1、第二十章心脏瓣膜病患者的护理第二十章心脏瓣膜病患者的护理 临床护理教研室临床护理教研室 周家梅周家梅教学目标教学目标掌握掌握心脏瓣膜病的护理诊断、护理计划与实施心脏瓣膜病的护理诊断、护理计划与实施熟悉熟悉心脏瓣膜病的病因、健康史、身体状况、心脏瓣膜病的病因、健康史、身体状况、心理状况及护理评价心理状况及护理评价了解了解心脏瓣膜病概述、病理解剖与病理生理、心脏瓣膜病概述、病理解剖与病理生理、辅助检查辅助检查第一节第一节 概述概述 【概念】【概念】心脏瓣膜病心脏瓣膜病（Valvular heart disease)Valvular heart disease)由于炎症性损害、退行性改变、粘液瘤样由
2、于炎症性损害、退行性改变、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、先天发育畸形或变性、缺血坏死、钙质沉着、先天发育畸形或创伤等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢创伤等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性性狭窄狭窄或或关闭不全关闭不全等结构和功能障碍。等结构和功能障碍。以风湿热所致的风湿性心脏瓣膜病最常见。以风湿热所致的风湿性心脏瓣膜病最常见。3第一节第一节 概述概述【病因病因】风湿热是引起心脏瓣膜病最常见的病因。风湿热是引起心脏瓣膜病最常见的病因。风湿热？（风湿热？（rheumatic feverrheumatic fever）链球菌感染、自身免疫性疾病，可累及关节、链球菌感染、自身免疫性疾病，可累
3、及关节、心脏、皮肤、中枢神经等多系统。心脏、皮肤、中枢神经等多系统。关节炎关节炎：多发性、游走性、对称性、侵犯：多发性、游走性、对称性、侵犯 大关节、炎症消退后不留后遗症大关节、炎症消退后不留后遗症。风湿性心脏炎风湿性心脏炎：是风湿热的主要表现之一。：是风湿热的主要表现之一。4风湿热致皮肤、中枢神经系统损伤风湿热致皮肤、中枢神经系统损伤5 第一节第一节 概述概述【病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理】知识回顾知识回顾1.1.心脏瓣膜结构：心脏瓣膜结构：62.2.瓣膜结构及瓣膜结构及功能功能？瓣叶瓣叶瓣环瓣环腱索腱索 乳头肌乳头肌 防止？防止？发生病变的后果？发生病变的后果？知识回顾知识回顾7常
4、见的风湿性心瓣膜病常见的风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全8一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 （mitral valve stenosis,MSmitral valve stenosis,MS)是最常见的风湿性心瓣膜病。是最常见的风湿性心瓣膜病。反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎发作。反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎发作。单纯狭窄单纯狭窄2525，狭窄伴关闭不全占，狭窄伴关闭不全占4040。女性多于男性。女性多于男性。9【病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理】1 1、病理改变轻重不一、病理改变轻重不一轻者：增厚、粘连，有弹
5、性，可自由活动。轻者：增厚、粘连，有弹性，可自由活动。重者：极度增厚，瓣口开放受限呈鱼嘴状。重者：极度增厚，瓣口开放受限呈鱼嘴状。102 2、病理生理改变、病理生理改变 正常二尖瓣瓣口面积：正常二尖瓣瓣口面积：4-6cm4-6cm （1 1）轻度狭窄：瓣口面积）轻度狭窄：瓣口面积1.5cm1.5cm （2 2）中度狭窄：瓣口面积）中度狭窄：瓣口面积1-1.5cm1-1.5cm （3 3）重度狭窄：瓣口面积）重度狭窄：瓣口面积1cm1cm 11 （1 1）代偿期：轻度狭窄）代偿期：轻度狭窄 左房扩大肥厚左房扩大肥厚(增强收缩力增强收缩力)；左房平均压左房平均压25mmHg25mmHg 除听诊杂音
6、外，可无明显症状。除听诊杂音外，可无明显症状。3.3.病理生理演变分期病理生理演变分期12 （2 2）失代偿期：）失代偿期：中重度狭窄，左房压力持续升高（中重度狭窄，左房压力持续升高（），肺循环淤血，肺动脉压升高，有明显症状；肺循环淤血，肺动脉压升高，有明显症状；3.3.病理生理演变分期病理生理演变分期133.3.病理生理演变分期病理生理演变分期（3 3）右心受累期：）右心受累期：14左房收缩时瓣膜不能充分打开，血液不能充分左房收缩时瓣膜不能充分打开，血液不能充分从左房进入左室。从左房进入左室。二尖瓣狭窄的实质？二尖瓣狭窄的实质？二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全(mitral vale i
7、ncompetence,Ml)(mitral vale incompetence,Ml)【病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理】1 1、瓣叶纤维化、增厚、僵硬和缩短，心室收、瓣叶纤维化、增厚、僵硬和缩短，心室收 缩时缩时 瓣叶不能闭合。瓣叶不能闭合。2 2、左房、左室扩大，左室肥厚；左心衰；肺动脉高、左房、左室扩大，左室肥厚；左心衰；肺动脉高 压，右心衰。压，右心衰。二尖瓣关闭不全的病理生理二尖瓣关闭不全的病理生理 循环示意图循环示意图 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 17左室收缩时瓣膜不能充分关闭，使左室血液部分左室收缩时瓣膜不能充分关闭，使左室血液部分反流入左房。反流入左房。二尖瓣关闭不全的实质
8、二尖瓣关闭不全的实质18三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,As)(aortic valve stenosis,As)瓣叶增厚、粘连、瓣膜钙化，瓣口狭窄。瓣叶增厚、粘连、瓣膜钙化，瓣口狭窄。主动脉瓣瓣口面积：主动脉瓣瓣口面积：2.53.5cmcm 轻度狭窄：轻度狭窄：1.5cm1.5cm 中度狭窄：中度狭窄：1.0cm1.0cm 重度狭窄：重度狭窄：0.4cm38.5 3.38.5 物理或药物降温，？时间后测量体温物理或药物降温，？时间后测量体温38护理措施护理措施（二）减轻呼吸困难症状，维持有效呼吸（二）减轻呼吸困难症状，维持有效呼吸 1.1.症状严
9、重者卧床休息，限制活动。症状严重者卧床休息，限制活动。2.2.协助取舒适体位协助取舒适体位？，减少回心血量，减轻心脏，减少回心血量，减轻心脏 负荷。负荷。3.3.遵医嘱吸氧。遵医嘱吸氧。4.4.评估活动耐力，制定活动计划。评估活动耐力，制定活动计划。5.5.保持环境安静、阳光充足，避免潮湿等。保持环境安静、阳光充足，避免潮湿等。39护理措施护理措施（三）营养支持（三）营养支持 1.1.高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免过饱。高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免过饱。2.2.鼓励进食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。鼓励进食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。3.3.监测体重变化。监测体重变化。护理措施护理
10、措施（四）药物治疗及护理（四）药物治疗及护理 1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 苄星青霉素每月苄星青霉素每月1 1次。次。2.2.治疗心功能不全治疗心功能不全 洋地黄、利尿剂、血管扩洋地黄、利尿剂、血管扩张剂。张剂。3.3.治疗房颤治疗房颤 控制心室率、预防栓塞。（华法控制心室率、预防栓塞。（华法林、阿司匹林）林、阿司匹林）护理措施护理措施（五）预防电解质紊乱（五）预防电解质紊乱 1.1.严密监测电解质，尤其注意钾离子，严密监测电解质，尤其注意钾离子，4.5-4.5-5.5mmol/L 5.5mmol/L为宜。为宜。2.2.遵医嘱补钾遵医嘱补钾 进食、进食、口服口服、静脉静脉。42护理措施
11、护理措施（六）抗凝治疗与护理（六）抗凝治疗与护理 1.1.抗凝剂（抗凝剂（anticoagulants)anticoagulants)瓣膜置换后终身瓣膜置换后终身使用，常用药物华法林。使用，常用药物华法林。2.2.抗凝标准抗凝标准 凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombin,PTT)prothrombin,PTT)凝血酶原活动度凝血酶原活动度（prothrombin activityprothrombin activity，PTAPTA）国际化比值（国际化比值（international ratio,INR)international ratio,INR)PTT:18-22PTT:18
12、-22秒秒（正常（正常12-1412-14秒）秒）PTA:35%PTA:35%INR:2.0-2.5 INR:2.0-2.5.43护理措施护理措施（六）抗凝治疗与护理（六）抗凝治疗与护理 3.3.观察出血倾向：皮肤、牙龈、内脏；观察出血倾向：皮肤、牙龈、内脏；使用软毛牙刷、避免干硬食物、注射后延长使用软毛牙刷、避免干硬食物、注射后延长 按压时间。按压时间。4.4.观察有无栓塞征象观察有无栓塞征象 主动及被动运动，穿弹主动及被动运动，穿弹 力袜。力袜。44护理措施护理措施（七）手术治疗及护理（七）手术治疗及护理 1.1.二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：球囊扩张成型术、瓣膜成型球囊扩张成型术、瓣膜成型 术
13、、瓣膜置换术。术、瓣膜置换术。介入治疗介入治疗45护理措施护理措施（七）手术治疗及护理（七）手术治疗及护理 2 2、二尖瓣关闭不全：修补成型术二尖瓣关闭不全：修补成型术（自身组织和（自身组织和人工代用品，人工代用品，切除瓣叶和腱索，人工瓣膜固定于瓣切除瓣叶和腱索，人工瓣膜固定于瓣环环)瓣膜置换治疗瓣膜置换治疗46护理措施护理措施（七）手术治疗及护理（七）手术治疗及护理 3.3.主动脉瓣狭窄：瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄：瓣膜置换术。4.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：瓣膜置换术。：瓣膜置换术。瓣膜选择：瓣膜选择：（1）生物瓣（）生物瓣（biological valve):动物瓣膜去除动物瓣膜去除
14、抗原性后使用，抗原性后使用，抗凝抗凝6个月个月，平均寿命，平均寿命10年。年。适适于于60岁以上岁以上、有生育要求、抗凝禁忌者使用。有生育要求、抗凝禁忌者使用。（2）机械瓣（）机械瓣（mechanical valve):金属及高级复金属及高级复合材料组成，耐用，合材料组成，耐用，终身抗凝终身抗凝。适于年轻人使适于年轻人使用。用。47护理措施护理措施（八）健康指导（八）健康指导1.1.疾病知识指导疾病知识指导 2.2.预防上呼吸道感染、风湿活动、感染性心内膜炎预防上呼吸道感染、风湿活动、感染性心内膜炎（1）预防上呼吸道感染）预防上呼吸道感染（2）戒烟、防寒保暖、避免到人多地方，及时）戒烟、防寒保
15、暖、避免到人多地方，及时 治疗感冒治疗感冒（3）防治感染性心内膜炎，及时治疗各种感染、）防治感染性心内膜炎，及时治疗各种感染、有创操作前使用抗生素。有创操作前使用抗生素。48护理措施护理措施（八）健康指导（八）健康指导 3.3.避孕指导避孕指导 4.4.出院指导出院指导 （1 1）休息与活动：根据心功能及体质情况制定休息与活动：根据心功能及体质情况制定活动计划。术后活动计划。术后3月休息为主，月休息为主，3个月后，心功个月后，心功能能I-II级、体质好可劳动工作，以不劳累、气促、级、体质好可劳动工作，以不劳累、气促、心悸为度。心悸为度。49护理措施护理措施（八）健康指导（八）健康指导 4.4.
16、出院指导出院指导（2 2）饮食：均衡饮食，保证优质蛋白及维生素）饮食：均衡饮食，保证优质蛋白及维生素 摄入。摄入。（3 3）药物：）药物：遵医嘱服药，观察药物副作用。遵医嘱服药，观察药物副作用。50护理措施护理措施（八）健康指导（八）健康指导（3）药物：遵医嘱服药，观察药物副作用。）药物：遵医嘱服药，观察药物副作用。抗凝剂：抗凝剂：1月内月内 3-5天化验天化验，对照标准学会，对照标准学会 调整剂量；调整剂量；1 1月后且凝血指标稳定月后且凝血指标稳定，每周化验查一次每周化验查一次；2-32-3月后月后，凝血指标进一步稳定后，凝血指标进一步稳定后2-42-4周化验一周化验一次，最长可次，最长可
17、3 3个月化验一次。个月化验一次。51护理措施护理措施（八）健康指导（八）健康指导抗凝标准及药物调整抗凝标准及药物调整化验指标化验指标 标准范围标准范围 抗凝不足需增量抗凝不足需增量 抗凝过量需减量抗凝过量需减量 PTT 18-22s 22s PTA 25%-40%40%25%INR 2.0-2.5 2.552护理措施护理措施（八）健康指导（八）健康指导 （4 4）避免劳累、受凉、发热、感冒）避免劳累、受凉、发热、感冒 （5 5）复诊与就诊）复诊与就诊 自觉心功能不全加重；自觉心功能不全加重；心律失常心律失常 感染灶感染灶 抗凝过量或不足抗凝过量或不足【护理评价护理评价】1.1.了解病因及病情
18、严重程度了解病因及病情严重程度2.2.合理休息及饮食合理休息及饮食3.3.正确判断并发症正确判断并发症4.4.正确用药正确用药5.5.情绪稳定，合理接受手术情绪稳定，合理接受手术6.6.术后生命体征平稳、心功能改善术后生命体征平稳、心功能改善7.7.做好自我保健做好自我保健54思考题思考题1.心脏瓣膜病的定义及常见的风湿性心脏瓣膜病心脏瓣膜病的定义及常见的风湿性心脏瓣膜病有哪些？有哪些？2.请说出使用华法林的抗凝标准？请说出使用华法林的抗凝标准？553.3.病案分析病案分析 某女，某女，3232岁，风心病二尖瓣狭窄并关闭不全、全心衰岁，风心病二尖瓣狭窄并关闭不全、全心衰6 6年。每年冬季好发心
19、衰，平日坚持服用地高辛及利年。每年冬季好发心衰，平日坚持服用地高辛及利尿剂。近尿剂。近1010天天咳嗽，吐黄痰、发热咳嗽，吐黄痰、发热，2 2天来心跳加速、天来心跳加速、气短加重入院。体检：气短加重入院。体检：T38T38,BP100/70mmHg,R28BP100/70mmHg,R28次次/分，神清，分，神清，半坐卧位半坐卧位，口唇、面颊、甲床，口唇、面颊、甲床发绀发绀，可，可见见颈静脉怒张颈静脉怒张，心界扩大心界扩大，HR120HR120次次/分，律齐，分，律齐，双双肺满布干湿罗音肺满布干湿罗音，肝肋下肝肋下2 2指指，脾（，脾（-），无腹腔积），无腹腔积液，液，双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿。（1 1）导致该患入院的主要原因？）导致该患入院的主要原因？（2 2）该患服用地高辛，应告知哪些表现出现时为）该患服用地高辛，应告知哪些表现出现时为 洋地黄中毒？洋地黄中毒？56分析思路分析思路 （1 1）导致该患入院的主要原因？）导致该患入院的主要原因？心力衰竭伴肺部感染心力衰竭伴肺部感染 （2 2）该患服用地高辛，应告知哪些表现出现）该患服用地高辛，应告知哪些表现出现 时为洋地黄中毒？时为洋地黄中毒？（P377P377）57
