1、胸 痛 的 鉴 别 诊 断 第1页，共77页。胸痛胸痛是门急诊常见主诉是门急诊常见主诉20%30%20%30%急诊室患者急诊室患者20%20%门诊患者门诊患者病因广泛病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉多学科交叉 概概 述述第2页，共77页。一项来自北京一项来自北京20092009年的年的“急诊胸痛注册研急诊胸痛注册研究究”，连续入选北京市，连续入选北京市1717所二所二 、三级医、三级医院急诊患者院急诊患者56665666例例胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患者的4 4，其，其 中急性冠中急性冠脉综合症患者占脉综合症患者占27.4
2、27.4，主动脉夹层占，主动脉夹层占 0.1 0.1,肺栓塞占肺栓塞占0.20.2，非心源性胸痛占非心源性胸痛占 63.5 63.5 中国心血管病研究中国心血管病研究 2011 2011 年年 5 5月第月第9 9卷第卷第5 5期期 概概 述述第3页，共77页。概概 述述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain第4页，共77页。目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高低危胸痛患者入
3、院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACS的治疗差异太大的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行 第5页，共77页。发生机制肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤支配心脏及主动脉的交感神经纤维维支配气管及支气管的迷走神经纤支配气管及支气管的迷走神经纤维维膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素化学、物理因素刺激因子刺激因子胸部感觉神经胸部感觉神经纤维纤维大脑皮层的痛大脑皮层的痛觉中枢觉中枢痛觉冲动痛觉冲动 痛觉痛觉第6页，共77页。常
4、见病因常见病因第7页，共77页。危及生命的胸痛急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)急性主动脉夹层急性主动脉夹层肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)张力性气胸张力性气胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循环高血压肺循环高血压二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂高血压危象高血压危象Chest Pain That Can Kill第8页，共77页。无生命威胁的胸痛 (AT LEAST NOT IMMEDIATELY)心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征支气管炎支气管炎/肺炎肺炎肺癌肺癌 胸膜炎胸膜炎肋软骨炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤带状疱疹带状疱疹
5、食管疾病食管疾病腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病颈胸椎病精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 第9页，共77页。临床特点临床特点病种繁多！病种繁多！表现各异！表现各异！容易漏诊！容易漏诊！容易误诊！容易误诊！第10页，共77页。胸痛中心的建立胸痛中心的建立 “胸痛中心胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（括急救医疗系统（EMSEMS）、急诊科、心内科、）、急诊科、心内科、影像学科）合作，影像学科）合作，
6、提供快速而准确的诊断、危提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断，达到减效的分类治疗，从而提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。床预后的目的。第11页，共77页。全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴年在美国巴尔地摩尔地摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立，至今美国医院建立，至今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到50005000余家，成立了余家，成立了“胸痛协会胸痛协会”相关相关学术
7、组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸胸痛中心痛中心”。胸痛中心的组织构架应包括：胸痛中心的组织构架应包括：EMSEMS、急诊科、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。医学科）和检验科。第12页，共77页。诊断的基本思路诊断的基本思路 通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，第13页，共77页。病史询问 疼痛特点疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度
8、性质，部位，放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率伴随症状伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛，发热/寒战寒战既往病史既往病史：_ _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_ _ 心绞痛或心绞痛或PCIPCI史，史，_ GERD _ GERD症状或病史症状或病史?_ _ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?诱因诱因：劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪第14页，共77页。1.1.患病年龄患病年龄 （1 1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、）
9、青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风风 心病等；心病等；（2 2）40y40y：应注意：应注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2.2.胸痛时间胸痛时间 （1 1）阵发性胸痛）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭平滑肌痉挛或血管狭 （2 2）缺血持续性胸痛）缺血持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。官梗死。诊断依据与鉴别诊断依据与鉴别第15页，共77页。3.3.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、损伤；心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 UAUA、AMIAMI （2 2）高血压控制
10、欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCIPCI后后 急性主动脉综合征，主动脉夹层？急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3 3）Marfan Marfan综合征、梅毒病史综合征、梅毒病史主动脉瘤；主动脉瘤；（4 4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒症患者突发胸痛）尿毒症患者突发胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？第16页，共77页。4.4.胸痛部位胸痛部位、性质性质、诱发因素诱发因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松骨质疏松（2 2）局部红肿热痛）局部红肿热
11、痛炎症病变；炎症病变；（3 3）成簇水疱沿肋间神经分布）成簇水疱沿肋间神经分布带状疱疹带状疱疹（4 4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及食管及纵膈病变纵膈病变第17页，共77页。（5 5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧臂内侧心绞痛；含服心绞痛；含服NGNG或休息后无缓解或休息后无缓解AMIAMI；（6 6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主主动脉夹层；动脉夹层；（7 7）一侧胸痛）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死；自发性气胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽时胸痛加重）呼吸或咳嗽
12、时胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。第18页，共77页。初步检查重视重要体征重视重要体征检查重点检查重点心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统第19页，共77页。初步检查 应该注意的问题应该注意的问题：双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音心包摩擦音 Beck Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱）收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE-DVT/PE 第20页，共77页。（1
13、1）胸痛患者新出现心脏杂音）胸痛患者新出现心脏杂音急性乳头肌缺血急性乳头肌缺血 （2 2）长期存在心脏杂音）长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄、心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；肥厚型心肌病；（3 3）胸痛患者双上肢血压差值）胸痛患者双上肢血压差值30mmHg 30mmHg 主动脉夹主动脉夹层；层；（4 4）出现心包摩擦音）出现心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能；（5 5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张 缩窄缩窄性心包炎；性心包炎；第21页，共77页。（6 6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 肺梗死？肺梗
14、死？（7 7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失 气胸？气胸？（8 8）胸壁局部压痛）胸壁局部压痛外伤、肋软骨炎；外伤、肋软骨炎；（9 9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹带带 状疱疹状疱疹(10)(10)胸痛并上腹部压痛、胸痛并上腹部压痛、MurphyMurphy征阳性征阳性胆囊炎胆囊炎第22页，共77页。基本项目：基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能判断为有必要的判断为有必要的：1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MR
15、IMRI 2.2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB CK-MB，CKCK 3.D-dimer 3.D-dimer重要的辅助检查第23页，共77页。CHEST PAIN:“LIFE THREATS”第24页，共77页。急性冠脉综合征STEMINSTEMIUAP第25页，共77页。第26页，共77页。STEMI第27页，共77页。NSTEMI第28页，共77页。UAP第29页，共77页。+-胸痛胸痛ECG拟诊拟诊ACSYesNoASP、-blocker其他病因其他病因ST段抬高段抬高YesNo再灌注再灌注ST段压低段压低YesNo强化抗栓强化抗栓检查检查T
16、nI或或TnT强化抗栓强化抗栓影 像 学 评 价影 像 学 评 价（超声、核素）（超声、核素）血流动力学异常血流动力学异常YesNo影像学评价影像学评价其他检测方法其他检测方法胸痛处理程胸痛处理程序与策略序与策略第30页，共77页。迅速诊断至关重要！迅速诊断至关重要！主动脉夹层7070岁岁以上的男性占以上的男性占7575,3/4,3/4患者有高血压患者有高血压危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、结缔组织病、TurnerTurner综合症、长期高血压综合症、长期高血压高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度突发胸痛，开始即达
17、到高峰（敏感度9090），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失 第31页，共77页。查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反，主动脉反 流等流等;ECGECG：左室肥厚左室肥厚胸片胸片：纵隔增宽，纵隔增宽，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以正所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。常的胸片不能排除主动脉夹层。CTCT增强造影增强造影MRAMRATE
18、ETEE 主动脉夹层第32页，共77页。第33页，共77页。主动脉夹层第34页，共77页。第35页，共77页。夹层动脉瘤分型第36页，共77页。主动脉夹层治疗治疗迅速使血压得到控制迅速使血压得到控制！镇静镇静控制心率控制心率避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！介入与外科治疗介入与外科治疗第37页，共77页。急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）是内源性）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死
19、。肺 栓 塞第38页，共77页。危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和咯血和/或心脏骤停。或心脏骤停。体征体征：颈静脉充盈，颈静脉充盈，P2P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECGECG：窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3肺 栓 塞第39页，共77页。血检验：血检验：D-di
20、merD-dimer升高、血气分析升高、血气分析胸片胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高过度增高，偏侧膈肌升高螺旋螺旋CTCT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌注扫描通气灌注扫描肺动脉造影肺动脉造影：临床诊断临床诊断PEPE的金标准。的金标准。肺 栓 塞第40页，共77页。肺动脉造影肺动脉造影肺 栓 塞第41页，共77页。螺旋螺旋CTCT肺 栓 塞第42页，共77页。治疗治疗u以抗凝为主u大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓
21、u预防复发：肺 栓 塞第43页，共77页。主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征症状和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 辅助检查辅助检查ECGECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-TST-T继发性改变继发性改变UCGUCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变第44页，共77页。肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。收缩期杂音。ECGECG：、aVFaVF及及
22、V4-6V4-6导联上出现深而窄的导联上出现深而窄的Q Q波，波，相应导联相应导联T T波直立。波直立。超声心动图可确诊超声心动图可确诊。第45页，共77页。心包炎/心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多导联：多导联STST抬高，抬高，T T倒置，电交替和低电压。倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液胸片：心
23、脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液第46页，共77页。第47页，共77页。张力性气胸第48页，共77页。食管穿孔/破裂剧烈胸痛剧烈胸痛胸片纵隔气肿胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！第49页，共77页。第50页，共77页。CHEST PAIN:“NON LIFE THREATS”第51页，共77页。心肌梗死后综合征“心包痛心包痛”心包摩擦音心包摩擦音发热发热白细胞增多白细胞增多肺炎肺炎左侧胸腔积液左侧胸腔积液心包积液心包积液第52页，共77页。肺炎第53页，共77页。胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋
24、骨、肋软骨，以及肋间神胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛痛肋软骨炎、带状疱疹等肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛共同特点：局部压痛第54页，共77页。特发性肋软骨炎会引起前胸壁疼痛。会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解利多卡因局部浸润缓解 第55页，共77页。带状疱疹可引起剧烈的胸痛可引起剧烈的胸痛患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感
25、觉过敏，症状发生后过敏，症状发生后4-54-5天出现皮疹可以确诊本病。天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达应注意也有少数患者出疹前期长达2 2周。周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常心电图正常。第56页，共77页。食管性疾病产生胸痛原因产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。第57页，共77页。食管性疾病胃食管返流胃食管返流食管动力障碍食管动力障碍 贲门失迟缓征贲门失迟缓征 弥漫
26、性食管痉挛弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管裂孔疝食管肿瘤食管肿瘤第58页，共77页。食管性疾病典型表现典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部臂、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发发 第59页，共77页。食管性疾病诊断诊断X X线钡餐线钡餐内
27、镜内镜24h24h食管内食管内pHpH监测监测(诊断诊断GERDGERD的的“金标准金标准”)”)疑诊疑诊GERDGERD者，可试用者，可试用PPIPPI第60页，共77页。胃食管反流（GERD）典典 型型 症症 状状 烧烧 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 异异 物物 感感不不 典典 型型 症症 状状 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 样样 发发 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停 龋齿龋齿第61页，共77页。贲门失迟缓症食管下段括约肌松弛障碍食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食吞咽困难及反食胸痛胸痛:类似心梗类似心梗,放射性，硝酸甘油可
28、缓解放射性，硝酸甘油可缓解 第62页，共77页。弥漫性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难反食及吞咽困难胸骨后疼痛胸骨后疼痛,似心绞痛似心绞痛硝酸甘油可缓解硝酸甘油可缓解ECGECG无改变无改变第63页，共77页。胡桃夹食管食管呈高波幅蠕动性收缩食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：吞咽困难：7070胸痛胸痛:90:90 （类似心绞痛，劳累后加重（类似心绞痛，劳累后加重）第64页，共77页。食管裂孔疝膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔腹腔内器官进入胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型三型：滑动型；食管旁型；混合
29、型常与常与GERDGERD伴行伴行第65页，共77页。腹腔脏器痛 在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛侧胸痛第66页，共77页。消化性溃疡和胃癌也有人称之为也有人称之为“胃心综合征胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作
30、胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。可确立诊断。第67页，共77页。胆心综合征定义定义：胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变且心电图有心肌缺血的改变 。特点特点：可出现类似于心绞痛的症状可出现类似于心绞痛的症状 CCBCCB治疗可能有效治疗可能有效 可有心律失常和非特异性可有心律失常和非特异性ST-TST-T改变改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：诊断：B超超 除外心血
31、管疾病除外心血管疾病 第68页，共77页。颈胸椎退行性变骨关节炎颈椎病引起椎动脉受压导致颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼延髓呼吸中枢缺血吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。道机械性阻塞。由于由于颈神经根受累颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。放射至上肢。背神经根背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。肌痉挛，
32、造成胸痛。由颈椎病引起的这些症状，又称为由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈颈-胸综合征胸综合征”第69页，共77页。颈胸椎退行性变骨关节炎颈椎病的颈椎病的最新诊断标准最新诊断标准为：为：(1)(1)临床表现与影像学所见相符合者，可以确临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。诊。(2)(2)具有典型颈椎病临床表现，而影像学具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病患后方可所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。诊断颈椎病。(3)(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病临仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。床症状者，不应诊断颈椎病。第70页，共77页。精
33、神障碍所致胸痛 有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有30-50%30-50%为精神障碍所致。为精神障碍所致。大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。或减轻。甚至有心脏学权威曾说甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见的原因不是心胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关血管疾病，而与焦虑有关”。第71页，共77页。诊断诊断：排除心源性、食管源性等器质性疾病排除心源性、食管源性等器质性疾病评估病人的精神状态评估病人的精神状态症状症状量表（问卷调查）量表（问卷调查）症状量表症状量表诊断量表诊断量表 自评量表自评量
34、表ZungZung、BeckBeck抑郁的抑郁的诊断标准诊断标准：以情绪低落为主要特征，表现出闷：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2 2周，伴有一些躯体及精周，伴有一些躯体及精神症状。神症状。第72页，共77页。治疗治疗：根据病情适当的应用根据病情适当的应用抗抑郁药如抗抑郁药如百忧解百忧解、赛乐特赛乐特等，宜从小剂量开始，适应等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。后再逐渐加量。抗焦虑药可用抗焦虑药可用多虑平多虑平、阿普唑仑。阿普唑仑。第73页，共77页。总 结胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及生命的胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及生命
35、的胸痛最为迫切。胸痛最为迫切。在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性的食道在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所致的胸痛，避疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所致的胸痛，避免长期不能正确诊断和治疗，也避免生活质量的下免长期不能正确诊断和治疗，也避免生活质量的下降及医药资源的浪费。降及医药资源的浪费。第74页，共77页。多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理，避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生。CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室 胸痛中心（胸痛中心（CPC）与快速通道）与快速通道 （Fast track）的建立）的建立第75页，共77页。急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统第76页，共77页。谢 谢！第77页，共77页。
