1、慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗 天津医科大学总医院天津医科大学总医院张文娟张文娟天津医科大学总医院2概述概述q 心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了一心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了一倍，根据倍，根据1995年年WHO的报告，全世界有心力衰竭患者约的报告，全世界有心力衰竭患者约2500万，每年新诊断的患者约万，每年新诊断的患者约200万以上万以上q 我国心力衰竭现患率为我国心力衰竭现患率为0.9%（35-74岁），岁），约约400万患者万患者 q 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF）的）的5年病死率年病死率50%左右，与恶性肿左右，与恶性肿瘤相近。
2、除了泵衰竭引起死亡外，瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的患者的心性猝死心性猝死率是正常人的率是正常人的6-9倍倍天津医科大学总医院3概述概述q 定义：定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征征q 病因和诱因，进行性疾病病因和诱因，进行性疾病q 发生发展的基本机制发生发展的基本机制心肌重塑心肌重塑 神经内分泌细胞因子系统的激活与神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑心肌重塑之间形成恶之间形成恶性循环性循环 q 治疗心力衰竭的关键：治疗心力衰竭的关键：阻断神经内分泌细
3、胞因子阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环系统的激活从而阻断恶性循环天津医科大学总医院4心室重塑心室重塑(心肌重塑心肌重塑)q是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。构、功能和表型的变化。心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化量和组成的变化u心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横横径增加径增加球状球状)天津医科大学总医院5心力衰竭心力衰竭心脏病最后的大战场心脏病最后的大战场心
4、力衰竭正在成为心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的世纪最重要的 心血管病症心血管病症 E Braunwald ACC 2003天津医科大学总医院6心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断q病史病史q临床表现：淤血和心排量降低临床表现：淤血和心排量降低q实验室检查实验室检查心电图心电图胸片胸片UCGBNP和和NT-proBNP天津医科大学总医院7This swelling is characterized by a gradual filling out after the area is depressed with a finger天津医科大学总医院8Chest X-ray天津医科大学总医院9药物治疗药
5、物治疗天津医科大学总医院11 对心衰发生发展机制的认识对心衰发生发展机制的认识 心衰治疗概念的根本性转变心衰治疗概念的根本性转变天津医科大学总医院12心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变q90年代年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构之阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构之间的恶性循环间的恶性循环治疗的关键治疗的关键q心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质复性策略、目
6、的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质 天津医科大学总医院13 神经内分泌抑制神经内分泌抑制-心力衰竭生物学治疗的心力衰竭生物学治疗的 新纪元新纪元天津医科大学总医院14利尿剂利尿剂天津医科大学总医院16皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收的重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换的交换髓襻髓襻集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用天津医科大学总医院17利尿剂利尿剂q利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性利尿剂均能
7、增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异各异噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率肌酐清除率30mlmin)时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物首选药物除肾功能严重受损除肾功能严重受损(肌酐清除率肌酐清除率5mlmin)者外，襻利者外，襻利尿剂一般均能保持其利尿效果尿剂一般均能保持其利尿效果天津医科大学总医院18利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中的地位在心力衰竭治疗中的地位q 恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关键：键：1.惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物惟一能够最充分控
8、制心力衰竭液体潴留的药物2.更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退肿在数小时或数天内消退3.合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一成功的关键因素之一天津医科大学总医院19心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点1.所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心心功能功能I级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂2.不能将利尿剂作为单一治疗。一般应
9、与不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑抑制剂和制剂和-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用天津医科大学总医院20心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点3.氢氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米4.通常从小剂量开始通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大已达最大效应，呋噻米剂量不受限制效应，呋噻
10、米剂量不受限制天津医科大学总医院21心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点5.一旦病情控制一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）重稳定），即可以最小有效量长期维持即可以最小有效量长期维持，一般，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量体潴留情况随时调整剂量6.每日体重的变化每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标调整利尿剂剂量的指标天津医科大学总医院22心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点7.正确识别低血压和氮质血症
11、的原因正确识别低血压和氮质血症的原因q已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量q有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺的药物如多巴胺或多巴酚丁胺天津医科大学总医院23心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点8.利尿剂抵抗时的处理方法：利尿剂抵抗时的处理方法：q静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续
12、静滴(100-500mg/d)q2种或种或2种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用q应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-1)天津医科大学总医院24利尿剂的副作用利尿剂的副作用q电介质丢失电介质丢失q利尿剂可刺激神经体液因素（利尿剂可刺激神经体液因素（RASRAS、交感神经）、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化活性，有可能促使心衰恶化q低血压低血压 q发生或加重氮质血症发生或加重氮质血症q可使心钠素水平降低，致外周血管收缩可使心钠素水平降低，致外周血管收缩-受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应
13、用天津医科大学总医院26受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功心功能能、级患者，病情稳定者，均必须应用级患者，病情稳定者，均必须应用受受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受q注意：注意：A.应告知患者：应告知患者：(1)症状改善常在治疗症状改善常在治疗23个月才出个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药一般不妨碍长期用药 天津医科大学总医院27受
14、体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点B.受体阻滞剂不能应用于受体阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心力衰竭患急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者C.NYHA心功能心功能级心力衰竭患者，需待级心力衰竭患者，需待病情稳定病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后后,在严密监护下由专科医师指导应用在严密监护下由专科医师指导应用D.应在应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、受体阻滞剂、地高辛亦可应用地高辛亦可应用天津医科大学总医院28受体阻滞剂在心力衰竭的应
15、用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点2.受体阻滞剂的受体阻滞剂的禁忌证禁忌证 A.支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 B.心动过缓心动过缓(心率心率60次次min)C.度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器除非已安装起搏器)D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 E.急性肺水肿急性肺水肿天津医科大学总医院29受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点3.受体阻滞剂的受体阻滞剂的起始和维持治疗起始和维持治疗 A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持
16、在最合适剂量剂已维持在最合适剂量 B.-受体阻滞剂必须从极小剂量开始受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛、卡维地洛3.125 mg，2次次/d)。每。每2-4周周剂量加倍剂量加倍 C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量(美托洛尔美托洛尔200mg/d、比索洛尔、比索洛尔10 mg/d、卡维地洛、卡维地洛2550 mg，2次次/d),不按照患者的治疗反应来确定剂量不按照患者的治疗反应来确定剂量天津医科大学总医院30受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点4.4.受体阻
17、滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测q 低血压：低血压：特别是有特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的在首剂或加量的24-48h24-48h内发生。可将内发生。可将ACEACE抑制剂或扩血管抑制剂或扩血管剂减量或与剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量将利尿剂减量q 液体潴留和心力衰竭恶化液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗：常在起始治疗3-5d3-5d体重增加，体重增加，如不处理，如不处理，1-21-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有
18、增加，立即加大利尿剂用量。称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。q 心动过缓和房室阻滞：心动过缓和房室阻滞：与与受体阻滞剂剂量大小成正比，受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率如心率5555次次minmin，或出现二、三度房室传导阻滞，应，或出现二、三度房室传导阻滞，应将将受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂减量或停用ACEI天津医科大学总医院32血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素 IIACE咳嗽咳嗽,血管性水肿血管性水肿益处益处?缓激肽缓激肽非活性片段非活性片段血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖(激肽激肽)醛固酮醛固酮AT2AT1血管收缩血管收缩细胞生长细胞生长Na+水
19、潴留水潴留交感神经激活交感神经激活ACEI的作用机理的作用机理天津医科大学总医院33ACEI心力衰竭治疗的基石心力衰竭治疗的基石q抑制左室重构抑制左室重构q减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展生存率生存率住院率住院率改善生活质量改善生活质量q与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速作用或反射性心动过速q无耐药性无耐药性天津医科大学总医院34ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点q全部收缩性心力衰竭患者必须应用全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，抑制剂，包括无症状性心力衰竭，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌
20、证或不能耐除非有禁忌证或不能耐受受q必须告知患者必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用qACE抑制剂需无限期、终生应用抑制剂需无限期、终生应用天津医科大学总医院35ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点qACEI与其它药物的合用与其它药物的合用ACEI+利尿剂：利尿剂：用用ACEI之前，应首先使用利尿之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对AC
21、EI的敏感的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐ACEI+-BACEI+地高辛地高辛ACEI+-B+地高辛地高辛天津医科大学总医院36ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点qACEI的用量的用量临床试验中推荐的临床试验中推荐的ACEI剂量较大剂量较大宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用达到最大耐受量后，即可长期维持应用ACEI的耐受性约的耐受性约90%，不应按症状的改善来调整剂量，不应按症状的改善来调整剂量起始治疗前需注意利尿剂已维
22、持在最合适剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查天津医科大学总医院37最大耐受量或靶剂量最大耐受量或靶剂量 起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25 mg,tid50 mg,tid依那普利依那普利2.5 mg,bid1020 mg,bid福辛普利福辛普利510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利培哚普利2 mg/d48 mg/d喹那普利喹那普利5 mg，bid20 mg，bid雷米普利雷米普利2.5 mg/d5 mg，bid
23、 或或10 mg/d西拉普利西拉普利0.5 mg/d12.5 mg/d苯那普利苯那普利2.5 mg/d510 mg，bid天津医科大学总医院38ACEI禁忌症或须慎用的情况禁忌症或须慎用的情况q绝对禁用的情况绝对禁用的情况对对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEIq慎用的情况慎用的情况双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）；）；低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg）
24、。低血压患者需先经其）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI天津医科大学总医院39ACEI的副作用的副作用q与与A抑制有关的副作用：抑制有关的副作用：低血压：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L）来确定）来确定这类病人。这类病
25、人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入食盐摄入 天津医科大学总医院40ACEI的副作用的副作用q与与A抑制有关的副作用抑制有关的副作用：肾功能恶化：肾功能恶化：肾灌注显著减少肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖肾小球滤过高度依赖A的出球小动脉收缩作用的病人；如的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHA级或低钠血级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEI后约后约15-30%出现肌酐显著升高（出现肌酐显著升高
26、（0.5mg/dl）；而轻、）；而轻、中度心衰患者的发生率约中度心衰患者的发生率约5-15%。减少利尿剂的用量通。减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善常可使肾功能改善钾潴留：钾潴留：心衰患者应用心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者病的患者天津医科大学总医院41ACEI的副作用的副作用q与激肽积聚有关的副作用与激肽积聚有关的副作用咳嗽：咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为引起的咳嗽
27、约为5-15%；亚洲人的发生率；亚洲人的发生率可能更高，这也是可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以，可代之以A受体拮抗剂受体拮抗剂血管神经性水肿：血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的有的ACEIATII受体阻断剂的应用受
28、体阻断剂的应用 血管紧张素血管紧张素 II II 的作用的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体天津医科大学总医院44天津医科大学总医院45剂量剂量药物药物*起始剂量起始剂量推荐剂量推荐剂量坎地沙坦坎地沙坦48 mg/d32 mg/d缬沙坦缬沙坦2040 mg/d160 mg，bid氯沙坦氯沙坦2550 mg/d50100 mg/d厄贝沙坦厄贝沙坦150 mg/d300 mg/d替米沙坦替米沙坦40 mg
29、/d80 mg/d奥美沙坦奥美沙坦1020 mg/d2040 mg/d醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用 醛固酮醛固酮 Na+潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+排出排出 Mg2+排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管螺旋内酯螺旋内酯 水肿水肿 心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂天津医科大学总医院482.抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂-安体舒通的应用安体舒通的应用q在应用在应用ACEI、排、排K+利尿剂及洋地黄的基础上，应利尿剂及洋地黄的基础上，应用安体舒通。用安体舒通。q以最小有效剂量服
30、用为宜：以最小有效剂量服用为宜：25mg/d（国外（国外)，20mg/d（国内）（国内）天津医科大学总医院49醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（2008ESC）qNYHA-的收缩性心力衰竭患者（的收缩性心力衰竭患者（EF35）应在应在ACEI、受体阻滞剂、利尿剂的基础上应用受体阻滞剂、利尿剂的基础上应用醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂(类，类，B级证据）级证据）天津医科大学总医院50抗醛固酮制剂的禁忌症抗醛固酮制剂的禁忌症q高血钾高血钾q重度肾功能不全重度肾功能不全 正性肌力药正性肌力药天津医科大学总医院5250403020100安慰剂安慰剂n=3403地高辛地高辛n=3397480122436总总病病死死
31、率率%N Engl J Med 1997;336:525月月p=0.8洋地黄对死亡率影响洋地黄对死亡率影响DIG研究研究天津医科大学总医院53地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用q心输出量心输出量q左室射血分数左室射血分数q左室舒张末期压力左室舒张末期压力q运动耐量运动耐量q利尿排钠利尿排钠q神经激素活性神经激素活性天津医科大学总医院54洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点1.地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂抑制剂和和-受体阻滞剂联和应用。地高
32、辛也可用于伴有受体阻滞剂联和应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管快速心室率的心房颤动患者，尽管-受体阻滞剂受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效可能对运动时心室率增加的控制更为有效 天津医科大学总医院55洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点2.地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而因而不主张早期应用。不推荐应用于不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能心功能级患者级患者3.地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.25mg/d，70岁以上，肾功能减退者宜用岁以上，肾功能减退者宜用0.125m
33、g，1日日1次或隔日次或隔日1次次4.与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要天津医科大学总医院56地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证q绝对禁忌证绝对禁忌证地高辛中毒地高辛中毒q相对禁忌证相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）PVC 和和 VT 显著的低血钾显著的低血钾 W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤天津医科大学总医院57非洋地黄类正性肌力药物
34、非洋地黄类正性肌力药物q拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂q磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农（氨力农（Enoximone）米力农（米力农（Piroximone）天津医科大学总医院58非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价q可能增加病死率可能增加病死率q小剂量较安全小剂量较安全q仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 q不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗天津医科大学总医院59非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价q由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性故在
35、心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物肌力药物q长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的此时长期静脉给药是值得的天津医科大学总医院60钙拮抗剂钙拮抗剂q从理论上讲，从理论上讲，Ca+拮抗剂可用于慢性心衰的治疗拮抗剂可用于慢性心衰的治疗（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又能抗心肌缺（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又能抗心肌缺血）血）q从临床试验结果看，并不支持心
36、衰病人应用从临床试验结果看，并不支持心衰病人应用Ca+拮抗剂拮抗剂天津医科大学总医院61钙拮抗剂钙拮抗剂q 对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用q 长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。PRAISE试验为中性的试验为中性的q 对舒张性心衰可应用对舒张性心衰可应用q 心力衰竭合并下列情况者心力衰竭合并下列情况者：劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药 高血压：当利尿剂、高血压：当利尿剂、ACEI无效时，钙拮抗剂（无效时，钙拮抗剂（氨氯地平和非洛氨氯地平和非洛地平
37、）地平）可选用可选用天津医科大学总医院62血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类q静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯q动静脉均扩张动静脉均扩张a-阻滞剂阻滞剂ACEIARB硝普钠硝普钠q动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪天津医科大学总医院63血管扩张剂的应用现状血管扩张剂的应用现状q 对对CHF是有益的。因可降低心脏前后负荷，改善血流是有益的。因可降低心脏前后负荷，改善血流动力学状态动力学状态q 在洋地黄、利尿剂的基础上应用在洋地黄、利尿剂的基础上应用q 下列血管扩张剂用于下列血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压明显，反已被淘汰，因降压明显，反射性致心动过速射性致心动过速 哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明哌唑嗪、
38、肼苯达嗪、酚妥拉明q 下列血管扩张剂仍用于下列血管扩张剂仍用于CHF 硝普钠、硝酸脂类、某些硝普钠、硝酸脂类、某些-阻断剂（如压宁定）阻断剂（如压宁定）q 几乎没有证据支持在几乎没有证据支持在CHF的治疗中单独应用硝酸酯或的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪肼苯达嗪心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗天津医科大学总医院65心室再同步治疗心室再同步治疗q 部分心衰患者合并心室内传导阻滞，尤其是左束支阻部分心衰患者合并心室内传导阻滞，尤其是左束支阻滞，此时心室收缩明显不同步，可导致心室内分流及滞，此时心室收缩明显不同步，可导致心室内分流及心排出量减少，增加心脏的负荷。通过左右心室同步心排出量减少，增加心脏
39、的负荷。通过左右心室同步起搏，协调左右心室收缩，将有利于增加心排出量，起搏，协调左右心室收缩，将有利于增加心排出量，减轻心脏的前负荷。临床实践证实如适应征选择恰当，减轻心脏的前负荷。临床实践证实如适应征选择恰当，再同步化心室起搏可改善患者的症状及心功能参数再同步化心室起搏可改善患者的症状及心功能参数天津医科大学总医院66Cardiac Resynchronization心室再同步治疗心室再同步治疗天津医科大学总医院67双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置天津医科大学总医院682008 ACC/AHA/HRS年心脏节律年心脏节律异常装置治疗指南异常装置治疗指南qCRT/CRTD I类适应
40、证：类适应证：最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级的心力级的心力衰竭患者，衰竭患者，符合符合LVEF35%QRS时限时限120ms窦性心律者窦性心律者 应植入有应植入有/无无ICD功能的功能的CRT（证据水平：（证据水平：A）天津医科大学总医院69心室辅助装置心室辅助装置天津医科大学总医院70心室辅助装置心室辅助装置天津医科大学总医院71全人工心脏全人工心脏q（TAH）TAH是植入患者心包腔内（原位）的人工装置，是植入患者心包腔内（原位）的人工装置，通常包括装在硬盒中的柔软血囊（通常包括装在硬盒中的柔软血囊（.气动式采用周期性气动式采用周期性充盈气囊，压
41、迫血囊将血液泵出；充盈气囊，压迫血囊将血液泵出；.电动式采用能量转电动式采用能量转换器驱动心室），入口和出口处瓣膜保证血液单向流动，换器驱动心室），入口和出口处瓣膜保证血液单向流动，精密的控制系统维持两个心室排出量平衡，支持肺循环精密的控制系统维持两个心室排出量平衡，支持肺循环和体循环。和体循环。TAH常作为心脏移植的器械过渡，但近年来常作为心脏移植的器械过渡，但近年来电动式人工心脏作为永久性心脏替代装置，已进入临床电动式人工心脏作为永久性心脏替代装置，已进入临床试验阶段。试验阶段。天津医科大学总医院72细胞移植细胞移植q 心肌细胞移植可发挥三大功能：心肌细胞移植可发挥三大功能：稳定病损心脏结
42、构，防止重构；稳定病损心脏结构，防止重构；改善局部或整体心脏的收缩功能；改善局部或整体心脏的收缩功能；充当重组蛋白、生长因子或药物等分子的载体，诱导宿主心充当重组蛋白、生长因子或药物等分子的载体，诱导宿主心肌的分子变构，实现基因治疗。肌的分子变构，实现基因治疗。q 目前研究的主要方面有：目前研究的主要方面有：供体细胞类型的选择供体细胞类型的选择 心肌细胞移植技术；心肌细胞移植技术；移植心肌细胞的形态学特征；移植心肌细胞的形态学特征；移植心肌细胞的鉴定；移植心肌细胞的鉴定；重建心脏功能。重建心脏功能。天津医科大学总医院73基因治疗基因治疗q体细胞基因治疗有可能成为先天性和获得性心脏体细胞基因治疗
43、有可能成为先天性和获得性心脏病包括心肌病、缺血性心脏病和心力衰竭的另一病包括心肌病、缺血性心脏病和心力衰竭的另一个治疗途径个治疗途径q由于由于CHFCHF存在多基因的突变，基础研究涉及的基存在多基因的突变，基础研究涉及的基因也较多因也较多 天津医科大学总医院74q世界上有超过世界上有超过2020个临床多中心研究在观察心脏个临床多中心研究在观察心脏的转移基因疗效，超过的转移基因疗效，超过12501250个病人已接受了此个病人已接受了此项治疗，其中约项治疗，其中约650650人接受了冠状动脉血管新人接受了冠状动脉血管新生的转基因治疗。但是，生的转基因治疗。但是，远期疗效以及长期安远期疗效以及长期安
44、全性和耐受性还需要更多的临床研究证实。全性和耐受性还需要更多的临床研究证实。基因治疗基因治疗天津医科大学总医院75心脏移植心脏移植q 在在80年代初被接受为终末期心脏病的治疗方法。据年代初被接受为终末期心脏病的治疗方法。据1994年国际心脏移植协会的登记，在年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心心脏移植个移植中心心脏移植手术累计超过手术累计超过30200例。例。由于免疫抑制剂的发展，使心由于免疫抑制剂的发展，使心脏移植的存活率有所提高，脏移植的存活率有所提高，据移植协会统计，一年存活据移植协会统计，一年存活率率80。存活率与受体年龄、基础状态；供体缺血及存活率与受体年龄、基础状态；供体缺血及HLA配对的一致性有关。大多数近年来进行的心脏移植配对的一致性有关。大多数近年来进行的心脏移植病人可获得长期存活和康复。病人可获得长期存活和康复。天津医科大学总医院76天津医科大学总医院77谢谢 谢！谢！
