1、 【概 述】定义历史文献简介范围一定义一定义o定义n凡是因为人体阴阳平衡失调，造成血液不循经脉运行，上溢于口、鼻、眼、耳诸窍，下泻于前后二阴或渗出肌肤之外的病证，统称为血证。或云，非生理性的出血性疾患，称为血证。o病名解释n“血证”这一病名最早出自医学正传血证。n血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见于其他病证的过程中。n血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻彻、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。二历代文献简介二历代文献简介o内经即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，
2、并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。o金匾要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治最早记载了泻心汤、枯叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。o诸病源候论血病诸侯将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。o备急千金要方收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。o血证论是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。三范三范 围围o 血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的病症，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻觑、齿出、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。
3、o 西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。【病因病机【病因病机】关于血的生理血由水谷精气所化生。n灵枢决气：“中焦受气取取汁，变化而赤，是谓血。”血液化生于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府。1感受外邪感受外邪（外邪侵袭、损伤脉络）损伤上部脉络衄血、咳血、吐血 热邪侵袭 损伤下部脉络尿血、便血（风、热、（风、热、燥、湿热）燥、湿热）2情志过极情志过极（肝郁化火，血逆于外）肝火上逆犯肺衄血、咳血忧思恼怒过度肝气郁结化火 肝火横逆犯胃吐血3饮食不当饮食不当（饮
4、食不节，损伤脾胃）酒 辛辣厚味 药物 损伤脾胃 滋生湿热 脾胃虚衰 热伤脉络 血失统摄 吐血、便血 衄血、吐血、便血嗜食嗜食误食误食4劳倦过度劳倦过度（劳倦过度，脏腑内伤）劳倦过度 神劳伤心 体劳伤脾 房劳伤肾 心、脾、肾气阴损伤 损伤于气,气虚不摄 损伤于阴,阴虚火旺 血液外溢 迫血妄行 衄血、吐血 衄血、尿血、紫斑 便血、紫斑5病后诱发病后诱发（病后体虚，血不循道）久病或热病 阴虚火旺，迫血妄行而致出血阴津伤耗久病或热病 气虚不摄，血溢脉外而致出血正气亏损久病人络 血行不畅，血不循经而致出血血脉瘀阻病因病机归纳 外感热邪，湿热，气郁（实火）火热熏灼，迫血妄行各种 阴虚火旺（虚火）病因 气虚
5、 气虚不摄，血溢脉外 气损及阳病因病机归纳（续）火热亢盛，迫血妄行 （实证）失血过多 阴亏气耗 离经之血 气虚、阴虚 瘀血阴虚火旺 损阴伤阳 （虚证）郁久生热气虚不摄 【诊断】o鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。o齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。o咳血：经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，血色鲜红，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血；有相关病史。理化形态学检查可助诊断。o吐血：血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹食物残渣，血多紫红、紫暗色，或呈鲜红，大便色黑或暗红；有胃、肝病史，胃镜及其他检查可帮助诊断。o便血：便前或便后出血，色鲜红或暗红，或呈油黑
6、色；有胃、肝病史，大便潜血检查可确诊。o尿血：小便中混有血液、血块，部分肉眼无法乍出，尿道不痛；尿检可诊断。o紫斑：四肢或躯干出现瘀点或瘀斑，常反复发作；相关血液检查可帮助诊断。【鉴别诊断】o 鼻衄：与外伤鼻衄、经行衄血鉴别。o 齿衄：与舌衄相鉴别。o 咳血：与吐血、肺痈、口腔出血鉴别。o 吐血：与咳血相鉴别；排除鼻腔、口腔及咽喉出血。o 便血：与痔疮及痢疾鉴别。o 尿血：与血淋、石淋鉴别。o 紫斑：与出疹、温病发斑、丹毒鉴别。血证主要类证的鉴别血证主要类证的鉴别o热盛迫血证:多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等
7、症。o阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，倾红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。o气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。【辨证论治】辨证要点治疗原则分证论治辨证要点 之 辨病证o 血证具有明确而突出的临床表现出血，一般不容易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。n 血液口中而出：吐血、咳血。n 小便出血：尿血、血淋。n 大便下血：便血、痔疮、痢疾。辨证要点 之 辨病位o
8、同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。o 鼻衄：病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；o 吐血：病在胃及病在肝之。o 齿衄：病在胃及病在肾之分。o 尿血：病在膀胱、肾或脾的不同。辨证要点 之 辨虚实o 血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。o 但火热之中，有实火及虚火的区别。o 临床上以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚征候为多见，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。治疗原则治疗原则o 血证的治疗原则，可归纳为n 治火：实火当清热泻火；虚火当滋阴降火。n 治气：实证应清气降气；虚证应补气益气。n 治血：宜用凉血止血、收敛止血、活血止血之品。n 止血、消瘀、宁血、补血应贯穿
9、血证治疗全过程。n 出血之证，慎用行气、破气、辛燥大热及动血药物。（一）（一）鼻衄鼻衄o 1热邪犯肺-清泻肺热，凉血止血 桑菊饮加减o 2胃热炽盛-清胃泻火，凉血止血 玉女煎加减o 3肝火上炎-清肝泻火，凉血止血 龙胆泻肝汤加减o 4气血亏虚-补气摄血 归脾汤加减（二）（二）齿衄齿衄o1胃火炽盛 -清胃泻火，凉血止血 加味清胃散合泻心汤加减 o2阴虚火旺 -滋阴降火，凉血止血 六味地黄丸合茜根散加减（三）咳血（三）咳血o1燥热伤肺 -清热润肺，宁络止血 桑杏汤加减o2肝火犯肺 -清肝泻火，凉血止血 泻白散合黛蛤散加减o3阴虚肺热 -滋阴润肺，宁络止血 百合固金汤加减（四）（四）吐血吐血o1胃热
10、壅盛 -清胃泻火，化瘀止血 泻心汤合十灰散加减o2肝火犯胃 -泻肝清胃，凉血止血 龙胆泻肝汤加减o3气虚血溢 -健脾益气摄血 归脾汤加减（五）便血（五）便血o1肠道湿热 -清化湿热，凉血止血 地榆散合槐角丸加减o2气虚不摄 -益气摄血 归脾汤加减o3脾胃虚寒 -健脾温中，养血止血 黄土汤加减（六）尿（六）尿 血血o1下焦热盛 -清热利湿，凉血止血 小蓟饮子加减o2肾虚火旺 -滋阴降火，凉血止血 知柏地黄丸加减o3脾不统血 -补中健脾，益气摄血 归脾汤加减o4肾气不固 -补益肾气，固摄止血 无比山药丸（七）紫斑（七）紫斑o 1血热妄行 -清热解毒，凉血止血 十灰散加减o 2阴虚火旺 -滋阴降火，
11、宁血止血 茜根散加减o 3气不摄血 -补气摄血 归脾汤加减【转归预后】o 血证的预后，主要与下述三个因素有关。o 一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。o 二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。o 三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。【预防与调摄】o 原则：饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。o 对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。o 注意休息，重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉花或细数等，应及时
12、救治，以防产生厥脱之证。o 宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品，戒除烟酒。o 吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。o 应积极治疗引起血证的原发疾病。【结语】o 血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。o 常见血证有便血、吐血、紫斑、咳血、尿血等七种。o 外感内伤的多种病因均会导致血证。o 血证的基本病机可归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。o 在火热之中有实火、虚火之分。o 在气虚之中有气虚和气损及阳之别。o 治疗血证，应掌握治火、治气、治血三个基本原则。o 实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；o 各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。o 严密观察病情，做好调护，对血证的治疗有重要意义。
