基础护理学-知识点总结.pdf

1、1 基础护理知识点总结基础护理知识点总结 【知识点知识点】什么是护理程序什么是护理程序？ 是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地认护理对象的健康 问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。 【知识点知识点】护理程序的步骤及各阶段工作内容】护理程序的步骤及各阶段工作内容 一）评估：1 收集资料 2 整理分析资料 3 记录资料 二）诊断：确定护理诊断 三）计划：1 排列优先顺序2 设立预期目标 3 制定护理措施4 护理计划成文 四）实施：1 实施前准备 2 执行护理计划 3 完成护理记录 五）评价：1 收集资料2 判断效果 3 分析原因 4 修订计

2、划 【知识点知识点】收集资料的目的有哪些】收集资料的目的有哪些 1）为做出正确的护理诊断提供依据 2）为制定护理计划提供依据 3）为评价护理效果提供依据 4）为护理科研积累资料 【知识点知识点】记录资料时注意哪些事项】记录资料时注意哪些事项 1）记录应做到及时、客观真实、准确、完整，避免用错别字。 2）主观资料尽量用病人的原话，并加上引号 3）客观资料尽量使用医学术语，描述应具体、确切，避免护士的主观判断和结论 4）记录时避免使用“好、坏、佳、尚可”等无法衡量的词语。 【知识点知识点】资料的来源、分类、内容】资料的来源、分类、内容 来源：来源： （1）护理对象是资料的主要来源。 （2）与护理对

3、象相关的人员。 （3）其他健康保健人员。 （4）护理对象的病历及各种检查报告。 （5）医疗护理文献。 2 分类：分类： （1）主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。如“我头痛” （2）客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。 如体温 内容：内容： 1）一般资料：包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信 仰、家庭住址、联系方式等。 2）现在健康状况 3）既往健康状况 4）家族史5）护理体检结果 6）近期实验室及其他检查的结果。 7）目前治疗和用药情况 8）心理状况9）社会情况 收集资料的方法：观察、交谈、

4、护理体检、查阅资料收集资料的方法：观察、交谈、护理体检、查阅资料 【知识点知识点】护理诊断的定义】护理诊断的定义 是关于个人、 家庭、 社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断， 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 【知识点知识点】护理诊断的组成】护理诊断的组成 由名称、定义、诊断依据及相关因素组成由名称、定义、诊断依据及相关因素组成 1）名称1）名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。包括现存的、潜在的、健 康的三类 2）定义2）定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。 3）诊断依据3）诊断依据是做出

5、护理诊断的临床判断标准。分 主要依据和次要依据 4）相关因素相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 常见的相关因素有：常见的相关因素有：（1）病理生理方面 （2）心理方面（3）治疗方面 （4）情境方面（5）年龄方面 【知识点知识点】护理诊断的陈述方式】护理诊断的陈述方式 用 PSE 公式 P护理诊断的名称即健康问题 S症状和体征 E相关因素。 有三种陈述方式 1 三部分陈述PSE,多用于现存的护理诊断 例：体温过高：T39面部潮红：与支原体感染有关 2 二部分陈述 PE，多用于潜在的护理诊断 例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 3 一部分陈述：P 公式，多用

6、于健康的护理诊断 例：母乳喂养有效P 3 【知识点知识点】书写护理诊断的注意事项】书写护理诊断的注意事项 1 应使用 NANDA 认可的护理诊断名称，书写准确、规范2 以所收集的资料作为诊断依据，一项 护理诊断针对一个问题3 避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆4 相关因素的描述要 准确，有利于制定护理措施5 在护士的职责范围内确定相关因素 6 应贯彻整体护理的原则，应包含病人的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的护理问题。 【知识点知识点】护理诊断排列顺序】护理诊断排列顺序 根据病情需要及对护理对象健康的影响，按先急后缓、先重后轻的原则排序。即 1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威

7、胁病人生命，需要护士立即解决的问题 2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的 痛苦，严重影响健康的问题 3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。 【知识点知识点】护理诊断排序原则】护理诊断排序原则 1）优先解决危及病人生命的问题 2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题 3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。 4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，再考虑由此产生的结果 5）不要忽视潜在护理问题，应根据性质决定其序列 【知识点知识点】护理目标的陈述内容】护理

8、目标的陈述内容 包括：包括：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间 例： 3 日内病人拄拐杖行走50 米 评价时间主语条件状语谓语行为标准 【知识点知识点】目标的陈述的注意事项】目标的陈述的注意事项 1 目标是护理活动的结果，而非护理活动本身 2 目标陈述要针对一个问题，即一个目标中只能出现一个行为动词，否则难以评价 3 一个目标针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标 4 目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。避免使用含糊、不明确的词句 5）目标属护理范畴内，即可通过护理措施达到 6）目标切实可行，能够在病人能力及客观条件的范围内实现，如考虑病人身体、心理状态、智 力水平、

9、经济条件等 7）应让护理对象参与目标的制定 8）护理目标应与医嘱保持一致 9）目标陈述必须包括具体日期甚至时间，为评价提供依据。 4 【知识点知识点】护理措施的类型】护理措施的类型 1）依赖性措施：是按照医嘱要求所进行的护理活动。 2）独立性措施：是护士独立决策并采取的措施 3）协助性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。 【知识点知识点】制定护理措施的要求】制定护理措施的要求 1）协调性2）针对性 3）可行性 4）时效性 5）安全性6）科学性 7）合作性 8）顺序性 【知识点知识点】护士为病人实施的方法】护士为病人实施的方法 1）护士直接为病人提供护理 2）与其他医护人员合作 3）教

10、育护理对象及其家属共同参与实施 【知识点知识点】判断预期目标的实现程度】判断预期目标的实现程度 1)目标完全实现2)目标部分实现3)目标未实现 重审护理计划1 停止 2 继续 3 取消 4 修订 5 增加 【知识点知识点】什么是医院】什么是医院 医院是医院是对群众或特定人群进行防病治病的场所，具备一定数量的病床设施、相应的医务人员和必 要的设备，通过医务人员的集体协作，达到对住院或门诊、急诊病人实施科学和正确的诊疗护理 为主要目的的卫生事业机构 【知识点知识点】医院的任务】医院的任务 1）以医疗工作为中心 2）护理教学 3）护理科研 4）预防保健 5）指导基层和计划生育 【知识点知识点】门诊的

11、护理工作内容】门诊的护理工作内容 1 预检分诊2 安排候诊与就诊3 健康教育 4 治疗5 消毒隔离6 健康体检与预防接种 【知识点知识点】急诊护理工作内容】急诊护理工作内容 1）预检分诊2）抢救工作：1 抢救物品准备：抢救物品做到五定：定数量品种、定点安置、定 人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。完好率要求达到 1002 配合抢救：严格操作规程:争分夺秒抢救 做好记录查对 3）病情观察 【知识点知识点】医生未到达之前，护士对急症病人如何做】医生未到达之前，护士对急症病人如何做 5 1 在医生到达之前，护士应根据病人病情做出初步判断，并实施紧急处理，如测量血压、给氧、 吸痰、止血、配血、建立静脉

12、输液通路，进行人工呼吸、胸外心脏按压等。医生到达之后，立即 汇报处理情况和效果，积极配合医生抢救。 【知识点知识点】在抢救过程中，如何处理口头医嘱？】在抢救过程中，如何处理口头医嘱？ 在抢救过程中，凡口头医嘱必须向医生复诵一遍，双方确认无误后再执行，抢救完毕后，请医生 及时补写医嘱和处方。各种抢救药品的空药瓶、空安瓿、输血袋等需经两人核对后方可弃去。 【知识点知识点】观察室护士的工作内容】观察室护士的工作内容 1）入室登记，建立病案，详细填写各项记录，书写观察室病情报告2）主动巡视和观察病人， 及时执行医嘱，做好各项基础护理工作，加强心理护理 3）做好出入室病人及家属的管理工作 【知识点知识点

13、】如何保持病室安静】如何保持病室安静 根据 WHO 规定的噪音标准，白天病区的噪音标准控制在 3540dB。具体措施： 1 病室的桌椅脚钉上橡胶垫，推车轮轴、门窗交合链滴注润滑油2 电话/手机/呼叫系统等 设备使用消音设置或将音量调至最低3 医护人员做到：走路轻、说话轻、操作轻、关门轻 4 加强对病人及家属的宣传工作，共同保持病室安静 【知识点知识点】如何保持病室安全】如何保持病室安全 1 避免各种原因导致的意外损伤 2 避免医源性损伤3 避免医院内感染 【知识点知识点】各种铺床法的目的】各种铺床法的目的 备用床备用床目的：1 保持病室整洁、舒适和美观 2 准备迎接新病人 暂空暂空床目的：1

14、供新入院病人使用 2 供暂离床活动的病人使用 3 维持病室的整洁、美观 麻醉床麻醉床目的：1 便于接受和护理麻醉手术后病人 2 使病人安全、舒适，预防并发症 3 保护被褥不被血液、呕吐物排泄物等污染，便于更换 【知识点知识点】入院程序】入院程序 1 办理住院手续 2 实施卫生处置 3 护送病人入病区 【知识点知识点】一般病人入病区后的初步护理工作】一般病人入病区后的初步护理工作 1 准备床单位 ，迎接新病人2 通知医生检查 6 3 测量生命体征4 准备膳食 5 建立住院病历，填写有关表格6 介绍与指导 7 执行医嘱和给予紧急护理措施8 入院护理评估 【知识点知识点】出院前护理工作】出院前护理工

15、作 1 通知病人及家属2 进行健康教育 3 做好心理护理4 征求病人意见 出院时护理工作出院时护理工作 1 执行出院医嘱2 填写病人出院护理记录 3 排列出院病历 4 协助病人及家属清理用物及消毒处理 5 协助病人及家属办理出院手续，根据病人情况，护送病人出医院 出院后护理工作出院后护理工作 1 撤去病床上的污被服，放入污衣袋由洗衣房收回 2 用消毒液擦拭床、床旁桌及床旁椅。非一 次性痰杯、脸盆须消毒浸泡 3 将床垫、床褥、枕芯、棉胎等置日光下曝晒、紫外线照射或臭氧机消毒 4 病室开窗通风。铺好备用床，准备迎接新病人 5 传染病人出院后，需按终末消毒处理。 【知识点知识点】平车运送病人注意事项

16、】平车运送病人注意事项 1 动作轻稳，协调一致2 观察病情 3 确保病人舒适、安全4 注意保暖 5 保证病人的持续性治疗不受影响 【知识点知识点】四人搬运术适用范围，如何搬运】四人搬运术适用范围，如何搬运 适用于颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者。 护士甲站于床头 托住病人的头、颈、肩；护士乙站于床尾 托住病人的双腿；护士丙、 丁分别站于病床及平车两侧 紧握中单四角 一人喊口令，四人同时抬起 轻移病人于平 车中央 【知识点知识点】排列住院、出院病案顺序】排列住院、出院病案顺序 住院病案住院病案：体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录（手术、分娩记录单等） 会诊记录各种检验检查报告单护理病案

17、住院病案首页住院证及门诊病案。 出院病案出院病案：住院病案首页住院证出院记录或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记 录会诊记录各种检验及检查报告护理病案医嘱单体温单 【知识点知识点】卧位的性质】卧位的性质 主动卧位主动卧位：病人身体活动自如，能根据自己意愿随意改变体位 7 被动卧位被动卧位：病人自身无变换卧位的能力躺在被安置的卧位 被迫卧位被迫卧位：病人意识清晰,也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位 【知识点知识点】各种卧位介绍】各种卧位介绍 1 去枕仰卧位适用范围1 去枕仰卧位适用范围 1）昏迷或全身麻醉未清醒的病人，可避免呕吐物误入气管而引起窒息或肺部感染。 2）椎管内

18、麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可预防颅内压减低而引起的头痛 方法：协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横立于床 头 2 中凹卧位2 中凹卧位：适用于休克病人 抬高头胸部约 1020,保持气道通畅，有利于通气，从而改善缺氧症状。抬高下肢约 20 30 有利于静脉血液回流，增加心输出量而缓解休克症状 3 屈膝仰卧3 屈膝仰卧适用范围：胸腹部检查、实施导尿术及会阴冲洗时腹部肌肉放松，便于检查或暴露操 作范围。 4 侧卧位4 侧卧位适用范围： 1 灌肠、肛门检查、配合胃镜检查及臀部肌内注射 2 预防压疮。侧卧位与仰卧位交替，可避免局部组织长期受压，防止压疮发生；同时便于擦洗

19、 和按摩受压部位，使病人舒适。 3 对单侧肺部病变者，根据病情采取患侧卧位或健侧卧位。 5 半坐卧位5 半坐卧位适用范围 1 某些面部及颈部手术后的病人，可减少局部出血 2 心肺疾患引起的呼吸困难的病人 3 腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人 4 疾病恢复期体质虚弱的病人 方法：摇床法：病人仰卧，先摇起床头支架与床呈 3050，再摇起膝下支架。必要时，床尾 置软枕，垫于足底 。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架 靠背架法：将病人上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，病人下肢屈膝，用大单包裹软枕，垫 在膝下，大单两端固定于床缘，床尾足底垫软枕。 6 端坐位适用范围6 端坐位适用范围 急性肺水肿、心

20、包积液、支气管哮喘发作时的病人。 方法：用床头支架或靠背架将床头抬高 7080，病人身体稍向前倾，床上放一跨床桌，桌上 放一软枕，使病人背部也能向后依靠，膝下支架抬高 1520 7 头低足高位适用范围7 头低足高位适用范围 1 妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂 2 肺部分泌物的引流，使痰易咳出； 3 十二指肠引流术，有利于胆汁引流 4 下肢骨折牵引时 方法:方法:病人仰卧，枕头横立于床头，床尾脚用支托物垫高 1530cm 8 8 头高足低位适用范围8 头高足低位适用范围 1 颈椎骨折行颅骨牵引 2 降低颅内压 ，预防脑水肿 3 颅脑手术后的病人 9 膝胸卧位适用范围9 膝胸卧位适用范围 1 肛门、

21、直肠、乙状结肠镜检查或治疗 2 矫正胎位不正或子宫后倾 3 促进产后子宫复原 方法：病人跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬 起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧 10 截石位适用范围10 截石位适用范围 1 会阴、肛门部位的检查、治疗或手术。如膀胱镜检查、阴道灌洗、妇科检查等。 2 产妇分娩 11 俯卧位适用范围11 俯卧位适用范围 1 腰背部检查或配合胰、胆管造影检查。 2 脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的病人。 3 缓解肠胀气所致腹痛 方法：病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲放于头的两侧两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕， 酌情在腋下

22、用小枕支托 【知识点知识点】协助病人更换卧位的注意事项】协助病人更换卧位的注意事项 1 护士应注意节力原则。 2 移动病人时动作应轻稳，协调一致，不可拖拉， 以免擦伤皮肤。应将病人身体稍抬起再翻身。 3 翻身时注意为病人保暖并防止坠床。 4 根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。 5 若病人身上置有多种导管及输液装置时，翻身时应先将导管安置妥当，翻身后检查导管是否扭 曲或脱落，注意保持导管通畅。 6 为手术后病人翻身时，翻身前应检查辅料是否脱落或潮湿，如脱落或被分泌物浸湿，应先换药 再翻身；颅脑手术后的病人，头部翻动过剧可引起脑疝，压迫脑干，导致突然死亡，故一般只能 卧于健侧或平卧；颈椎和

23、颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引。石膏固定或伤口较大的病人， 翻身后应将患处放于适当位置，防止受压。 【知识点知识点】保护具的适用范围】保护具的适用范围 1 儿科病人 2 易发生坠床的病人 3 施行了某些手术的病人 4 精神病病人 5 长期卧床、极度消瘦、虚弱及其他压疮易发生者 9 【知识点知识点】保护具的种类及作用】保护具的种类及作用 1）床档：床档也称床栏保护病人安全，预防坠床。 2）约束带：用于保护躁动病人或精神科病人， 约束失控的肢体或治疗时需要固定身体某一部位， 限制其身体及肢体的活动。 （1）宽绷带约束：用于固定手腕和踝部。 （2）肩部约束带：固定肩部，限制病人坐起。 （3）膝部

24、约束带：固定膝部，限制病人下肢活动。 （4）尼龙褡扣约束带：用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。 3）支被架：主要防止盖被压迫肢体而造成足下垂、足尖压疮和不舒适，影响肢体的功能位置， 而造成永久性伤害。 【知识点知识点】使用保护具的注意事项】使用保护具的注意事项 1 严格掌握保护具应用的适应证，维护病人的自尊。使用前做好解释工作。 2 保护具只能短期使用， 约束带要定时松解， 每 1-2h 放松一次， 并协助病人翻身，保证病人安全、 舒适。 3 病人肢体及关节处于功能位，约束带下应垫衬垫，松紧适宜。经常观察约束部位的皮肤颜色、 温度、活动及感觉，若发现肢体苍白麻木、冰冷时，立即放松约束带。 4 记

25、录使用保护具的原因、时间、部位、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。 【知识点知识点】医院感染的主要因素】医院感染的主要因素 1.病原体来源广泛，环境污染严重 2.易感人群增多3.医院感染管理制度不健全 4.医务人员对医院感染的严重性认识不足 5.消毒灭菌不严格和无菌技术操作不当 6.感染链的存在7.抗生素的广泛应用 8.介入性诊疗手段增多 9.医院布局不合理,隔离措施和隔离设施不健全 【知识点知识点】预防和控制医院感染的措施】预防和控制医院感染的措施 一）健全医院感染管理组织 二）完善各项规章制度 1.管理制度2.监测制度 3 消毒质控标准 三）监督落实医院感染管理措施 四）加强医

26、院感染知识教育 【知识点知识点】燃烧法适用范围及方法】燃烧法适用范围及方法 适用范围适用范围： 10 无保留价值的污染物品。 需急用的某些金属和搪瓷类物品。 培养用的试管或烧瓶在开启和关闭瓶口时使用 方法方法： 无保留价值的污染物品，可用焚烧法 金属器械可在火焰上烧灼 20s。 搪瓷容器倒入少量 95%以上的乙醇后轻轻转动，使乙醇分布均匀，然后点火燃烧至熄灭。 培养用的试管或烧瓶，在开启或关闭塞子时,将管（瓶）口和塞子在火焰上来回旋转 23 次。 注意事项注意事项 操作时远离易燃、易爆物品 在燃烧过程中不得添加乙醇 锐利刀剪禁用燃烧法 【知识点知识点】干烤灭菌法注意事项】干烤灭菌法注意事项 金

27、属器械、玻璃器皿应洗净后再干烤 玻璃器皿干烤前应洗净并完全干燥 物品包装不宜过大、烤箱内物品以箱体高度的 2/3 满为宜 灭菌时物品勿与烤箱底部及四壁接触 在灭菌中途不宜打开烤箱重新放入物品 灭菌后要待温度降至 40以下再打开烤箱，以防炸裂 【知识点知识点】煮沸消毒法】煮沸消毒法 适用范围：适用范围：适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等的消毒 注意事项注意事项 玻璃类物品用纱布包裹，在冷水或温水时放入 橡胶类物品用纱布包裹，待水沸后放入 器械的轴节及容器的盖要打开，大小相同的容器不能重叠 有空腔的物品要将腔内灌满水再放入 较小、较轻的物品用纱布包裹 刀、剪等锐器应用纱布包裹

28、【知识点知识点】高压蒸汽灭菌法】高压蒸汽灭菌法 适用范围：适用范围：适用于耐高温、耐高压、耐潮湿物品的灭菌，如敷料、手术器械（手术刀、剪除外）、 搪瓷、橡胶、玻璃、细菌培养基及溶液等。 注意事项注意事项 灭菌包不宜过大，包扎不宜过紧，放置时各包留有空隙 布类物品应放在金属和搪瓷类物品之上 11 【知识点】知识点】紫外线灯管消毒法注意事项紫外线灯管消毒法注意事项 保持灯管清洁 保护病人的眼睛及皮肤 室内的适宜温度为 2040，湿度为 40% 60% 关灯后如需再开启，应间歇 34min 定期检测灯管照射强度 定期监测灭菌效果 【知识点】化学消毒剂的使用原则【知识点】化学消毒剂的使用原则 1 根据

29、物品性能及微生物的特点，选择合适的消毒剂 2 严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法 3 消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测以确保其有效浓度。 4 消毒物品洗净、擦干，完全浸没在消毒液内，管腔内注满消毒液，并打开器械轴节和容器的盖。 5 消毒液中不能放置纱布、棉花等物，防止降低消毒效力 6 浸泡消毒后的物品，使用前用无菌等渗盐水冲净。 【知识点】用于熏蒸法的常用消毒剂有【知识点】用于熏蒸法的常用消毒剂有 （1）纯乳酸：0.12ml/m3 加等量水，加热熏蒸，密闭门窗 30120min 后打开通风换气。用于室 内空气消毒，如手术室、换药室等。 （2） 福尔马林 （37%40%甲醛

30、溶液） ： 210ml/m3 加水 420ml 加热熏蒸， 密闭门窗 30120min 后打开通风换气。用于室内物品及空气消毒。4060ml/m3 加高锰酸钾 2040g 柜内熏蒸物品， 密闭 612h。 （3）食醋：510ml/m3 加热水 12 倍，加热熏蒸，密闭门窗 30120min 后打开通风换气。用 于流感、流脑病室的消毒。 （4）过氧乙酸：1%2%溶液，8ml/m3 加热熏蒸，密闭门窗 30120min 【知识点】无菌物品保管原则【知识点】无菌物品保管原则 1.无菌物品和非无菌物品应分开放置，并有明显标志 2.无菌物品不可长时间暴露于空气中，必须存放于无菌容器 或无菌包内，包外注明

31、物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序存放和使用。 3.无菌包在未被污染的情况下有效期为 7 天，过期或包布受潮应重新灭菌 【知识点】操作中保持无菌的原则【知识点】操作中保持无菌的原则 1 进行无菌操作时，操作者应面向无菌区，身体与无菌区保持一定距离；手臂需保持在腰部或治 疗台面以上，不可跨越无菌区；不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏 2.取无菌物品必须使用无菌持物钳；无菌物品一旦从无菌容器或无菌包内取出，即使未使用，也 不可再放回；无菌物品使用后，必须重新灭菌后方可再用。 3.无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应更换或重新灭菌。 12 4.一份无菌物品，只能供一位病人使用一次

32、，以防止交叉感染 【知识点】严密隔离适用范围及隔离措施【知识点】严密隔离适用范围及隔离措施 适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传染的烈性传染病，如霍乱、鼠疫、非典型性肺 炎等。主要的隔离措施有： 1.病人住单间病室，通向走廊的门、窗须关闭。 2.接触此类病人时，必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、隔离鞋，戴手套，消毒措施必须严格。 3.病人的分泌物、排泄物、呕吐物及一切用过的物品均应严格消毒。 4.室内空气及地面用消毒液喷洒或紫外线照射消毒，每日一次。 【知识点】呼吸道隔离适用范围及隔离措施【知识点】呼吸道隔离适用范围及隔离措施 用于经空气中飞沫短距离传播的感染性疾病，如流感、流脑、百日咳等。主要

33、的隔离措施有： 1. 同种病原菌感染者可同住一室，通向走廊的门、窗须关闭。病人离开病室须戴口罩。 2.接触此类病人时，必须戴口罩，并保持口罩的干燥，必要时穿隔离衣。 3. 病人口鼻及呼吸道分泌物须按规定消毒处理。 4.病室每日消毒一次。 【知识点】肠道隔离适用范围及隔离措施【知识点】肠道隔离适用范围及隔离措施 适用于由病人的排泄物直接或间接污染了食物或水源而引起传播的疾病，如细菌性痢疾、甲 型肝炎、伤寒等。主要的隔离措施有： 1.最好按病种安排隔离室，如条件受限也可同居一室，但应做好床边隔离，床间距保持 1m 以上， 病人之间禁止交换任何物品。 2.接触此类病人时，应按病种分别穿隔离衣，接触污

34、染物时戴手套。 3.病人固定使用的食具、便器，按规定处理排泄物。 4.病室应有防蝇、灭蟑螂设备，保持无蝇、无蟑螂 【知识点】接触隔离适用范围及隔离措施【知识点】接触隔离适用范围及隔离措施 适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病，如破伤风、气性坏疽、狂犬病等。主要 的隔离措施有： 1.病人应住单间病室，禁止接触他人。 2.接触此类病人时，须戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣，工作人员的手或皮肤有破损时应避免接 触病人或进行医护操作，必要时戴手套进行。 3.凡病人接触过的一切物品，应先行灭菌处理后再行清洁；伤口敷料应焚烧处理。 【知识点】血液【知识点】血液- -体液隔离适用范围及隔离措施体液隔离适

35、用范围及隔离措施 适用于通过直接或间接接触具有传染性的血液或体液而传播的感染性疾病，如乙型肝炎、艾 滋病、梅毒等。主要的隔离措施有： 1 同种病原菌感染者可同住一室，必要时住单间隔离室 13 2.工作人员须穿隔离衣、戴手套；必要时戴口罩及护目镜；接触病人后应严格洗手或手消毒。 3.被血液、体液污染或高度怀疑被污染的物品，应装入有标记的袋中，送出销毁或消毒处理，被 血液、体液污染的室内物品表面，应立即用消毒液擦拭或喷雾消毒。 【知识点】保护性隔离适用范围及隔离措施【知识点】保护性隔离适用范围及隔离措施 适用于抵抗力低或极易感染的病人，如严重烧伤、早产儿、白血病、脏器移植及免疫缺陷的 病人等。主要

36、的隔离措施有： 1.病人住单间病室隔离。 2.凡进入此病室必须戴帽子、口罩，穿无菌隔离衣（外面为清洁面，内面为污染面）及消毒拖鞋。 凡患呼吸道疾病或咽部带菌者，应避免接触病人。必要时谢绝探视。 3.未经消毒处理的物品不可带入隔离区。 4.病室内空气、地面、家具等均应按规定严格消毒。 【知识点】使用无菌容器注意事项【知识点】使用无菌容器注意事项 1 使用无菌容器时，不可污染盖的内面、容器边缘及内面。 2无菌容器一经打开，使用时间最长不得超过 24h。 【知识点】无菌溶液注意事项【知识点】无菌溶液注意事项 1.取用无菌溶液时，不可将无菌敷料、器械直接伸入瓶内蘸取，也不可将无菌敷料接触瓶口倒液。 2

37、.已倒出的无菌溶液，不可再倒回瓶内。 3.打开的无菌溶液，如未污染可保存 24h。 【知识点】无菌包注意事项【知识点】无菌包注意事项 1 打开无菌包时，手不可触及包布的内面，操作时手臂勿跨越无菌区 2 无菌包过期、潮湿或包内物品被污染时，均须重新灭菌。包布有破损时不能使用 3.打开过的无菌包，如包内物品一次未用完，在未污染的情况下，有效期为 24h。 【知识点】无菌盘注意事项【知识点】无菌盘注意事项 1 治疗台及治疗盘清洁干燥 2 操作者的手、衣袖及其他非无菌物品不可触及无菌面3.无菌盘有效时限不超过 4h。 【知识点】无菌手套注意事项【知识点】无菌手套注意事项 1.戴手套时，避免手套外面（无

38、菌面）触及任何有菌物品。 2 未戴手套的手不可触及手套的外 面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面（非无菌面） 3.发现手套有破损，应立即更换 4.戴手套后双手应保持在腰部以上,视线范围以内,避免污染 5. 脱手套时，应从手套口往下翻转脱下,不可强拉手指和手套的边缘,以免损坏。 14 【知识点】隔离【知识点】隔离是将传染病病人和高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免与周围人群接触， 以达到控制传染源，切断传播途径，保护易感人群的目的。对传染病病人采取的隔离称为传染 源隔离，对易感人群采取的隔离称为保护性隔离 【知识点】一般消毒隔离原则：【知识点】一般消毒隔离原则： 1 悬挂隔离标

39、志，配备必要的消毒隔离设备及物品 2 工作人员进入隔离室应戴口罩、帽子，穿隔离衣。 3 为病人做治疗和护理前，应备齐所需物品，尽量将各种操作集中进行，避免反复穿脱隔离衣 4 病室应每日进行消毒。 5 病人接触过的物品（如血压计、听诊器）或落地的物品应视为污染，消毒后方可给他人使用； 病人的衣物、信件、票证等须消毒后才能送出；病人的排泄物、分泌物、呕吐物等必须经消毒处 理后方可排放 6 向病人、陪伴者及探视者宣传、解释有关知识，使其遵守隔离要求和制度。 7 经医生开出医嘱方可解除隔离。 【知识点】终末消毒处理：【知识点】终末消毒处理： 1 病人的终末处理：出院或转科的病人应洗澡、更换清洁衣裤，将

40、个人用物消毒后一并带出。死 亡的病人，应用消毒液擦拭尸体，并用无菌棉球填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，并更换伤 口敷料，然后用一次性尸单包裹尸体。 2 病室的终末处理：将病室的门、窗封闭，打开床旁桌，摊开棉被，竖起床垫，按规定用消毒液 进行熏蒸消毒。 用消毒液擦洗家具；被服类放入标明“隔离”字样的污物袋内，消毒后再行清洗； 床垫、被芯和枕芯还可用日光曝晒处理。 【知识点】口罩帽子注意事项【知识点】口罩帽子注意事项 1 戴口罩后，不可用污染的手接触口罩；口罩潮湿时，立即更换。 2 口罩用后，立即取下，不可悬挂在胸前，取下时手不可接触污染面。 3 纱布口罩使用 48h 应更换；一次性口罩使用不超

41、过 4h；每次接触严密隔离的传染病人后应立 即更换 【知识点】穿脱隔离衣注意事项【知识点】穿脱隔离衣注意事项 1.隔离衣长短要合适，须全部遮盖工作服；有破损时则不可使用。 2.隔离衣的衣领及内面为清洁面（如为反向隔离，则内面为污染面），穿脱时要避免污染 3.隔离衣挂在半污染区，清洁面向外；挂在污染区，则污染面向外。4.穿隔离衣后不得进入清洁 区。 5.隔离衣应每日更换，如有潮湿或内面污染，应立即更换。 【知识点】口腔护理目的【知识点】口腔护理目的 1 保持口腔清洁、湿润，预防口腔并发症的发生 15 2 防止口臭、牙垢，增进食欲，保持口腔正常功能 3 观察口腔黏膜和舌苔的变化及特殊口腔气 味，提

42、供病情变化协助疾病诊断。 适应症适应症：禁食、昏迷、高热、鼻饲、大手术后及口腔疾患的病人 【知识点】口腔护理注意事项【知识点】口腔护理注意事项 1 操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。 2 昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时应从臼齿处放入,擦洗时需用血管钳夹紧棉球，每次一个。棉 球不可过湿。以防病人将溶液吸入呼吸道 3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。 4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。 【知识点】压疮的定义、原因及预防措施【知识点】压疮的定义、原因及预防措施 压疮压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组 织破损和坏死。 原因原因：1 局部组织持

43、续受压：(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)使用石膏绷 带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜 2 潮湿对皮肤的刺激：皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破 损 3 全身营养不良：全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成 减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍 压疮的预防压疮的预防： 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤 按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。 1 避免局部组织长期受压：1）定时翻身,解除局部组织持续受压

44、2）保护骨隆突处，支持身体空 隙处 3）正确使用石膏绷带及夹板固定 2 避免潮湿刺激 3 避免摩擦力和剪切力 4 促进局部血液循环 5 增加营养的摄入 【知识点】压疮的分期与临床表现及处理【知识点】压疮的分期与临床表现及处理 分期分期：1.淤血红润期为压疮初期。表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况， 为可逆性改变。 2.炎性浸润期皮肤呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。 3.溃疡期。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组 织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血 症。 护理护理：1.淤血红润期：护

45、理原则去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展。 护理措施：增加翻身次数,避免潮湿、摩擦刺激,改善全身营养等 2.炎性浸润期：护理原则保护皮肤,避免感染。护理措施：小水泡,减少摩擦，防止破裂感染。 16 大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮),涂以消毒液，无菌敷料包扎配合使 用红外线或紫外线照射治疗。 3.溃疡期： 护理原则解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长措施： 轻者:清洁创面, 红外线或紫外线照射,无菌换药法处理 重者:清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合 【知识点】正常体温值：【知识点】正常体温值： 腋温36.037.036.5 口温 36.

46、337.237.0 肛温36.537.737.5 【知识点】体温过高的分度 (【知识点】体温过高的分度 (以口腔温度为例) 低热：37.537.9中度热：38.038.9高热：39.040.9超高热：41以上 【知识点】发热的分期、常见热型及护理【知识点】发热的分期、常见热型及护理 体温过高体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升 高。当体温上升超过正常值的 0.5或一昼夜体温波动在 l以上即可称为发热。 发热过程发热过程 1）体温上升期 2）高热持续期 3）退热期 热型热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型常见热型如下:1稽留热2 弛张热 3间歇热

47、4不规则 热 稽留热：体温持续在 39-40，达数日或数周，24h 波动范围不超过 1.常见于大叶性肺炎。 弛张热：体温在 39以上，24h 内体温差超过 1，但最低体温仍高于正常水平。见于败血症、 风湿热 间歇热：体温骤升 39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的 间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现 护理措施护理措施 1）降低体温 2）病情观察 3）维持水、电解质平衡 4）补充营养 5）休息 6）预防并发 症 7）心理护理 【知识点】体温过低的分级：【知识点】体温过低的分级： 轻度：3235中度：3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失.致

48、死温度：2325 【知识点】体温计质量的检测法：【知识点】体温计质量的检测法： 检测时，先将全部体温计的水银柱甩至 35以下，再同时放入已测好的 40的水中，3min 后取 出检视。如误差在 0.2以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计 用纱布擦干后，放入清洁容器内备用 【知识点】测量体温的注意事项【知识点】测量体温的注意事项 17 1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在 35以下 2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食 或面颊部冷、热敷后，应间隔 30min 后测量 3.腋下出汗较多，

49、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋 温 4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经 反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待 30min 后方可测直肠温度 5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再 口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出 6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照 7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 【知识点】什么是绌脉，有何特点，如何测量？【知识点】什么是绌脉，有何特点，如何测量？ 在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌 听诊特点：心率快慢不一，心律完全不规则，第一 心音强弱不等。 绌脉测量绌脉测量：应由 2 名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”