1、 胸部影像学入门 因肺野与纵隔密度差异大，不可能在一帧图象上同时清晰显示这两部分的结构，因此胸部CT需两种不同的窗位 一为肺窗，窗位为-700-400HU，窗宽为10001500HU，适合于观察肺部 另一为纵隔窗，窗位是3060HU，窗宽是300500HU，适用于观察纵隔正常CT表现 胸部有很好的自然对比，X线检查是首选的方法 CT也是重要的检查方法，它密度分辨率高，对小病变的发现、显示病变的细节优于胸片 增强扫描有利于血管病变的诊断、肺栓塞、区别肺门增大的原因及纵隔病变与心脏大血管的关系 HRCT扫描对弥漫性肺间质病变及支气管扩张有突出效果 三维重建还可获得支气管内镜类似的效果 MRI对纵隔
2、肿瘤的定位、定性价值较大，根据流空效应有利于了解肿瘤与心脏大血管的关系 介入放射 支气管动脉栓塞和灌注术对控制肺部大出血、治疗肿瘤有重要作用 CT引导下穿剌活检术胸部 C T肺 窗主动脉窗层面右上叶支气管层面中间支气管层面中叶支气管层面下肺静脉层面纵 隔 分区 主动脉为界:主动脉弓上区和主动脉下区 心脏大血管前与胸骨之间为前纵隔 心脏大血管所在的部位为中纵隔 食道前缘以后为后纵隔纵隔淋巴结 前纵隔淋巴结 前胸壁淋巴结：沿内乳动脉分布 血管前淋巴结：两侧大血管前方 中纵隔淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结：位于气管与支气管外侧夹角处，其中奇静脉旁淋巴结尤为重要 支气管肺淋巴结，又称肺门淋巴结
3、 隆突下淋巴结 后纵隔淋巴结 沿食道、降主动脉分布 后肋间淋巴结正常纵隔CT图象 胸腔入口层面 相当于胸骨切迹水平，包括两肺尖及上纵隔，气管居中线，在胸椎前方，气管左后方为食管断面。气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，其外方是两侧头臂静脉，外后方为两侧锁骨下动脉。左锁骨下动脉前方可见椎动脉。右锁骨下动脉后方可见肋间最上静脉 胸骨柄层面 相当于主动脉弓水平。气管前方较粗的血管断面是无名动脉，气管左侧为左颈总动脉，其左后方为左锁骨下动脉。无名动脉与左颈总动脉的前外方分别是右侧和左侧头臂静脉。右头臂静脉呈圆形断面，左头臂静脉可在无名动脉的前方呈水平走向 主动脉弓层面 主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方
4、走行,气管右前方，主动脉的右侧为上腔静脉。气管左后方，主动脉弓右侧为食道 主动脉窗层面 升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉，上腔静脉后方有时可见自胸椎前弯向前方走行的奇静脉弓。气管左侧为主动脉窗内的脂肪组织，正常时可见数个淋巴管。胸椎左前方为降主动脉，其右侧为食道 气管分叉层面 在这一层面可见隆突与左右主支气管，肺动脉干位于左主支气管的左前方，两侧肺动脉呈人字形分叉。左肺动脉向左后方斜行，位于左主支气管的前外方。右侧肺动脉向右后方走行，介于升主动脉与右主支气管之间 左心房层面 胸椎左前方降主动脉，其前方偏右为左心房，左心房前方偏右为升主动脉根部，其右侧为右心房，左前方为右心室及流出道肺野
5、和肺门 肺野 肺血管走向，由粗渐细，断面呈圆形或椭圆形。由于仰卧位扫描肺血的坠积效应，两肺后下部血管纹理较粗，勿误为异常 正常肺门主要为支气管、肺动脉和肺静脉的轴位图象 肺叶肺段支气管与肺门血管，特别肺动脉的相对关系、伴行关系及管径大小较为恒定。肺动脉与伴行的支气管之管径相近 右肺门处之肺动脉分支从上而下先于支气管内侧，再于前方，再于外侧 左肺门之肺动脉，先内再后再外 两肺门处之肺静脉均为先外，再前，再内肺叶和肺段 叶间裂处正是相邻肺叶边缘部分，血管、支气管等结构不能显示，而表现为透明带。HRCT可清晰显示为线状影 根据叶间裂的走向进行肺叶定位 肺段之间无界限，只能根本肺段支气管及血管的走向定
6、位肺 小 叶 肺小叶在常规CT不能显示，HRCT可以显示。HRCT分辨率的限度为0.20.3mm，小叶中央支气管壁厚小于0.2mm，故在肺外围看不到小叶中心细支气气管，但伴行的肺动脉断面直径大于0.3mm，表现为位于小叶中心的逗点状或人字形阴影，并在距胸膜1cm以内看到。小叶间隔正常时，只能在肺的某此部位如近膈肌处、近前外侧胸壁处及肺尖处，看到不完整的小叶间隔。肺泡壁的厚度仅为0.020.03mm，HRCT不能看到，故小叶实质表现为无结构的低密度区侧 肺叶 肺叶支气管 肺段支气管 支气管肺段 右 上叶 上叶支气管 尖段支气管 BI 尖段 SI 后段支气管 BII 后段 SII 前段支气管 BI
7、II 前段 SIII 中叶 中叶支气管 外侧段支气管 BIV 外侧段 SIV 内侧段支气管 BV 内侧段 SV 下叶 下叶支气管 上段支气管 BVI 上段 SVI 内侧底段支气管BVII 内侧底段SVII 前底段支气管 BVIII 前底段 SVIII 外侧底段支气管 BIX 外侧底段 SIX 后底段支气管 BX 后底段 SX 侧 肺叶 肺叶支气管 肺段支气管 支气管肺段 左 上叶 上叶支气管上干 尖后段支气管 尖后段 BI+BII SI+SII 前段支气管 BIII 前段 SIII 上叶支气管下干 上舌段支气管 BIV 上舌段SIV 下舌段支气管 BV 下舌段SV 下叶 下叶支气管 上段支气管
8、 BVI 上段 SVI 内侧前底段支气管 内侧前底段 BVII+BVIII SVII+SVIII 外侧底段支气管 BIX 外侧底段 SIX 后底段支气管 BX 后底段 SX1-16：正常胸部断层，从胸锁关节至心底层面，间隔3-10mm，以肺窗显示；螺旋扫描；部分薄层高分辨率重建T：气管E：食管S1：上叶尖段图1-胸锁关节层面图2：主动脉弓层面ARCH:主动脉弓S2：上叶后段S1+2：左上叶尖后段Az：奇静脉弓B1：上叶尖段支气管S3：上叶前段图3-主肺动脉窗层面图4-奇静脉弓层面S6：下叶背段图5-近隆突层面B1+2：左上叶尖后段支气管B3：上叶前段支气管图6-隆突层面B2：上叶后段支气管C：
9、隆突RMB/LMB：右/左主支气管RULB：右上叶支气管图7-隆突下1cm层面Bi：中间支气管图8-隆突下1cm层面LUMB：左上叶支气管图9-隆突下2cm层面V3：上叶前段静脉的段间支图10-隆突下2cm层面S4：右中叶外段/左舌上段图11-隆突下3cm层面B4：右中叶外侧段/左舌上段 支气管图12-隆突下3cm层面B6：下叶背段支气管图13-隆突下3cm层面图14-近心底层面B5：右中叶内侧段/左舌下段 支气管BS：基底干支气管MLB：中叶支气管S5：右中叶内侧段/左舌下段图15-近心底层面B7+8：下叶前内段支气管图16-近心底层面B7：下叶内段支气管B8：下叶前段支气管B9：下叶外段支
10、气管B10：下叶后段支气管胸部病变的基本CT表现阻塞性肺不张 体积缩小，密度增高，边缘清楚，增强效应明显，周围有代偿性改变 右上叶不张 左上叶不张 右中叶不张 两下叶不张肺实变 因各种原因可形成肺不同范围的实变。常见支气管充气征。密度较低时呈毛玻璃改变肺气肿和肺过度充气 小叶中央型肺气肿 为小叶中央部分呼吸细支气管及其壁上肺泡扩张，其它上叶周边部肺泡无扩张。早期多见于肺上部 全小叶肺气肿 间隔旁型肺气肿 疤痕旁肺气肿肺气肿和肺过度充气 小叶中央型肺气肿 全小叶肺气肿 病变累及整个小叶，在两肺形成较大范围无壁低密度区，好发生在两中下肺，常合并肺大泡形成 间隔旁型肺气肿 疤痕旁肺气肿肺气肿和肺过度
11、充气 小叶中央型肺气肿 全小叶肺气肿 间隔旁型肺气肿 病变累及小叶边缘部分，多于胸膜下，沿胸膜、叶间裂、纵隔旁分布。表现为胸膜下小气泡，常并有胸膜下大泡形成 疤痕旁肺气肿肺气肿和肺过度充气 小叶中央型肺气肿 全小叶肺气肿 间隔旁型肺气肿 疤痕旁肺气肿 疤痕收缩常引起周围肺局限性气肿改变肺肿块CT在这方面的优势 能发现隐蔽部位的病变，如脊椎旁，膈后，心后等 更确切观察肿块内变化，如坏死，钙化，含有脂肪等 HRCT能显示瘤体内及边缘的细微变化及与周围肺组织的关系 增强扫描可观察肿块增强情况，以便于其鉴别诊断良性肿块的特点 多为圆形或椭圆形，边缘锐利，密度均匀 大多直径小于3cm 结核球可有钙化，错
12、构瘤钙化呈爆米花样，并有脂肪 周围有卫星灶，近胸膜处有胸膜粘连恶性肿块的特点：肿块有分叶 有放射状，短而细的毛刺 胸膜凹陷 近肺门侧肺纹理聚拢，紊乱 肿块边缘之支气管呈截断，变窄，管壁增厚 肿块内可见12mm的小泡征及支气管充气征，常见于腺癌 向周围浸润，可累及胸壁、肋骨、纵隔，并可发现肺门及纵隔淋巴管增大 可形成空洞，特点为厚壁、偏心、内缘不规则，有瘤结节空洞与空腔 能显示X线不能看到的空洞，观察时要注意到空洞和空腔的数目、部位、洞壁的厚度、洞壁的内缘和外缘的形态、洞内容和周围的情况肺间质病变 肺间质病可以发生于多种疾病如慢性间质性质、特发性间质纤维化、结节病、癌性淋巴管炎、结缔组织病（红斑
13、性狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎）、尘肺（矽肺、煤矽肺、石棉肺）、组织细胞病、淋巴管肌瘤病等 HRCT反映肺间质病变病理改变的征象 界面征：间质增厚，与周围肺组织对比的界面出现不同的表现，称为界面征。如为液体则边缘光滑；如为肿瘤或肉芽肿则可表现为结节状界面 小叶间隔及小叶中心结构增厚 胸膜下线：位于胸膜下1cm以内，呈25cm长纤细弧形线影。由增厚小叶间隔相连而成 长疤痕线：走行不定。可并有肺结构扭曲 HRCT反映肺间质病变病理改变的征象 蜂窝样改变：为610mm大小，壁厚约0.81mm多发性腔，多分布于胸膜下34cm范围内或近叶间胸膜处。病理上为折叠破坏的肺泡壁及气道壁，为纤维化后期改
14、变 结节影：间质结节位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下及叶间裂处；实质性结节位于小叶实质内，边缘较模糊。结节可以是肉芽组织、肿瘤、纤维组织或腺泡性炎症 肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张 磨玻璃样改变：代表活动性肺泡炎，肺泡腔内有少量渗液，肺泡壁肿胀，肺泡壁增厚。表现为片状略高密度影，其中仍可见肺纹理，如毛玻璃样胸膜病变 可显示胸膜病变掩蔽下肺的病变。根据密度可区分渗液为液性、实性或乳糜性。对胸膜病变显示也十分清晰，可发现胸膜增厚，钙化，肿块，并可发现病变有无累及胸壁谢谢！常见病影像学诊断支气管扩张病理 支气管壁破坏 支气管内压增加 周围组织牵拉（疤痕、肺不张等）X线表现 无异常发现 肺纹理改变
15、：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状 肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作 肺不张 支气管造影：柱状、囊状、或混合型 HRCT：支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状支气管扩张肺炎大叶性肺炎 lobar pneumonia病理上分为：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。影像学表现 充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明度下降 CT上表现为磨玻璃样改变 肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充气像（CT显示更清楚）消散期：不规则斑片状，吸收迟于临床小叶性肺炎（支气管肺炎）lobul
16、ar pneumonia病理：支气管肺炎大多由支气管炎及细支气管炎发展而来。包括小支气管炎病症，肺间质炎症，肺小叶渗出、实变的混合病变。细支气管有不同程度阻塞，可出现肺气肿和小叶性肺不张影像学表现：病变部位：两肺中下野的内中带 肺纹改变：增多、增粗、模糊 小叶性炎症：沿支气管分布。呈斑片状模糊致密影，有融合倾向。可伴有局限性肺气肿 CT表现：两中下肺支气管血管束增粗，有大小不同结节和片状阴影，12cm大小，边缘模糊。病变之间除正常含气肺组织外，还有12cm类圆型透亮阴影，代表小叶性过度充气间质性肺炎 interstitial pneumonia病理：炎症主要累及小支气管壁及肺间质，可引起小支气
17、管部分或完全性阻塞，并沿淋巴管扩展引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺泡内炎症较轻影像学表现：病变分布：以两肺中下野、肺门区为著 肺间质炎症：肺纹理增多、模糊，可交织成网状，并伴有小点状阴影。肺门密度增高，轮廓模糊，结构不清（肺门周围间质性炎症）。泛支气管炎多表现为弥漫性肺气肿 CT表现：两侧支气管血管束增粗，伴有毛玻璃样阴影，代表支气管周围间质炎症并伴有肺泡内炎性浸润。小叶性实变表现为小斑片状阴影。肺门及纵隔淋巴结可增大肺脓肿 lung abscess 急性化脓性肺炎期：大片炎性浸润 脓肿形成期：出现含液平空洞 慢性肺脓肿：周围炎症吸收，代之以纤维组织增生，表现为紊乱的条索影及斑片阴影 血源性肺脓肿：
18、两肺胸膜下多发性类圆性阴影，中间有小空洞形成，可有液平，常累及胸膜肺结核病理：结核性肺泡炎 增殖性病变，结核性肉芽肿 进展：酪性坏死、液化、支气管和血行播散 愈合：吸收、纤维化、空洞净化分类及影像学表现:原发型肺结核(型)血行播散型肺结核(型)继发性肺结核(型)结核性胸膜炎(型)其他肺外结核(型)原发型肺结核 原发综合征 原发灶：近胸膜处渗出性病灶，病变可大可小。CT表现为小叶或小叶融合性病灶 结核性淋巴管炎：条索状，可被周围病灶掩盖 结核性淋巴结炎：肺门及纵隔淋巴结增大，CT显示更为清楚。压迫支气管可引起肺不张 胸内淋巴结结核原发型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 肿块型 炎症型：伴有淋巴
19、结周围炎血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核 大量结核菌一次或短期多次进入血液播散至肺部。表现为两肺均匀分布粟粒大小的结节，密度相同，肺纹理不能显示。透视常难以分辨。CT能较早发现病变。表现为两肺广泛分布12mm小点状结节，密度均匀，分布均匀，与支气管走向无关 亚急性或慢性血行播散型肺结核 血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或渗出继发型肺结核 好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背段。多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现继发型肺结核 好发部位 多型性
20、改变：不同病理时相的病灶重叠在一起 干酪型肺炎 结核球 晚期表现继发型肺结核 好发部位 多型性改变 干酪型肺炎:可占据肺段或肺叶，其中有虫蚀样空洞。支气管播散引起小叶性干酪性肺炎 结核球 晚期表现继发型肺结核 好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球：直径大多为23cm。圆形或椭圆形，境界清楚，密度均匀，也可见小空洞及钙化（层状、环状或斑点状）。周围常有纤维增殖性病灶，称卫星灶 晚期表现继发型肺结核 好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现 纤维厚壁空洞，广泛纤维化及支气管播散灶共同存在。并有代偿性肺过度充气、支气管扩张及肺源性心脏病结核性胸膜炎肺 肿 瘤 肺肿瘤分为原发性和转移性两
21、种。原发性肿瘤又分为良性和恶性。肺部恶性肿瘤居多。其中98%为原发性支气管肺癌 肺癌分为小细胞及非小细胞肺癌。非小细胞肺癌又分为鳞状细胞癌、腺癌、复合癌和大细胞未分化癌。细支气管肺泡癌属于腺癌。复合癌最常见的为腺鳞癌。肺 肿 瘤 根据肺癌发生的部位又分为 中央型：发生于肺段支气管以上支气管的肺癌 外围型：发生于肺段支气管以下 细支气管肺泡癌：发生于细支气管或肺泡上皮肺 肿 瘤根据生长方式 中央型：管内型 管壁型 管外型 外围型 肿块型 炎症型 弥漫型肺 肿 瘤肺肿瘤影像学表现中央型肺癌 肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变 转移 CT表现中央型肺癌 肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞
22、所致改变 转移 CT表现 中央型肺癌 肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变：阻塞性肺过度充气 阻塞性肺炎：不易吸收，同一部位反复发作 阻塞性肺不张：肺不张合并肿块，肺不张合并转移是其特点 转移 CT表现中央型肺癌 肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变 转移：纵隔直接累及和淋巴结转移 胸膜转移 肺转移 胸壁转移 远处转移 CT表现中央型肺癌 肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变 转移 CT表现 支气管壁增厚，不规则 支气管腔狭窄、中断，仿真支气管镜显示清楚 肺门部肿块，不规则，分叶状 阻塞性肺气肿，阻塞性肺不张，阻塞性肺炎 侵犯纵隔，淋巴结增大(直径15mm，肺门部10m
23、m)外围型肺癌 早期表现为轮廓模糊的结节状病灶 空泡征:为残留肺泡或粘液 分叶征象:生长不均衡，周围血管和支气管的限制 毛剌征象:肿瘤沿血管及间质浸润有关 胸膜凹陷征:肿瘤的成纤维反应 空洞形成:偏心性，内壁不规则或呈结 节状CT表现 对肿瘤边缘、形态、瘤周表现、内部结构及密度变化显示更为清澈。对小肿瘤可显示空泡征及含气支气管征、分叶、毛剌和胸膜凹陷。增强扫描时CT值增加可大于20HU。外围型肺癌细支气管肺泡癌 孤立肿块：其中可见小泡征、含气支气管征 肺炎型：如炎性浸润 弥漫型：两肺弥漫性，大小不等结节、斑片影。融合成大片癌性实变CT表现 对小泡征、含气支气管征、毛剌及胸膜凹陷征等显示更为清楚
24、。因含有较多粘液，癌性浸润及实变常密度较低，其中可见血管影，有一定特征性转移性肺癌 血行转移 多发，大小不等。可为粟粒状。可有钙化或骨化，空洞形成 淋巴管道转移 可有肺门及纵隔淋巴结增大，从肺门向外放射状分布呈条索状，其中有串珠状小点状影，肺纹呈网状。可与血行转移并存。CT表现为淋巴结增大，支气管血管束增粗，沿支气管血管束、小叶间隔有多数小结节影。有一定特殊性纵隔原发性肿瘤纵隔原发性肿瘤 前纵隔常见肿瘤 胸内甲状腺肿：气管旁，密度高，可有钙化 胸腺瘤：大血管根部。恶性表现为包膜不完整，累及周围组织，胸膜和肺，淋巴结增大 畸胎瘤：其中有钙化，脂肪 中纵隔常见肿瘤 后纵隔常见肿瘤纵隔原发性肿瘤 前纵隔常见肿瘤：中纵隔常见肿瘤：恶性淋巴瘤：常累及多组淋巴结，并可融合成块 支气管囊肿：境界清楚，水密度 后纵隔常见肿瘤纵隔原发性肿瘤纵隔原发性肿瘤 前纵隔常见肿瘤：中纵隔常见肿瘤：后纵隔常见肿瘤 神经源性肿瘤：与脊柱，肋骨关系密切
