1、典型病例冠心病 不稳定型心绞痛1主要内容?病例介绍?女性冠心病特点?2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南2病例介绍?患者，女性，59岁?主因间断胸痛10余年加重5天3病例介绍?现病史：患者缘于 10余年前无明显诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，持续约 5分钟可自行缓解，未予重视。此后10余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述 1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病变”，当地医院建议行冠脉搭桥术（具体不详），此后未正规治疗。近 5天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日 2-3次，向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后持
2、续 20分钟至2小时不等，为求进一步治疗入院。4病例介绍既往史：?高血压病史10余年，最高达180/100mmHg，未规律服药治疗?型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖月经史：15 3-5/28-30505查体?T：37.2 P：95次/分?R：18次/分BP：140/80mmHg神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率 95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。6入院心电图7入院心电图8辅助检查?血生化：1.92 17.6?血常规：WBC 10.3109 N85.8%L13.3%?心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见明显
3、异常9诊断1、冠心病不稳定型心绞痛2、高血压3级 很高危3、2型糖尿病4、高脂血症10治疗过程（一）?入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗阿司匹林 100mg 1/日氯吡格雷 75mg 1/日盐酸贝那普利 10mg 1/日琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日阿托伐他汀 20mg 1/日低分子量肝素钙 6000u iH 2/日盐酸地尔硫卓30mg q6h11治疗过程（二）患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余查体较前无明显变化。发作时心电图示：ST段V3V6压低约0.1mv,T波V1
4、V4 倒置,I avl、avF V5 V6 低平。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班 12.5mg 持续泵点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。12发作时心电图13发作时心电图14治疗过程（二）经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后建议患者再次行冠脉造影。15冠脉造影及PCI结果?冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见99弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流 TIMI 2级。第一对角支纤细，开口可见60%管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄
5、。?结论：冠心病单支病变?PCI治疗：于前降支病变处植入 Excel 2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流 TIMI 3级。前降支PCI成功。16PCI过程17临床转归患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适。18病例特点?患者有多种冠心病易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并未进行正规治疗；?发作时心电图有动态变化；?应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明显缓解19病例特点?发作时胸痛症状较重，且持续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌酶学始终无变化。20主要内容?病
6、例介绍?女性冠心病特点?2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南21女性冠心病特点一、临床表现?缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主诉多,症状表现多样化。常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少，43%女性无任何胸痛症状。常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是男性的2倍。Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from
7、 the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,2004,109:2993-29922女性冠心病特点二、危险因素?糖尿病：使女性心血管病的发生率增加37倍，男性增加23倍。?高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。?多个危险因素并存对女性的影响更大,在Framingham研究中,同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险是普通女性的5.9倍,而男性则为2
8、.4倍。Risk factors for cardiovascular disease in women J.Cardiol Rev,2001,18:11-16.Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J.J Cardiovasc Risk,1996,3:213-219.
9、23女性冠心病特点三、心电图特点?心电图检查对于女性患者的准确性低于男性。?静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测因素，在女性则不是。?负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性冠心病诊断的敏感性。24女性冠心病特点四、冠脉病变?非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度50%的病变,狭窄50%为非阻塞性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者,而女性患者所占比例较高。?冠脉痉挛发生率高：在因急性冠脉综合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院的女性患者中,有10%25%冠脉造影“正常”,没有明显狭窄,而男性,这种情况仅为6%10%,
10、提示在有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞性冠脉疾病的患者中,女性患者更为常见。这时的心肌缺血主要原因是冠脉痉挛引起的缺血及冠脉血流储备下降引起。但女性阻塞性病变的发病率存在年龄依赖关系,随年龄增长而升高。75岁,发病率增至79%,已与男性持平。Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J.JAMA,2002,288:3124-3129.25女性冠心病特点五、女性激素的影响?绝经或女性激素缺失带来的影响是:HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG
11、/HDL-C比值升高,依赖女性激素的内皮功能保护受到影响，致使冠心病的风险增加。?但是女性激素用于冠心病一级和二级预防的临床试验,如HERS-Hormone Estrogen Replacement Study及WHI-Womens Health Initiaeive Equine等均表明获益小于风险。所以指南提出:绝经后妇女不能或不能持续应用雌孕激素合剂或其他激素预防心血管疾病。26主要内容?病例介绍?女性冠心病特点?2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南27主要内容?危险分层?治疗策略选择?药物治疗方案28危险分层?2007年指南,提出了Grace危险评分
12、方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法且对这3种方法没有限制。29GRACE危险评分系统Killip 得分收缩压得分心率得分年龄 得分CK 得分危险因素得分分级（mmHg）(次分)（岁）（mgdl）0 80 58 50 0 0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。?强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。39药物治疗-ACEI和ARB?对于肺充血或左室射血分数 0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：
13、A）?对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数 0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。40药物治疗硝酸甘油?进行性缺血性胸部不适的 UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C）?前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如?-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B）41药物治疗-钙通道阻滞剂?对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA
14、/NSTEMI患者和禁忌使用?-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。42药物治疗-控制血脂（I类）?入院24小时之内评估空腹血脂（证据级别：C）。?所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没有禁忌症，无论基线LDL-C和饮食改善情况如何，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀药物）（证据级别：A）。?对于住院患者，出院前就应当开始使用降脂药物（证据级别：A）。?对于 LDL-C（?100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，应当开始降低胆固醇治疗或强
15、化达标至LDL-C 100mg/dL（证据级别：A）。可以进一步降低至70mg/dL（IIa类，证据级别：A）。?如果甘油三酯为200?499mg/dL，则非HDL-C应当130mg/dL（证据级别：B）。?如果甘油三酯为?500mg/dL，建议在降低LDL治疗之前，使用贝特类药物或烟酸。还建议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标。如果可能，建议使非HDL-C130mg/dL（即超过LDL-C靶值30mg/dL）（证据级别：C）。43药物治疗-非类固醇类抗炎药物?非类固醇类抗炎药物（除阿司匹林）由于使用非类固醇类的抗炎药物(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险,因
16、此指南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药物()。44药物治疗-磷酸二酯酶抑制剂指南提出:使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。45药物治疗-抗氧化维生素和叶酸在UA/NSTEMI患者，不应当将抗氧化的维生素补充品（维生素E、维生素C或胡萝卜素）及叶酸应用于二级预防（证据级别：A）。46药物治疗-激素治疗?对于发生UA/NSTEMI绝经后的女性患者，不应当开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件的二级预防（证据级别：A）47指南新特点?1、2002年UA/NSTEMI指南推荐早
17、期的介入治疗策略（诊断性冠脉造影和血运重建），2007年更新后的指南要求对患者进行危险分层和危险评分。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。肌钙蛋白作为心肌损害的生化标记物，BNP作为评价整体心脏风险的标记物。2、对不稳定和高危的患者，推荐早期的介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。3、对于稳定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建议保守的治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高危患者获益，但对于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。48指南新特点?4、对于
18、植入药物洗脱支架（DES）的患者，建议抗血小板药物氯吡格雷75mg/d至少一年。对SES（西洛莫斯药物洗脱支架），建议阿司匹林（162-325m/d）3个月，PES（紫杉醇药物洗脱支架）6个月，然后（75-162mg/d）维持。5、对于保守治疗和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建议阿司匹林（75-162mg/d），以及氯吡格雷75mg/d 服用至少1个月。而植入金属裸支架（BMS）的患者，建议阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然后（75-162mg/d）维持；氯吡格雷75mg/d 服用至少1个月。6、所有住院治疗的UA/NSTEMI患者，应避免使用除阿司匹林外的非甾体类抗炎药
19、。对于绝经后妇女的激素替代疗法也应停止。49指南新特点7、为减少UA/NSTEMI患者的复发风险，新指南强调出院后的二级预防治疗。强调戒烟的重要性。推荐使用ACEI类以减少左室重构，以及对于不能耐受ACEI和有临床和心力衰竭放射学证据或LVEF降低的UA/NSTE-MI患者,均应当使用ARB类药物(a)。8、尽管2002年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂维生素如-胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸，但更新的指南指出根据临床试验的结果，提示这些药物无益甚至有害。9、与2002年指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白（LDL-C）和血压的控制。要求将LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目标70mg/dl；血压140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾病患者，要求将血压控制在130/80mmHg以下。50适应证分类适应证分类?类:指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。?类:指那些有益性或有效性的证据存在不同观点或意见分歧的操作或治疗。?a类:有关证据/观点倾向于有用/有效。?b类:有关证据/观点不能充分说明有用/有效。?类:指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些情况下可能是有害的操作或治疗。资料分级资料分级?A级:资料来自多中心大规模临床随机对照试验。?B级:资料来自例数有限的对照试验或非随机试验等。?C级:专家们的一致意见是建议的主要根据。51
