1、1无创机械通气病例分析无创通气辅助机械通气依赖患者撤机无创通气辅助机械通气依赖患者撤机首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所曹 志 新曹 志 新病例一般情况n女性，女性，91岁，体重岁，体重40kgn既往：高血压、冠心病、房颤既往：高血压、冠心病、房颤n因因“呼吸机依赖呼吸机依赖”转入我院转入我院p气管切开，有创通气气管切开，有创通气5个月个月n上机原因上机原因p5月前因心脏骤停、心肺复苏行有创机械通气月前因心脏骤停、心肺复苏行有创机械通气p心脏骤停原因未明，但心脏骤停原因未明，但5个月来未再发生类似事件个月来未再发生类似事件p复苏后神志清
2、楚、循环稳定、自主呼吸恢复复苏后神志清楚、循环稳定、自主呼吸恢复病例前期上机情况n经气管切开行有创通气，呼吸状况相对平稳经气管切开行有创通气，呼吸状况相对平稳pSIMV+PSV：fIMV 12-15次次/分，分，Vt350ml，PS14cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO230%pHR90次次/分，分，RR13次次/分，分，BP140/70mmHg，T正常，血气在正常范围正常，血气在正常范围n5个月来多次尝试撤机均失败个月来多次尝试撤机均失败p自主呼吸实验（自主呼吸实验（SBT）：脱机约）：脱机约60分钟，分钟，HR增至增至120次次/分，分，SpO2降至降至80%p逐步降低逐步降低fIM
3、V至至7-8次次/分，患者呼吸频率、心率明显增快分，患者呼吸频率、心率明显增快机械通气的三个阶段n1阶段：纠因治疗阶段：纠因治疗p重点治疗导致上机的原发病，去除影响呼吸功能的因素重点治疗导致上机的原发病，去除影响呼吸功能的因素p恢复患者自主呼吸能力与呼吸负荷间的平衡恢复患者自主呼吸能力与呼吸负荷间的平衡n2阶段：自主呼吸功能测试阶段：自主呼吸功能测试p测试自主呼吸能力是否足以克服呼吸负荷测试自主呼吸能力是否足以克服呼吸负荷p对患者无治疗效应，自主呼吸实验失败可能加重病情对患者无治疗效应，自主呼吸实验失败可能加重病情n3阶段：脱离呼吸机和有创人工气道阶段：脱离呼吸机和有创人工气道撤机阶段撤机阶段
4、=2阶段阶段+3阶段阶段123插管上机插管上机拔管撤机拔管撤机本病例的撤机总体思路n重新评估并处理影响呼吸的主要因素（重新评估并处理影响呼吸的主要因素（1阶段）阶段）n测试呼吸功能（测试呼吸功能（2阶段）阶段）p有针对性的有针对性的SBT，在保证安全的前提下发现问题，在保证安全的前提下发现问题n选择合适的撤机技术（选择合适的撤机技术（3阶段）阶段）影响呼吸的主要因素n肺气肿及陈旧肺部病灶肺气肿及陈旧肺部病灶p膈肌低平，吸气功耗膈肌低平，吸气功耗p不可逆改变不可逆改变n心功能不全心功能不全p上机时无症状，左室上机时无症状，左室EF正常正常p改善心功能药物，控制液体平衡改善心功能药物，控制液体平衡
5、n自主呼吸下的心肺交互作用？自主呼吸下的心肺交互作用？pSBT时时HR伴血氧伴血氧测试呼吸功能（1）nSBT+床旁心脏超声：床旁心脏超声：测试自主呼吸时的心肺交互作用测试自主呼吸时的心肺交互作用时间时间HR下腔静脉下腔静脉内径内径下腔静脉下腔静脉流速流速三尖瓣口三尖瓣口流速流速二尖瓣口二尖瓣口流速流速右室面积右室面积变化率变化率左室射血左室射血分数分数SBT前前10119.327.864/89111/13953.46915分钟分钟11021.331.779/89122/15249.57430分钟分钟13922.127.8105/125136/15848.776上机后上机后1小时小时9019.7
6、28.660/73116/12946.071n自主呼吸导致心肺交互作用恶化自主呼吸导致心肺交互作用恶化p增加回心血量增加回心血量p左室后负荷增加左室后负荷增加p可能导致左心功能衰竭可能导致左心功能衰竭p正压通气可有效避免此种情况正压通气可有效避免此种情况影响患者撤机的关键因素心脏功能心脏功能呼吸功能呼吸功能保持心肺交互作用处于保持心肺交互作用处于平衡状态是关键平衡状态是关键呼吸功能测试（2）n不同不同PS水平下的水平下的SBT：寻找维持呼吸稳态的最低支持强度寻找维持呼吸稳态的最低支持强度p“标准标准”SBT失败失败 难以耐受完全撤机难以耐受完全撤机p“以序贯通气为目的以序贯通气为目的”SBT成
7、功成功 PS15cmH2O进入进入 有创有创-无创通气无创通气“衔接处衔接处”失失 败败临临 界界成成 功功0cmH2O12cmH2O15cmH2O20cmH2O本病例的撤机策略：分解撤机步骤n撤离机械通气包括撤离机械通气包括“撤机撤机”和和“拔管拔管”两步两步n对困难撤机患者，将撤机过程进一步分解，对困难撤机患者，将撤机过程进一步分解，逐步完成逐步完成p更能保证患者安全更能保证患者安全p可能提高撤机成功率可能提高撤机成功率本病例的撤机技术：无创通气无创通气+迷你气管切开迷你气管切开n呼吸通路与痰液引流通路分置呼吸通路与痰液引流通路分置p撤机、拔管分离，互不干扰撤机、拔管分离，互不干扰n撤机：
8、有创撤机：有创无创序贯机械通气无创序贯机械通气p在维持心肺交互作用稳态下，酌情撤机在维持心肺交互作用稳态下，酌情撤机n拔管：普通气切拔管：普通气切迷你气切迷你气切p待气道廓清能力恢复，酌情拔管待气道廓清能力恢复，酌情拔管n获得效益获得效益p可恢复说话、进食功能可恢复说话、进食功能p利于认知能力提高利于认知能力提高p利于活动能力恢复利于活动能力恢复p脱离脱离ICU环境，利于控制花费环境，利于控制花费需解决的关键技术问题：无创通气时的漏气n漏气原因漏气原因p面罩难以有效塑形面罩难以有效塑形p气管切开处少量漏气气管切开处少量漏气n选择漏气补偿较好的呼吸机选择漏气补偿较好的呼吸机p漏气漏气50-70L/min时维持时维持 人机同步人机同步结果n无创通气下（无创通气下（IPAP16cmH2O）患者维持稳定）患者维持稳定n每天可间断脱离无创通气每天可间断脱离无创通气1-2小时小时n可自主进食水、说话可自主进食水、说话n偶经气管切开管吸痰偶经气管切开管吸痰患者、家属、医务人员均认为可以接受此种状态，患者、家属、医务人员均认为可以接受此种状态，未进一步积极拔管、撤机未进一步积极拔管、撤机
