1、护理基本技术护理基本技术护理基本技术第十六章第十六章 病案管理与护理文件的书写病案管理与护理文件的书写雅安职业技术学院护理系Tel：0835-2361675护理基本技术护理基本技术护理基本技术医医 嘱嘱长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱医嘱单医嘱单一、医嘱的内容一、医嘱的内容日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名。和医生、护士的签名。护理基本技术护理基本技术护理基本技术长期医嘱 长期执行医嘱长期执行医嘱 长期备用医嘱（长期备用医嘱（prnprn）
2、医嘱的种类医嘱的种类有效时间超过有效时间超过24h24h以上，必须注明停以上，必须注明停止后方才失效。止后方才失效。如：内科护理常规如：内科护理常规 流质饮食流质饮食 安茶碱安茶碱 0.1 0.1 popo t.i.dt.i.d 5%GS 250 5%GS 250 先锋先锋 3g 3g病情需要时才执行，病情需要时才执行，每次执行后需记录每次执行后需记录(临临时医嘱单时医嘱单)，停止后方，停止后方失效。有效时间在失效。有效时间在24h24h以上，两次执行以上，两次执行间有时间限制。间有时间限制。哌替啶哌替啶50mg 50mg imim q6h q6h prnprn护理基本技术护理基本技术长期医嘱
3、单长期医嘱单护理基本技术护理基本技术护理基本技术立即执行医嘱（立即执行医嘱（stst）临时备用医嘱（临时备用医嘱（sossos）时间内执行的医嘱时间内执行的医嘱 需在一定时间需在一定时间内执行，每次内执行，每次按规定的间隔按规定的间隔时间处理。时间处理。如如:奎尼丁奎尼丁 0.2g po q8h3哌替啶哌替啶 50mg im st 腹部腹部B超超 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pm在在12h内有效的内有效的备用医嘱，病备用医嘱，病情需要时执行，情需要时执行，只执行一次。只执行一次。过时未执行即过时未执行即失效失效(未用未用)则在则在该医嘱上用红该医嘱上用红笔写笔写“未用未用”。如：哌替啶如：哌
4、替啶 50mg im sos护理基本技术护理基本技术临时医嘱单临时医嘱单护理基本技术护理基本技术护理基本技术 先执行，后转抄或转录先执行，后转抄或转录 先急后缓先急后缓 (评价）评价）先先临时后长期临时后长期 医嘱执行者和转抄者应医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间即签全名及时间医嘱的处理原则医嘱的处理原则护理基本技术护理基本技术护理基本技术 转抄或转录医嘱转抄或转录医嘱 输液治疗单输液治疗单服药治疗单服药治疗单其它护理执行单其它护理执行单医嘱的处理方法医嘱的处理方法 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间签名、时间（长期医嘱单）（长期医嘱
5、单）；执行者在相应的执行单；执行者在相应的执行单上签全名与时间。上签全名与时间。临时医嘱临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者需不需转抄，应直接执行，执行者需即签全名和时间即签全名和时间（临时医嘱单）。（临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时以及一定时间内临时医嘱医嘱（*q2h3)，需转抄到相应的临时执行单上。，需转抄到相应的临时执行单上。护理基本技术护理基本技术护理基本技术 医嘱中调整项目较多或医嘱多达医嘱中调整项目较多或医嘱多达3 3页页 手术后、分娩后、转科后手术后、分娩后、转科后直接在长期医嘱前写直接在长期医嘱前写“DC”DC”，签上时间
6、与全名（医生），签上时间与全名（医生）注销所停医嘱的执行单，签全名与时间注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单医嘱单和执行单)重整医嘱：重整医嘱：停止医嘱：停止医嘱：医嘱的处理方法医嘱的处理方法护理基本技术护理基本技术护理基本技术重整医嘱（重整医嘱（1 1）在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱重整医嘱”再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。的医嘱单上。重整医嘱重整医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 医嘱的处理方法医嘱的处理方法护理基本技术护理基本技术护理基本技术在
7、术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线，在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上在下面用红笔写上“手术后医嘱手术后医嘱”等，并注销原医等，并注销原医 嘱的一切治疗。嘱的一切治疗。在其下继续书写新医嘱。在其下继续书写新医嘱。术后医嘱术后医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 重整医嘱（重整医嘱（2 2）医嘱的处理方法医嘱的处理方法护理基本技术护理基本技术护理基本技术注注 意意 事事 项项医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行；查询清楚后再执行；在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程在一般情况下，不执行口头医嘱；在
8、抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。确认无误后再执行，并及时补写医嘱。凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上写明。上写明。医嘱应每日查对，查对后签日期、医嘱应每日查对，查对后签日期、时间和全名。时间和全名。医嘱单不得涂改、贴盖！医嘱单不得涂改、贴盖！护理基本技术护理基本技术护理基本技术 护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单 护理记录单（一般病人）护理记录单（一般病人）危重护理记录单（重、危病人）危重护理记录单（重、危病人）病情记
9、录病情记录护理记录单护理记录单 病情记录病情记录危重护理记录单危重护理记录单生命体征生命体征/出入量出入量护理基本技术护理基本技术护理基本技术一、内容一、内容主要包括生命体征、意识、瞳孔等，采取的治疗，病人的反应、主要包括生命体征、意识、瞳孔等，采取的治疗，病人的反应、效果等。效果等。二、记录方法和要求二、记录方法和要求眉栏用蓝黑笔填写，记录要及时准确。眉栏用蓝黑笔填写，记录要及时准确。病情及处理栏记录病人的病情变化、治疗护理措施、效果等。病情及处理栏记录病人的病情变化、治疗护理措施、效果等。出入量作出入量作1212小时小结或小时小结或2424小时总结小时总结病人出院或死亡，护理记录单归入档案
10、保存。病人出院或死亡，护理记录单归入档案保存。护理记录单护理记录单护理基本技术护理基本技术特别护理记录单特别护理记录单护理基本技术护理基本技术护理基本技术记录中的几个记录中的几个“不宜不宜”不宜用主观判断语言不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 不宜用不规范医学术语不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等护理基本技术护理基本
11、技术护理基本技术病室护理交班报告病室护理交班报告1.1.交班内容交班内容（1 1）出院、转出、死亡、入院、转入、手术）出院、转出、死亡、入院、转入、手术分娩等病人床号、姓名、诊断及时间。分娩等病人床号、姓名、诊断及时间。（2 2）病危、病重病人的人数，床号及姓名。）病危、病重病人的人数，床号及姓名。（3 3）特殊情况）特殊情况护理基本技术护理基本技术护理基本技术 根据下列顺序再按床号顺序书写根据下列顺序再按床号顺序书写（1）离开病室的病人离开病室的病人 （出院、转出、死亡）（出院、转出、死亡）（2）进入病室的病人进入病室的病人 （新入院、转入）（新入院、转入）（3）重点护理的病人重点护理的病人
12、 (手术、分娩、危重、有异常情况手术、分娩、危重、有异常情况)2.2.书写顺序书写顺序病室护理交班报告病室护理交班报告护理基本技术护理基本技术护理基本技术（1 1）填写时间在各班下班之前完成。）填写时间在各班下班之前完成。（2 2）书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。）书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。（3 3）字迹清楚、不随意徐改，日间用蓝钢笔书写，夜）字迹清楚、不随意徐改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。间用红钢笔书写。（4 4）“特殊交班特殊交班”要求简洁。要求简洁。（6 6）书写病人动态是白班、晚班、夜班之间空一行。）书写病人动态是白班、晚班、夜班之间空一行。3 3书写要求书写要求护理基本技术护理基本技术护理基本技术护护 理理 病病 历历 入院护理评估表入院护理评估表 住院病人评估表住院病人评估表 护理诊断项目表护理诊断项目表 护理计划单护理计划单 护理措施记录单护理措施记录单 入院护理评估表入院护理评估表 住院病人评估表住院病人评估表 护理诊断项目表护理诊断项目表 护理计划单护理计划单 护理措施记录单护理措施记录单护理基本技术护理基本技术护理基本技术
