1、血小板输注无效的预防和处理上海市血液中心沈 伟血小板输注现状血小板输注现状n成份输血的发展n80年代末成份输血大力发展n血小板输血飞速发展n90年代中期血小板成份输血大力发展n血小板输注无效n90年代中后期输注单采血小板反应病例国内外成份输血概况美国(%)日本(%)上海(%)全血0.51.880.8红细胞悬液42.8929.2640.08血小板浓缩液39.9640.7727.76新鲜冷冻血浆11.9628.0928.34冷沉淀4.692.22白细胞0.8血小板输血血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血量显著增加，原因：n临床医师对血小板输血适应症，充分认识n化学疗法，免疫抑制疗法n成份制剂质
2、量(分离法，浓缩法提高)的保证n血小板单采(血液成份分离机)术的普遍应用血小板输注适应症n血小板减少机制n产生不足n破坏亢进n抗体消耗n脾脏储存量增大n血小板功能异常n先天性血小板功能异常n后天性血小板功能异常血小板输血适应症n白血病n再障n特发性血小板减少性紫癜症(ITP)n弥漫性血管内溶血(DIC)n癌症肿瘤病人作化疗放疗法时n需要大量输血的血小板减少症n脾肿大导致血小板减少症(血小板储存量增加)n血小板减少症，外科手术前血小板输血n血小板功能异常n先天性(血小板无力症)n后天性(尿毒症，阿斯匹林服用)各种血液成份的输血反应情况输血反应统计表日期：2000年1月11月总计输入单位：8698
3、1单位调查病例数：30776例出现反应例数：508例浓缩血小板新鲜冰冻血浆红细胞全血总计过敏反应(荨麻疹皮疹)5152595167发热反应38271779251呼吸困难126/9溶血症状/12113其他11749168总计反应例数1018930216508各成份输血例数179196401896138430776反应频率5.64%0.92%1.59%4.17%1.65%什么是血小板输注无效？n血小板增加数n指血小板输注后1小时，2024小时血小板计数与血小板输注前的血小板计数之差n监控血小板输注结果的常用公式n纠正的计数增加率(CCI,Corrected Count Increment)n血小板
4、回收率(%Recovery)n血小板输注无效n输注后1小时CCI7500(血小板回收率20%)n输注后2024小时CCI4500血小板输注无效1小时CCI75002024小时CCI4500或者1小时回收率15*1010/L健康献血员n血小板单采-保质保量n质量：能提供大量单人份的血小板，减少不必要的免疫反应(血小板交叉配合试验的基础)n数量：分离机单采46循环1.52*1010/L血小板的保存n常温 2024持续温和振荡，储存袋无毒性，光滑，对氧通透性好，防止无氧代谢造成乳酸堆积而pH下降，损害血小板活力n保存期n国外 一般不超过72小时 少数120小时n国内 一般不超过24小时 上海研制塑料
5、袋保存72小时n上海 24小时内输注 一般不超过72小时n低温DMSO(5%6%)-80或-196 但有毒性，冷冻繁琐，花费大，尤对儿科患者，毒性大，不宜使用发热感染n发热感染血小板输注疗效比预期减少20%40%n感染期，血小板暴露隐抗原，吸附IgG抗体。n败血症或感染病人n血小板表面抗体上升弥漫性血管内凝血(DIC)n凝血功能异常被激活，血小板消耗大量上升n感染、败血症、恶性肿瘤循环的免疫复合物(CIC)n感染和免疫介导疾病的病人，循环的免疫复合物数量上升，血小板数量下降n可能的原因n循环的免疫复合物吸附于血小板的Fc-II受体，通过网状内皮系统清除骨髓移植n自体或异体移植可能导致血小板破坏
6、增加n移植造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体发生自身非自身免疫识别的暂时紊乱。这种免疫失衡导致血小板自身抗体上升。n急慢性GVHD和巨细胞病毒感染增加PAIgG。n放疗、化疗药物、生长因子、免疫调节药物治疗GVHD可助长血小板消耗的血管病。其它影响因素n脾肿大(1520%)n药物相关抗体(某些抗菌素和抗真菌药物)n青霉素、两性霉素B、万古霉素n药物抗体实验阳性-提示可能n药物抗体实验阴性-不能确诊n自身抗体n白血病、骨髓移植、巨细胞病毒同种免疫因素n红细胞抗原(ABO、MN、Lewis)n组织相容性抗原(HLA抗原)n血小板特异性抗原(HPA抗原)血小板抗原和抗体的临床意义n血小板特异性抗原的
7、同种免疫作用n输血后紫癜抗血小板同种特异性抗体抗HLA或抗HLA抗HPAn新生儿免疫性血小板减少症抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等n血小板自身免疫作用血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜(简称ITP)患者的血液中血小板特异性同种抗原临床意义PTPPTRPLA1,PLA2,Pen(Yukb),Baka,Bakb,Siba,Naka等最常见白种人-PLA1,HLA-DR3DRW52相关黄种人-Sib日本人检出18例以上中国人检出1例NATPDuzo,PLA1,PLA2,PLE2,Baka,Bakb,Yukb,Br等最常见白种人-PLA1,并与HLA II类DR、DQ
8、有关黄种人-Yuk(Yuka 7例,Yukb 2例),BakHLA抗体、血小板抗体检查结果(患者)(1998)症状报告数抗HLA抗体抗血小板抗体荨麻疹37828/326(8.6%)5/296(1.7%)过敏反应373/36(8.3%)1/33(3.0%)过敏性休克11112/104(11.5%)2/96(2.1%)血压降低290/25(0.0%)0/23(0.0%)呼吸困难4611/43(25.6%)3/38(2.4%)发热反应15444/139(31.7%)9/115(7.9%)其它335/31(16.1%)2/26(7.7%)总计788103/704(14.6%)22/627(3.65)血
9、小板抗体n产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫n临床分类：血循环里的游离抗体 结合于血小板上的抗体(PAIgG)n血型学分类：血小板同种抗体，自身抗体 见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板减少症；自身免疫血小板减少症；药物，病毒，细菌引起的血小板减少症。血小板特异性抗原与疾病的关系迄今，已报道的血小板特异性同种抗原系统至少有16个，但对人类影响最大的还是这6个抗原系统。n新生儿同种免疫血小板减少性紫癜(NAITP)n输血后血小板减少性紫癜(PTP)n血小板输注无效(PTR)n被动免疫血小板减少性紫癜(PAT)n移植相关同种免疫血小板减少性紫癜(TAAT)在白人中，大约80%的NAITP
10、由抗HPA-1a抗体引起，15%的NAITP由抗HPA-5b抗体引起。在PTP的病因中，有90%与抗HPA-1a抗体有关。在日本人中，引起PTR最常见的血小板抗体为抗HPA-2b，引起NAITP最常见的血小板抗体为抗HPA-4b。国内，这方面研究资料较少。血小板抗体检测方法(1)n免疫斑点技术n非放射免疫沉淀法nELISA法(酶联免疫试验)n改良抗原俘获(ELISA)n免疫荧光试验血小板抗体检测方法(2)n流式细胞仪n血小板抗原单抗特异性固相化法(MAIPA)n固相血小板免疫血清学试验(SPISA)n简易致敏红细胞血小板血清学试验(SEPSA)nPCR基因定型(PCR分型不能取代血清学方法)血
11、小板免疫荧光实验流式细胞仪阴性结果5042A区B区细胞数36981672百分比73.345.2流式细胞仪阳性结果5086A区B区细胞数44584365百分比87.797.9特异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(1)特异性单克隆抗体免疫固定血小板抗原实验(2)简易致敏血小板血清学实验(SEPSA)各类血液病患者的血小板抗体检测结果病名例数表面(PAIgG)阳性数游离阳性数IgGIgMIgG+IgMIgGIgMIgG+IgMITP85674879(92.94)664777(90.59)SLE23141318(78.26)161320(86.9)白血病25110112(48.0)121114(56
12、.0)再障83115(62.5)5117(87.5)血小板减少症103146121(20.39)3010747(45.63)正常人50000000000应用SEPSA技术治疗难治型ITP交叉配合试验选择最不适合供体血小板偶联药物输注抗原抗体药物的复合物巨噬细胞吞噬“内切脾”作用使血小板抗体降低，减缓血小板的破坏，提高计数，达到治疗目的血小板SEPSA交叉试验与输注效果关系血小板回收率有效无效合计SEPSA交叉3782380未SEPSA交叉1757341791有效：血小板输注后24小时回收率20%无效：血小板输注后24小时回收率3.84 P2562561283232三例经快速交叉配型患者的血小板
13、输血效果血小板配型人数逐年上升年份1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003病人数322840373389366373350以上医院数73617171918血小板输注剂量n剂量需根据病人病情决定，主要考虑n血小板计数n其它因素n病人体型大小n脾肿大n发热n败血症n血小板抗体输注10单位血小板预计可升高血小板计数1.22.5万/L n建立HLA及血小板分型档案n抗体检测n交叉配合n同型(或配合型)单采血小板n无白细胞或无白细胞活性的PC特制血小板n移除大部分血浆的PC-儿童，ABO不相容n洗涤PC-有IgA抗体的患者n少(无)白细胞的PC-预防HLA同种免疫反应n照射P
14、C-有严重免疫损害或抑制的病人，预防GVHDn冰冻PC-有同种免疫病人的自身血小板输血(二甲基亚砜和液氮-120保存三年)血小板输注指征之一 血小板计数n不可能设定统一的标准，以下标准可供参考n5万/uL 出血很少发生，多数病人可以经受手术n15万/uL 少见自发性出血，当遭受外伤或需作手术时应输血小板以预防出血n1万/uL 常发生出血，是严重的威胁，须输注血小板n要记住，血小板计数结果，特别是计数低时，有时不准确血小板输注方法n针对性适应症，避免滥用nABO、HPA、HLA血型配合n单采血小板n了解患者输血史n有同种免疫，脾肿，发热，感染，DIC时其血小板输注量均需加大n170um过滤网n输注速率快，以达止血高峰n半存期3-4天，输注间隔期每1-2天输一次血小板输注无效的诊治对策A血小板输注无效发生在输后1小时(CCI7500)1.选择新鲜的ABO同型的血小板2.评估输后1小时的血小板增加率3.确定导致无效的因素(同种免疫、非同种免疫、医源性)B输注同型的血小板1小时后无效(CCI7500)检测血小板同种抗体C若存在血小板同种抗体 选择血小板血型配合型的血小板输注D若无同种抗体？自身抗体？IVIG 药物？是否可以停药，还其他类型药物 危重病人？?谢谢大家！
