1、继发性高血压的诊治流程继发性高血压的诊治流程第1页，共65页。难治性高血压定义难治性高血压定义难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，使用了足量的的基础上，使用了足量的利尿剂利尿剂和和其他两种不同类别的其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使使SBPSBP和和DBPDBP控制在目标水平，即控制在目标水平，即140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病，糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在或肾病患者血压仍不能控制在130/80mmHg 130/80mm
2、Hg。血压达标，但已服用血压达标，但已服用4 4种或更多种降压药物，该情况也种或更多种降压药物，该情况也被列为顽固性高血压。被列为顽固性高血压。第2页，共65页。第3页，共65页。鉴别和逆转生活方式因素鉴别和逆转生活方式因素常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤维素饮食、吸烟饮酒等维素饮食、吸烟饮酒等如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、心理放松等）血压得到控制则不必进入下心理放松等）血压得到控制则不必进入下一个步骤。一个步骤。第4页，共65页。减少或
3、终止可以引起血压升高的减少或终止可以引起血压升高的物质和药物物质和药物升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。干扰降压：消胆胺等。干扰降压：消胆胺等。第5页，共65页。寻找继发性高血压（常见）寻找继发性高血压（常见）一、肾实质性高血压一、肾实质性高血压二、肾血管性高血压二、肾血管性高血压三、原发性醛固酮增多症三、原发性醛固酮增多症四、神经精神
4、因素四、神经精神因素五、大动脉疾病五、大动脉疾病六、库欣综合征六、库欣综合征七、嗜络细胞瘤七、嗜络细胞瘤八、睡眠呼吸暂停综合征八、睡眠呼吸暂停综合征九、药物性九、药物性十、十、Liddle综合征、综合征、Gordon综合征综合征十一、先天性肾上腺疾病十一、先天性肾上腺疾病其他其他第6页，共65页。继发性高血压的诊断线索继发性高血压的诊断线索肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌顽固性高血压顽固性高血压血压呈发作性升高，伴汗多、心悸血压呈发作性升高，伴汗多、心悸低血钾、高血钾低血钾、高血钾肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿腹部有
5、杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称下肢血压低于上肢下肢血压低于上肢肾上腺影像学有异常肾上腺影像学有异常患者的性格特征、经历患者的性格特征、经历临床无任何特征临床无任何特征第7页，共65页。主要检查主要检查一、体格检查一、体格检查二、二、ABPM三、心理评估三、心理评估四、尿液检查四、尿液检查五、血液检查五、血液检查六、眼底检测六、眼底检测七、影像学检查七、影像学检查八、八、PSG九、动脉功能九、动脉功能十、基因检测十、基因检测第8页，共65页。体格检查体格检查视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是否肿大、视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是
6、否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等触：肿物、结节、足背动脉搏动等触：肿物、结节、足背动脉搏动等听：颈、腹部、下肢血管杂音等听：颈、腹部、下肢血管杂音等四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压低四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压低于上肢血压于上肢血压第9页，共65页。腹部血管杂音特征腹部血管杂音特征第10页，共65页。ABPMABPM诊断高血压诊断高血压诊断及鉴别白大衣高血压诊断及鉴别白大衣高血压诊断隐匿性高血压诊断隐匿性高血压勺型或非勺型血压勺型或非勺型血压可靠评价降压疗效可靠评价降压疗效体位与血压波动的关系体位与血压波动的关系焦虑、
7、抑郁高血压的焦虑、抑郁高血压的“测压反射测压反射”第11页，共65页。第12页，共65页。第13页，共65页。心理评估心理评估会谈会谈：评估情绪、情感最常用的方法：评估情绪、情感最常用的方法 观察与医学检测观察与医学检测：观察与测量病人情绪与情感的外：观察与测量病人情绪与情感的外 部表现与生理变化部表现与生理变化 评定量表测评评定量表测评：评估情绪与情感较客观的方法：评估情绪与情感较客观的方法 （焦虑、抑郁状态自评量表）（焦虑、抑郁状态自评量表）有助于精神因素的高血压诊断有助于精神因素的高血压诊断第14页，共65页。尿液检查尿液检查尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA及尿肾上腺皮质激素中
8、间及代谢产物，包括：尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）、17-生酮类固醇（17-KGS）及尿孕三醇测定等诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌高血压等第15页，共65页。血液检查血液检查血常规、电解质、肾功等各种激素测定（性激素、甲功、皮质激素等）FMN、FNMN、CA双体位RAS、盐水负荷等 诊断肾性高血压、内分泌高血压等第16页，共65页。第17页，共65页。原醛原醛肾血管性高血压肾血管性高血压JG细胞瘤细胞瘤库欣库欣药物性（甘草片、复方甘草酸苷）药物性（甘草片、复方甘草酸苷）先天性肾上腺疾病先天性肾上腺疾病Liddle综合征综合征Gordon综合征综合征
9、 可出现血钾异常可见的情况第18页，共65页。影像学检查影像学检查内容：彩超、内容：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131131I-MIBG显像显像等等用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。第19页，共65页。第20页，共65页。PSGPSG呼吸暂停低通气指数（呼吸暂停低通气指数（AHI）：）：正常：正常：30低氧血症分度：低氧血症分度：正常：正常：90 轻度：轻度：85-90 中度：中度：80-85 重度：重度：80 第21页，共65页。动脉功能动脉功能 第22页，
10、共65页。动脉功能动脉功能 第23页，共65页。第24页，共65页。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症第25页，共65页。关于关于RASRAS检查检查 用于用于PA筛查，计算血浆醛固酮筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值（Aldo/Renin activity Ratio，ARR）-Hiramatsu et al.1981-各个医疗中心各个医疗中心ARR的切割值不同的切割值不同 人种人种 是否停用是否停用/换用降压药换用降压药 体位体位 实验室条件实验室条件第26页，共65页。ARR ARR测定注意事项测定注意事项 开放饮食开放饮食 纠正低血钾（纠正低血钾（4.0mmol/l以上）
11、以上）减少药物影响：减少药物影响：停用利尿剂及甘草提炼物停用利尿剂及甘草提炼物4 4周，醛固酮受体拮抗剂周，醛固酮受体拮抗剂6 6周周 停用停用-受体阻滞剂、受体阻滞剂、-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCBCCB、NSAIDNSAID、ACEIsACEIs、ARBsARBs 2周周 换药：缓释维拉帕米、换药：缓释维拉帕米、-受体阻滞剂受体阻滞剂 采血时间：采血时间：8-10am8-10am 体位：至少体位：至少2h2h立位立位/坐位后，坐位坐位后，坐位5-10min5-10min采血采血 标本保存：室温标本保存：室温 第27页，共65页。第28页，共65页。第29页
12、，共65页。第30页，共65页。第31页，共65页。第32页，共65页。PA PA确定试验确定试验 第33页，共65页。第34页，共65页。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少数情况下这种肿瘤没有生物学活性。数情况下这种肿瘤没有生物学活性。副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部、骨盆）。、骨盆）。大约大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细
13、胞瘤，15-20%是副神经节瘤。是副神经节瘤。第35页，共65页。儿茶酚胺的合成代谢途径第36页，共65页。第37页，共65页。第38页，共65页。第39页，共65页。库欣综合征库欣综合征库欣综合征（库欣综合征（Cushing syndromeCushing syndrome，CSCS）又称）又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合征。和骨质疏松为典型表现的一组综合征。第40页，共65页
14、。垂体性垂体性CSCS又称为库欣病（又称为库欣病（Cushings Cushings diseasedisease，CDCD），是），是CSCS中最常见的病因，占中最常见的病因，占患者总数的患者总数的70%70%左右。左右。第41页，共65页。疑诊疑诊CSCS的筛查试验的筛查试验 （1 1）2424小时尿游离皮质（小时尿游离皮质（UFCUFC）:24hUFC 24hUFC测定的是游离皮质醇，故不测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（受皮质醇结合球蛋白（CBGCBG）的浓度影响，）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断超过正常上限判断为阳性，诊断CSCS的敏感的敏感性可达到性可达到91%
15、-96%91%-96%，但至少测定，但至少测定2 2次。次。第42页，共65页。（2 2）午夜血清）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质唾液皮质醇测定：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平在午夜达最低值。在午夜达最低值。CSCS患者血清午夜血皮质醇患者血清午夜血皮质醇低谷会消失。诊断低谷会消失。诊断CSCS的午夜血清皮质醇值的午夜血清皮质醇值50nmol/L50nmol/L（1.8ug/dl1.8ug/dl）,敏感性达敏感性达100%100%、但、但特异性仅特异性仅20%20%。唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与
16、血中游离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断夜唾液皮质醇用于诊断CSCS的敏感性为的敏感性为92%-92%-100%100%，特异性为，特异性为93%-100%93%-100%。第43页，共65页。第44页，共65页。第45页，共65页。（3 3）1mg1mg过夜地塞米松抑制试验（过夜地塞米松抑制试验（ODST)ODST)：午夜午夜11-1211-12点口服地塞米松点口服地塞米松1mg1mg，次日晨，次日晨8:008:00采集服药后血皮质醇标本。服药后血采集服药后血皮质醇标本。服药后血清皮质醇值清皮质醇值50nmol/L50nmol/L
17、（1.8ug/dl1.8ug/dl）为不）为不抑制，诊断抑制，诊断CSCS的敏感性的敏感性95%95%、特异性约、特异性约80%80%；若提高切点至；若提高切点至140nmol/L140nmol/L（5ug/dl5ug/dl），），其敏感性为其敏感性为91%91%，特异性可提高至，特异性可提高至95%95%，但敏感性降低。但敏感性降低。第46页，共65页。（4 4）经典小剂量）经典小剂量DSTDST（LDDST,2mg/dX48hLDDST,2mg/dX48h）：）：检查前留检查前留24hUFC24hUFC或清晨血皮质醇作对照，之或清晨血皮质醇作对照，之后开始起口服地塞米松后开始起口服地塞米松
18、0.5mg0.5mg，每，每6h16h1次，连次，连续续2d2d，在服药后的第，在服药后的第2 2天再留天再留24hUFC24hUFC或服药或服药2d2d后测定清晨血皮质醇水平，若后测定清晨血皮质醇水平，若UFCUFC未能下降到未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇正常值下限以下或服药后血皮质醇50nmol/L50nmol/L（1,8ug/dl1,8ug/dl）为经典小剂量）为经典小剂量DSTDST不不被抑制。被抑制。（3 3）和（）和（4 4）的敏感性和特异性相差不大，）的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性均可达到敏感性95%95%。第47页，共65页。CSCS的定位实验室检查的定位实
19、验室检查包括血包括血ACTHACTH的测定和大剂量的测定和大剂量DSTDST第48页，共65页。1.1.血血ACTHACTH测定测定：清晨：清晨8 8点采血，因点采血，因ACTHACTH的半衰的半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心测定。通常认为，如血低温离心测定。通常认为，如血ACTHACTH2.2pmol/L(10pg/ml)2.2pmol/L(10pg/ml)，则考虑，则考虑ACTHACTH非依赖性非依赖性CSCS，如，如ACTHACTH4.44.4pmol/L(20pg/ml)pmol/L(20pg/ml)则考虑为则考虑为ACTHACT
20、H依赖性依赖性CSCS。第49页，共65页。2.2.经典大剂量经典大剂量DSTDST（HDDSTHDDST，8mg/dx48h8mg/dx48h）：）：检检查前留查前留24hUFC24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松服地塞米松2.0mg2.0mg，q6hq6h，连续两天，在服药，连续两天，在服药的第的第2 2天再留天再留24hUFC24hUFC或服药或服药2d2d后测定清晨血皮后测定清晨血皮质醇，若质醇，若UFCUFC或者血皮质醇下降到对照值的或者血皮质醇下降到对照值的50%50%以下为经典大剂量以下为经典大剂量DSTDST被抑制，支持库欣被抑制，支持库欣
21、病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位ACTHACTH综综合征的敏感性为合征的敏感性为60%-80%60%-80%，特异性，特异性80%-90%80%-90%。第50页，共65页。影像学检查影像学检查 鞍区鞍区MRIMRI检查：检查：库欣病多为垂体微腺瘤，常库欣病多为垂体微腺瘤，常需要进行鞍区动态增强需要进行鞍区动态增强MRIMRI，以提高肿瘤检出，以提高肿瘤检出率。当鞍区动态增强率。当鞍区动态增强MRIMRI阴性时，要考虑到肿阴性时，要考虑到肿瘤极其微小，未达到目前瘤极其微小，未达到目前MRIMRI的空间分辨率的的空间分辨率的可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取可
22、能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断。同时，还应考虑异位血明确诊断。同时，还应考虑异位ACTHACTH综合综合征的可能，可能全身其他部位。故还需要进征的可能，可能全身其他部位。故还需要进一步行胸部一步行胸部CTCT、腹盆部、腹盆部CTCT检查等。检查等。第51页，共65页。大动脉炎与高血压大动脉炎与高血压 主动脉及其主要分支的慢性进行性非主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。
23、部位不同，其临床表现各异。第52页，共65页。大动脉炎分型大动脉炎分型1977年年LupiHerrea等提出的分型简单实等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。用，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为根据病变部位分为型（头臂动脉型）型（头臂动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（广泛型）型（广泛型）型（肺动脉型）型（肺动脉型）第53页，共65页。大动脉炎大动脉炎实验室检查：血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。CRPCRP：临床意义、阳性率与血沉相似。：临床意义、阳性率与血沉相似。血
24、清抗主动脉抗体测定：滴度血清抗主动脉抗体测定：滴度1:32(+)，1:16(-)大动脉炎患者阳性率可达大动脉炎患者阳性率可达91.5%,假阴性占假阴性占8.5%其他：其他：ASOASO，仅说明近期曾有溶血性链球菌感染；，仅说明近期曾有溶血性链球菌感染；血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降第54页，共65页。第55页，共65页。肾性高血压病肾性高血压病第56页，共65页。第57页，共65页。第58页，共65页。几种少见的继发性高血压几种少见的继发性高血压JG细胞瘤细胞瘤先天性肾上腺皮质增生：先天性肾上腺皮质增生：17-羟化酶缺乏症羟化酶缺乏症 11
25、-羟化酶缺乏症羟化酶缺乏症 Liddle综合征综合征 Gordon综合征综合征 第59页，共65页。第60页，共65页。第61页，共65页。第62页，共65页。Liddle综合征（遗传性假性醛固酮增多症）综合征（遗传性假性醛固酮增多症）：多自幼发病，高血压首发症状，同时伴：多自幼发病，高血压首发症状，同时伴低钾，血醛固酮水平低，肾素活性受抑。低钾，血醛固酮水平低，肾素活性受抑。Dordon综合征：综合征：低肾素性高血压，先天性肾小管异常疾低肾素性高血压，先天性肾小管异常疾病，使之产生高血钾，从而刺激醛固酮分病，使之产生高血钾，从而刺激醛固酮分泌，钠水潴留引起高血压。泌，钠水潴留引起高血压。第63页，共65页。第64页，共65页。谢谢！谢谢！第65页，共65页。
