻，脉滑，脾胃症状如纳呆、胃脘痞
39、满等症状较明显等为辨证要点该证患者咳、痰、喘等症状较突出。由于慢阻肺患者多为老年人，感染表现不典型。因此，尽管其咯痰色白，要注意排除合并肺部感染。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 治治 法：燥湿化痰，宣降肺气。法：燥湿化痰，宣降肺气。方方 药：半夏厚朴汤和三子养亲汤加减。姜半夏药：半夏厚朴汤和三子养亲汤加减。姜半夏12g 12g、厚朴、厚朴9g9g、橘红、橘红12g12g、薤白薤白12g 12g、茯苓、茯苓15g15g、枳壳、枳壳9g9g、白芥子、白芥子12g12g、苏子、苏子9g9g、莱菔子、莱菔子12g12g、白蔻仁、白蔻仁9g 9g、生姜、生姜6g6g中成药：桂龙咳喘宁胶囊，口服，中
40、成药：桂龙咳喘宁胶囊，口服，1 1次次5 5粒（每粒粒（每粒0.3g0.3g），），1 1日日3 3次。咳喘次。咳喘顺气丸，顺气丸，1 1次次5g5g，1 1日日3 3次次 痰湿壅肺证痰湿壅肺证n 临床胸闷、喘甚者，可联合三拗汤以增宣肺平喘之功。痰粘难咯者，可加瓜蒌、川贝母、海蛤壳。症舌脉：主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，舌苔白、黄。次症：喉中痰鸣，肢体抽动甚抽搐，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数。诊 断：神志异常（恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄）；肢体抽动甚抽搐；喘息气促；喉中痰鸣；舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻，脉滑或数。具备、中1项，加、中的2项。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 痰蒙神窍
41、证痰蒙神窍证辨证要点：患者临床以神志异常表现（烦躁、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷）为辨证要点。应区别痰浊与痰热。痰浊蒙窍患者多见神志恍惚、嗜睡，苔白腻，脉滑；痰热蒙窍者以烦躁、谵妄、身热，舌红绛、苔黄腻、脉滑数为特点。患者常伴有呼吸衰竭，病情危重，临床应住院采用中西医结合治疗。辨证论治急性加重期辨证论治急性加重期 痰蒙神窍证痰蒙神窍证治治 法：豁痰开窍。法：豁痰开窍。方方 药：涤痰汤加减。法半夏药：涤痰汤加减。法半夏15g15g、胆南星、胆南星12g 12g、天竺、天竺黄黄12g12g、茯苓、茯苓15g 15g、橘红、橘红12g12g、枳实、枳实9g9g、丹参、丹参15g 15g、人参、人参9g9g
42、、石菖蒲、石菖蒲6g 6g、细辛细辛3g3g中成药：偏痰浊蒙窍者，苏合香丸，中成药：偏痰浊蒙窍者，苏合香丸，1 1次次1 1丸丸3g3g，1 1日日1 12 2次。偏痰热蒙窍次。偏痰热蒙窍者，安宫牛黄丸，者，安宫牛黄丸，1 1次次1 1丸，丸，1 1日日1-21-2次；清开灵注射液次；清开灵注射液20-40ml20-40ml或醒脑静注或醒脑静注射液射液20ml20ml，静脉滴入，静脉滴入，1 1日日2 2次次 n对痰蒙神窍偏于痰热证的患者推荐使用涤痰汤合千金苇茎汤加减治疗。n苏合香丸、安宫牛黄丸、至宝丸“三宝”，临床可辨证使用。n清开灵、醒脑静等对于高热、神昏患者具有一定疗效，可酌情选用症舌脉
43、：主症：咳嗽，乏力，易感冒。次症：喘息，气短，动则加重，症舌脉：主症：咳嗽，乏力，易感冒。次症：喘息，气短，动则加重，疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。诊诊 断：咳嗽或喘息，气短，动则加重；神疲、乏力，或自汗；断：咳嗽或喘息，气短，动则加重；神疲、乏力，或自汗；恶风，易感冒；舌质淡、苔白，脉沉细或细弱。具备、恶风，易感冒；舌质淡、苔白，脉沉细或细弱。具备、中的中的3 3项即可诊断。项即可诊断。辨证论治稳定期辨证论治稳定期 肺气虚证肺气虚证辨证要点：该证患者临床以神疲、乏力、自汗、恶风、易感冒、舌淡、齿痕，苔白等为辨证要点。该证患者多见于
44、稳定期肺功能1、2级的患者。临床证据表明，单纯使用中药治疗即可获得明显疗效。辨证论治稳定期辨证论治稳定期 肺气虚证肺气虚证治治 法：补肺益气固卫。法：补肺益气固卫。方方 药：人参胡桃汤合人参养肺丸加减。党参药：人参胡桃汤合人参养肺丸加减。党参15g15g、黄芪、黄芪15g15g、白术、白术12g 12g、胡桃肉、胡桃肉15g15g、百部、百部9g9g、浙贝母、浙贝母9g 9g、杏仁杏仁9g9g、厚、厚 朴朴9g9g、紫苏子、紫苏子9g 9g、地龙、地龙12g12g、陈皮、陈皮12g12g、桔梗、桔梗9g9g、炙甘草、炙甘草6g6g中成药：玉屏风冲剂，冲服，中成药：玉屏风冲剂，冲服，1 1次次5
45、g5g，1 1日日3 3次次 n咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪、川贝母、百部，加法半夏、茯苓；自汗咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪、川贝母、百部，加法半夏、茯苓；自汗甚者，加浮小麦、煅牡蛎；寒热起伏，营卫不和者，加桂枝、白芍甚者，加浮小麦、煅牡蛎；寒热起伏，营卫不和者，加桂枝、白芍 症舌脉：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌症舌脉：主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。诊诊
46、断：咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏力或自汗，动则加断：咳嗽或喘息、气短，动则加重；神疲、乏力或自汗，动则加重；恶风，易感冒；纳呆或食少；胃脘胀满或腹胀或便溏；舌体重；恶风，易感冒；纳呆或食少；胃脘胀满或腹胀或便溏；舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备、中胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备、中的的2 2项，加、中的项，加、中的2 2项。项。辨证论治稳定期辨证论治稳定期 肺脾气虚证肺脾气虚证辨证要点：与肺气虚证相较，该证患者除肺气虚表现外，脾气虚症状（纳呆，脘腹胀满，便溏）也较突出。该证是慢阻肺稳定期较常见的证型，多见于肺功能2、3级的患者。辨证论治稳定
47、期辨证论治稳定期 肺脾气虚证肺脾气虚证治治 法：补肺健脾，降气化痰。法：补肺健脾，降气化痰。方方 药：六君子汤合黄芪补中汤加减。党参药：六君子汤合黄芪补中汤加减。党参15g15g、黄、黄 芪芪15g15g、白术、白术12g12g、茯、茯苓苓12g12g、杏仁、杏仁9g9g、浙贝母浙贝母9g9g、地龙、地龙12g12g、厚朴、厚朴9g9g、紫菀、紫菀12g 12g、紫苏子、紫苏子9g9g、淫羊藿、淫羊藿6g6g、陈皮、陈皮12g12g、炙甘草、炙甘草6g6g中成药：金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）；玉屏风冲剂中成药：金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）；玉屏风冲剂 n高级别临床证据表明，补肺益气颗粒（黄芪、黄精
48、、党参、浙贝母、紫菀、矮地茶等）能够减少急性加重发生率、改善临床症状，提高生存质量，具有较好的疗效，临床可以选择使用症舌脉：主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感症舌脉：主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳冒，舌质淡，舌苔白，脉细。次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。诊诊 断：喘息，气短，动则加重，乏力，或自汗，动则加重；易断：喘息，气短，动则加重，乏力，或自汗，动则加重；易感冒，恶风；腰膝酸软；耳鸣
49、，头昏或面目虚浮；小便频数、夜感冒，恶风；腰膝酸软；耳鸣，头昏或面目虚浮；小便频数、夜尿多，或咳而遗尿；舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备、尿多，或咳而遗尿；舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备、中的中的2 2项，加、中的项，加、中的2 2项。项。辨证论治稳定期辨证论治稳定期 肺肾气虚证肺肾气虚证辨证要点：与肺气虚证相较，该证患者除肺气虚表现外，肾气虚症状（腰膝酸软、耳鸣、小便频数、夜尿多）突出。患者气喘症状明显。该证也是慢阻肺稳定期较常见的证型，多见于肺功能3、4级的患者，部分肺功能2级的患者也可见有该证。建议采用中西医结合方法治疗，单独采用中药治疗证据尚不充分。辨证论治稳定期辨证论治稳定期
50、治治 法：补肾益肺，纳气定喘。法：补肾益肺，纳气定喘。方方 药：人参补肺饮加减。人参药：人参补肺饮加减。人参9g9g、黄芪、黄芪15g15g、枸杞子、枸杞子12g12g、山萸肉、山萸肉12g12g、五味子五味子9g9g、淫羊藿、淫羊藿9g9g、沉香后下、沉香后下1.5g1.5g、浙贝母、浙贝母9g9g、紫苏子、紫苏子9g9g、赤芍、赤芍12g12g、地龙、地龙12 g12 g、陈皮、陈皮10g10g、炙甘草、炙甘草6g6g中成药：固肾定喘丸口服，每次中成药：固肾定喘丸口服，每次1.51.52 2，每日，每日2 2次或次或3 3次。固本咳喘胶次。固本咳喘胶囊，口服每次囊，口服每次3 3粒，每日粒
