1、水、电解质紊乱及酸碱失衡的诊治水、电解质紊乱及酸碱失衡的诊治及常见问题及常见问题 梅梅 红红水与钠的平衡失调水与钠的平衡失调 脱水脱水脱水是指体液、特别是细胞外液容量的减少。人体由于摄入不足和或丢失过多均可造成不同程度的脱水。一般情况下，可根据血浆钠的浓度将脱水分成等渗、低渗及高渗性脱水。等渗性脱水 水和电解质成比例的丢失，血清钠的浓度为130150mmolL。主要损失细胞外液容量和循环血量。等渗性脱水在临床最为常见。低渗性脱水 缺钠相对地比缺水多，血清钠浓度在130 mmolL以下。由于细胞外液低渗状态，可造成水向细胞内转移，使细胞内水肿，脑细胞水肿可发生抽搐、昏迷。患儿虽脱水严重但无明显的
2、口渴感。高渗性脱水 相对来说，失水多于失钠，钠浓度常大于150 mmolL。此类脱水细胞外液丢失不明显，但细胞内液减少相对明显，因此患者口渴感明显，循环障碍不明显。v又可根据脱水的程度分为轻、中、重三度。轻度脱水体重下降3%-5，或相当于30-50ml/kg体液的减少；中度脱水体重下降5%10，或相当于体液丢失50-100ml/kg;重度脱水体重下降超过10%以上，体液丢失可达120ml/kg。临床表现：轻度脱水：仅仅尿量略减少，皮肤干燥，但弹性良好。其他表现不明显，临床诊治过程中易忽略。中度脱水：精神较差，哭吵不安，口唇粘膜干燥，皮肤弹性较差，尿量明显减少。重度脱水：重病容，精神萎靡，表情淡
3、漠，可无尿并有明显的循环障碍的表现如心音低钝、血压下降、四肢末梢厥冷甚至昏迷不醒。v电解质紊乱电解质紊乱低钠血症：低钠血症：指血钠低于130 mmolL。低钠血症常表现恶心、呕吐、乏力，严重者血钠低于120 mmolL可发生脑水肿出现抽搐、昏迷等症。治疗：根据病因不同而治疗方法不同。一般来说，轻症可不治疗，重症尤其是血钠低于120 mmolL常需治疗。常用3的NaCL溶液12 mlKg可提高血钠10 mmolL补充，首次给总量的一半在23小时内缓慢静滴。注意注意：此补钠方式不适用于心衰、肝硬化及急性肾衰时低钠血症的治疗。应参见相应的专科治疗 高钠血症高钠血症：少见。指血钠高于150 mmolL
4、。口渴是主要表现，补液时注意以低张液体为主，不能完全以葡萄糖液代替。低钾血症低钾血症的治疗：每日氯化钾剂量为24 mmolL，相当于150300 mgKg。口服最安全，以10氯化钾每日22.5 mlKg分次口服。高钾血症高钾血症的治疗：当血钾高于6.5 mmolL时，需紧急治疗。缓慢静脉注射10葡萄糖酸钙；静脉给5碳酸氢钠；同时给葡萄糖和胰岛素；使用利尿剂；阳离子交换树脂；必要时给透析治疗。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床表现：临床表现：根据碳酸氢离子浓度可将代谢性酸中毒分为轻度，HCO3 为1813 mmolL，无明显症状。中度：HCO3 为139 mmolL，可表现为
5、呼吸深快、心率增快、呕吐、乏力、精神萎靡。重度时HCO3 小于9 mmolL，可出现心率减慢、血压下降、心力衰竭。小婴儿酸中毒时除上述表现外尚有剧烈哭吵、紫绀、拒食、面色苍白。一般来说，酸中毒越重，提示脱水程度越重。治疗治疗：就目前的观点来说，不主张积极纠酸治疗，更不应该过度纠酸治疗。一般主张pH7.30时用碱性药物。如果HCO3 低于15mmolL，但pH仍在正常范围，可以不纠酸治疗。一般来说5碳酸氢钠35 mlKg可提高血浆HCO3 5 mmolL。纠正酸中毒：v简易计算公式5%NB ml=(40-CO2CP)0.5 BW(kg)5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg)*BW:体重。
6、v先给半量之后，可根据血气分析进行调节；v紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4%NB 20ml/kg 均可提高HCO3-5mmol/L治疗过程中应注意以下几点：对重症患者在治疗时，应及时监测血气分析、观察病情以决定是否继续用药；脱水并酸中毒时，不可只纠酸而忽视了液体补充，应避免过快而完全纠酸以防发生碱中毒；高血氯型酸中毒时，应避免使用含氯制剂；同时记住补碱过程中注意补钾。代谢性碱中毒代谢性碱中毒 临床表现：呕吐、面色苍白、表情淡漠并伴有相应的脱水症状。严重时可出现神经系统症状如倦怠、嗜睡、昏迷等症。治疗治疗：代谢性碱中毒的根本原因是低氯血症，故补充氯离子是关键。轻症者补充生理盐水即可
7、，重症患者（pH7.6，HCO3 大于40 mmolL）可补充氯化铵。按3 mlKg给予0.9氯化铵可降低HCO3 约1 mmolL。液体疗法液体疗法目的目的：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，以恢复机体的正常生理功能。原则原则：“三定”。定性、定量、定时。步骤步骤：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，抽搐补钙。液体的组成液体的组成：累积损失、生理需要、继续丢失。累积损失量累积损失量：轻度脱水，50 mlKg，中度脱水，50100 mlKg，重度脱水，100120 mlKg。液体的张力以1/2至2/3张为宜。生理需要量生理需要量：6080 mlKg。于4比1含钾液。我院的葡萄糖氯化钠钾液即是补
8、充生理需要量的标准配制。继续丢失量继续丢失量：原则上是丢多少补多少。一般补1040 mlKg。液体的张力以1/2为宜，常用液体为321液。常用液体：v 非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液 电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症432液（生理盐水、葡萄糖、1.4%碳酸氢钠）常用于补充累积损失。11含钠液
9、也常用于轻度失水的累积补充。前者为三分之二张，后者为二分之一张适用于低渗或等渗性脱水。41含钾液（葡萄糖、生理盐水、0.15%）为五分之一张液体适用于生理需要量的补充。继续丢失量的补充常用231液（生理盐水、葡萄糖、1.4%碳酸氢钠）为二分之一张。也可用11含钠液。第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度v维持补液阶段：脱水
10、已基本纠正 补充生理和继续损失量v补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）v液体选择：1/21/3张含钠液v 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。补钾原则（注意事项）：v见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；v补钾浓度0.150.3%（0.3%）；v禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！v一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；v静脉补钾时间：46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）钙、镁补充v出现抽搐：10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IVv抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深
11、部 IM Q6hv注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！第二天补液：v主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg 1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体v1224小时内匀速滴入v继续补钾和纠酸液体疗法中存在的问题诊断目的液体选择评估标准问题诊断不准确 脱水 程度不准确 性质不明确问题v目的不明确脱水:累计损失还是继续丢失是否需补充生理需要量问题液体种类不当常常是累积损失、生理需要和继续丢失是同一种液体配比，治疗上没有细节处理，过于粗糙，给人的感觉是概念不清。没有考虑年龄的问题。过于相信自己的经验。补液渗透压过高。问题评估标准治疗过程中没有进行合理的评估。初次补液程度判定不准确，治疗过程中没有继续丢失的评估，对脱水的症状及体征没有很好的判定，复查血气分析不及时。治疗效果没有评判。次日补液不知如何下手，常常是稀里糊涂。不补继续丢失量。问题治疗过程过于急躁，导致不必要的液体补充。对原发病诊断不准确，导致补液治疗时疗效打折扣。治疗过程中满打满算，忽视机体的自我调节，出现补液过量，致患儿心肺负担加重。补液时钾浓度过高。docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu 更多精品资源请访问更多精品资源请访问
