1、儿童晕厥诊断指南儿童晕厥诊断指南泸州医学院附属医院儿科泸州医学院附属医院儿科 晕厥定义晕厥定义 晕厥晕厥 (syncope)(syncope)是儿科的常见急症，其发病原因是儿科的常见急症，其发病原因复杂，除脑源性、心源性、血液成份异常外，约复杂，除脑源性、心源性、血液成份异常外，约60-80%60-80%儿童为血管迷走性晕厥儿童为血管迷走性晕厥(vasovagal(vasovagal syncope,VVS)syncope,VVS)。VVSVVS是由一过性的脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，是由一过性的脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，晕厥发作时病儿因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地，晕厥
2、发作时病儿因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地，一般能够很快完全恢复正常。一般能够很快完全恢复正常。VVSVVS是一种常见的临床晕厥是一种常见的临床晕厥综合征，由于其病理生理的特殊性和复杂性，近年来关于综合征，由于其病理生理的特殊性和复杂性，近年来关于其发病机制的研究已成为国内外研究的热点。其发病机制的研究已成为国内外研究的热点。流行病学流行病学 女孩比男孩发病率高女孩比男孩发病率高 部分患者具有一定的猝死危险性部分患者具有一定的猝死危险性 对患儿的身、心健康均有不同程度的影响对患儿的身、心健康均有不同程度的影响流行病学流行病学 发病率呈上升趋势，发病率呈上升趋势，50年代年代71.9/1000
3、0080年代末年代末90年代初年代初125.8/100000 约有约有15%-25%的儿童及青少年在的儿童及青少年在18岁前至少发生岁前至少发生过过1次晕厥。次晕厥。儿童一过性意识丧失基础疾病谱：儿童一过性意识丧失基础疾病谱：晕厥晕厥 非晕厥非晕厥自主神经介导性晕厥自主神经介导性晕厥 神经源性疾病神经源性疾病 VVS血管抑制型血管抑制型 VVS心脏抑制型心脏抑制型 代谢性疾病代谢性疾病 VVS混合型混合型 体位性心动过速综合征体位性心动过速综合征 心理性疾病心理性疾病 体位性低血压体位性低血压 境遇性晕厥境遇性晕厥心源性晕厥心源性晕厥不明原因晕厥不明原因晕厥 自自19861986年开始年开始K
4、ennyKenny等人开创性的将直立倾斜试等人开创性的将直立倾斜试验（验（HUTTHUTT）运用于临床，使）运用于临床，使VVSVVS的诊断获得突破性的诊断获得突破性进展。然而在上世纪进展。然而在上世纪9090年代以前，我国儿童晕厥年代以前，我国儿童晕厥的诊断尚缺乏规范的检查手段以及诊断流程，有的诊断尚缺乏规范的检查手段以及诊断流程，有近近80%80%的患儿不能获得明确诊断。的患儿不能获得明确诊断。在上述研究的基础上，中华医学会儿科学分会心在上述研究的基础上，中华医学会儿科学分会心血管组以及血管组以及中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会拟定了编辑委员会拟定了儿童晕厥诊断指南儿童晕厥诊断指南，于，
5、于20092009年年2 2月发表于月发表于中中华儿科杂志华儿科杂志，填补了儿童晕厥临床诊治工作的，填补了儿童晕厥临床诊治工作的一页空白。一页空白。B-JB-J反射学说是目前公认的由反射学说是目前公认的由HUTTHUTT诱发诱发VVSVVS患儿发患儿发病较重要的机制。儿童站立时大约有病较重要的机制。儿童站立时大约有300-700ml300-700ml血血液积留于腹腔与下肢。液积留于腹腔与下肢。正常儿童持久站立时，由于部分血液淤积在腹腔、正常儿童持久站立时，由于部分血液淤积在腹腔、下肢导致静脉回流减少，心室充盈血容量下降，下肢导致静脉回流减少，心室充盈血容量下降，反射性增加交感神经冲动使心率加快
6、，周围血管反射性增加交感神经冲动使心率加快，周围血管收缩，血压升高，从而维持正常的脑血流灌注。收缩，血压升高，从而维持正常的脑血流灌注。VVSVVS患儿持久站立时由于下肢静脉池淤血，回心患儿持久站立时由于下肢静脉池淤血，回心血量较正常人明显减少，引起心室充盈不足时导血量较正常人明显减少，引起心室充盈不足时导致交感神经过度兴奋，心室过度收缩，从而刺激致交感神经过度兴奋，心室过度收缩，从而刺激左心室后下壁机械感受器，兴奋传至脑干，引起左心室后下壁机械感受器，兴奋传至脑干，引起交感神经活性减低，而迷走神经活性增强，导致交感神经活性减低，而迷走神经活性增强，导致反常性的心动过缓，外周血管阻力下降引起血
7、压反常性的心动过缓，外周血管阻力下降引起血压下降，心排出量减少（造成下降，心排出量减少（造成“空排效应空排效应”），大），大脑灌注不足，发生晕厥，此即经典的脑灌注不足，发生晕厥，此即经典的B-JB-J反射。反射。直立倾斜试验直立倾斜试验 试验准备：试验前试验准备：试验前3 3天停用任何心血管活性天停用任何心血管活性药物药物5 5个半衰期以上，同时停用可能影响自个半衰期以上，同时停用可能影响自主神经功能的饮食如咖啡等，实验前主神经功能的饮食如咖啡等，实验前12h12h禁禁食。食。环境安静，光线暗淡，温度适宜环境安静，光线暗淡，温度适宜 具有同步监测心率和血压的设备具有同步监测心率和血压的设备 准
8、备好急救药品和心肺复苏的设备准备好急救药品和心肺复苏的设备倾斜床：倾斜床：支撑脚板支撑脚板 固定带（胸部、膝关节）固定带（胸部、膝关节）倾斜床变位平稳迅速（倾斜床变位平稳迅速（10-15秒内到位）秒内到位）倾斜角国内外一致推荐为倾斜角国内外一致推荐为600-800,倾斜角倾斜角600不能不能提供足够的体位压力改变，倾斜提供足够的体位压力改变，倾斜900往往使病人有往往使病人有向前倾倒的感觉使病人感到不舒服，影响效果。向前倾倒的感觉使病人感到不舒服，影响效果。试验过程：试验过程：1.1.基础直立倾斜试验试验：嘱患儿平卧休息基础直立倾斜试验试验：嘱患儿平卧休息1010分钟后将倾分钟后将倾斜床缓慢倾
9、斜至斜床缓慢倾斜至6060度，观察患儿自觉症状与体征，并记录度，观察患儿自觉症状与体征，并记录倾斜即刻、倾斜即刻、1 1、3 3、5 5、1010、1515、2020、2525、3030、3535、4040、4545分钟心电图与血压值，必要时随时记录。持续观察分钟心电图与血压值，必要时随时记录。持续观察4545分分钟，如出现阳性表现随时结束试验，反之继续行药物激发钟，如出现阳性表现随时结束试验，反之继续行药物激发试验。试验。2.2.药物激发试验：基础试验阴性儿童保持倾斜状药物激发试验：基础试验阴性儿童保持倾斜状态下舌下含服硝酸甘油态下舌下含服硝酸甘油4-64-6g/kgg/kg（最大（最大30
10、0300g g），），持续观察持续观察2020分钟，观察项目同前，如出现阳性表分钟，观察项目同前，如出现阳性表现随时结束试验，反之则试验结果阴性。现随时结束试验，反之则试验结果阴性。原理原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发部的淤积，从而激发OI的发作的发作优点优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道，减少了建立静：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道，减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性，避免了患者在实脉通道而
11、影响患者的自主神经的稳定性，避免了患者在实验中的来回体位变化验中的来回体位变化 出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性：血压下降血压下降收缩压小于等于收缩压小于等于80mmHg舒张压小于等于舒张压小于等于50mmHg平均压下降大于等于平均压下降大于等于25%心率下降心率下降4-6岁，心率岁，心率75次次/分分6-8岁，心率岁，心率65次次/分分8岁，心率岁，心率60次次/分分 交界性逸搏心率交界性逸搏心率 一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 3秒的心脏停搏秒的心脏停搏 健康教育：健康教育：患者及家属要正确认
12、识患者及家属要正确认识VVSVVS的常见先兆和触发因素。的常见先兆和触发因素。触发因素：长久站立、体位改变、情绪紧张、环境闷热、触发因素：长久站立、体位改变、情绪紧张、环境闷热、疲劳、见血、打预防针等。饮酒及含咖啡饮料、使用血管疲劳、见血、打预防针等。饮酒及含咖啡饮料、使用血管扩张剂、利尿剂及降压药等。扩张剂、利尿剂及降压药等。常见先兆：突然虚弱、疲劳、视物模糊、头痛、耳鸣、心常见先兆：突然虚弱、疲劳、视物模糊、头痛、耳鸣、心悸、恶心、呕吐或头昏欲倒等悸、恶心、呕吐或头昏欲倒等 当晕厥或晕厥先兆发生时应立即进行自身调整。在保持呼当晕厥或晕厥先兆发生时应立即进行自身调整。在保持呼吸道通畅前提下，
13、通过吸道通畅前提下，通过适当改变体位使症状消失：适当改变体位使症状消失：取仰卧位姿势、抬高大腿取仰卧位姿势、抬高大腿 取坐位并将头低至两膝之间取坐位并将头低至两膝之间 交叉双腿和收缩腹部肌肉动作交叉双腿和收缩腹部肌肉动作 将一条腿放在凳子上将一条腿放在凳子上 上臂肌肉收缩、握拳、蹲踞等保护性姿势上臂肌肉收缩、握拳、蹲踞等保护性姿势 以上姿势的调整可激活骨骼肌泵，增加周围血管阻力，以上姿势的调整可激活骨骼肌泵，增加周围血管阻力，促进静脉血回流到心脏，增加心输出量。促进静脉血回流到心脏，增加心输出量。身体锻炼：身体锻炼：平卧和直立位进行蹬车训练、游泳运动平卧和直立位进行蹬车训练、游泳运动 穿弹性长
14、筒袜（增加双腿肌肉张力）穿弹性长筒袜（增加双腿肌肉张力）佩带腹带（增加腹部肌肉收缩）佩带腹带（增加腹部肌肉收缩）坐位时翘腿坐位时翘腿 干毛巾擦四肢皮肤内侧（增加血管收缩活动）。干毛巾擦四肢皮肤内侧（增加血管收缩活动）。直立倾斜训练：站立墙前直立倾斜训练：站立墙前10cm10cm，头靠在墙上，或直立，第，头靠在墙上，或直立，第一周一周3 3分钟分钟-第二周第二周5 5分钟分钟-第三周第三周7 7分钟分钟-第四周第四周1010分钟。分钟。饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗VVSVVS的基础。的基础。因为增加盐和液体的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而因为
15、增加盐和液体的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血液动力学改变，增强病人对减少由于体位变化而引起的血液动力学改变，增强病人对直立体位的耐受性。直立体位的耐受性。临床对策是教育患者在日常生活中避免低盐饮食，增加膳临床对策是教育患者在日常生活中避免低盐饮食，增加膳食中盐和液体摄入量，在热天、体育锻炼前或活动中、或食中盐和液体摄入量，在热天、体育锻炼前或活动中、或症状频繁发作时要求多饮水。症状频繁发作时要求多饮水。临床上也可采用口服补液盐来增加患儿的盐和液体的摄入临床上也可采用口服补液盐来增加患儿的盐和液体的摄入量，量，250-500ml/d,qd250-500ml/d,qd。
16、药物治疗药物治疗（1）肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂（2）肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂（3）5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 原理：原理：通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用 剂量：剂量：阿替洛尔或美托洛尔阿替洛尔或美托洛尔 1-2mg/kg/day，qd or bid 副作用：副作用：主要有疲乏，心动过缓，和极少数患者出现哮喘主要有疲乏，心动过缓，和极少数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞发作和房室传导阻滞
17、 肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 原理：原理：通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用容量来发挥治疗作用 剂量：剂量：米多君，米多君，2.5-10mg/day,qd 起搏治疗起搏治疗 北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、对照、前北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、对照、前瞻性的研究，表明安装永久性的起搏器能够减少瞻性的研究，表明安装永久性的起搏器能够减少VVS患者患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生。对以心脏抑制为主的发生。对以心脏抑制为主的VVS，治疗无效者或恶性，治疗无效者或恶性VVS可考虑起搏治疗可考虑起搏治疗
