1、急性胸痛的诊断与处理山西医科大学第二医院心内科杨志明第1页，共56页。2p急性胸痛是急诊内科最常见的病症急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约三级医院约 20203030约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 52020第2页，共56页。3p急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛有可能预示严重的不良预后；p急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道国外报道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在在急诊诊断为非心源性胸痛病人在3030天天内发生恶性心脏事件；内发生恶性心脏事件；p急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。急性胸痛中预后不
2、良的疾病往往有很强的时间依赖性。第3页，共56页。4p时刻保持对这些疾病的警惕性；时刻保持对这些疾病的警惕性；p掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；p鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；p能够提供必要的检查手段；能够提供必要的检查手段；第4页，共56页。5急性胸痛的原因第5页，共56页。6p胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；带状疱疹等；p胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；p
3、腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；第6页，共56页。7u有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉的痛觉u各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等u刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉导到大脑皮质，产生痛觉第7页，共56页。8p冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：p急性心肌梗
4、死：急性心肌梗死：p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤第8页，共56页。第9页，共56页。第10页，共56页。第11页，共56页。主动脉夹层形成主动脉夹层形成第12页，共56页。13p自发性气胸自发性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌第13页，共56页。p自发性气胸自发性气胸第14页，共56页。p肺栓塞肺栓塞第15页，共56页。16p胸膜炎胸膜炎p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变第16页，共56页。17p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变第17页，共56页。18p胃食管反流病胃食管反流病p溃疡溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛第18页，共56页
5、。19p胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。疼痛。第19页，共56页。20p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。第20页，共56页。21诊断思维的程序第21页，共56页。22p疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；p疼痛的性质；疼痛的性质；p疼痛诱发的因素；疼痛诱发的因素；p疼痛的时限；疼痛的时限；p疼痛缓解的因素；疼痛缓解的因素；p疼痛的伴随症
6、状；疼痛的伴随症状；第22页，共56页。23p青少年发病青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；：多见于流行性胸痛、心肌炎；p青壮年发病青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；气胸、心肌炎等；p中老年发病中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。第23页，共56页。24p心前区疼痛心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；p胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死
7、、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；隔疾病等；第24页，共56页。25p一侧胸痛一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；膈下脓肿；p后背痛后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；p放射痛放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。动脉瘤。第25页，共56页。26p持续性痛持续性痛p阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛p刀割样、针刺样剧痛刀割样、针刺样剧痛p胀痛胀痛p闷痛闷痛p酸痛酸痛p压榨样疼痛压榨样疼痛第26页，共56页。27p突然起病：突
8、然起病：-见于急性心见于急性心肌梗死、急性肌梗死、急性肺梗死、食管肺梗死、食管破裂；破裂；p慢性起病：慢性起病：-见于肺炎、见于肺炎、胸膜炎、胸膜炎、心肌炎、心肌炎、心包炎、心包炎、肺癌。肺癌。p骤然起病：骤然起病：-见于夹层见于夹层动脉瘤、气动脉瘤、气胸、胸外伤胸、胸外伤等；等；第27页，共56页。28p瞬间或瞬间或1515秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；疝、功能性疼痛；p2 2至至1010分钟：心绞痛；分钟：心绞痛；p1010至至3030分钟：不稳定心绞痛；分钟：不稳定心绞痛；p3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMIAMI、心
9、包炎、主动脉夹、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；层、带状疱疹，肌骨骼痛；第28页，共56页。29p劳累、饮食、情绪激动诱发：劳累、饮食、情绪激动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；多见于心绞痛、急性心肌梗死；p与咳嗽、深呼吸有关：与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；第29页，共56页。30p吞咽诱发：吞咽诱发：-多见于食管及纵隔疾病；多见于食管及纵隔疾病；p运动后减轻：运动后减轻：-多见于心脏神经症；多见于心脏神经症；第30页，共56页。31p休息和含服硝酸甘油减轻：休息和含服硝酸甘油减轻：-见于心绞痛；见于心绞痛；p转动身体疼
10、痛加剧：转动身体疼痛加剧：-见于脊神经后根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。第31页，共56页。32p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：-见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；p胸痛伴咳血：胸痛伴咳血：-见于肺栓塞、支气管肺癌；见于肺栓塞、支气管肺癌；p胸痛伴发热：胸痛伴发热：-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；见于肺炎、胸膜炎、心包炎；第32页，共56页。33p胸痛伴呼吸困难：胸痛伴呼吸困难：-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；大
11、叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；p胸痛伴吞咽困难：胸痛伴吞咽困难：-见于食道疾病；见于食道疾病；p胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：-功能性胸痛。功能性胸痛。第33页，共56页。34p生命体征生命体征p皮肤皮肤p颈部颈部p胸廓胸廓p肺部肺部p心脏心脏p腹部腹部p下肢下肢第34页，共56页。35p血常规；血常规；p大便潜血；大便潜血；pCK-MBCK-MB；p肌钙蛋白；肌钙蛋白；pD-D-二聚体；二聚体；p动脉血气动脉血气p腹部腹部B B超；超；pECGECG、X-rayX-ray；p主动脉螺旋主动脉螺旋CTCT；p心脏超声；心脏超声；p冠状动脉造影；冠状动脉造影；第35页，共5
12、6页。36p心律失常；心律失常；p冠心病，心肌梗塞；冠心病，心肌梗塞；p心包炎；心包炎；p肺梗塞；等肺梗塞；等第36页，共56页。37p肺部炎症；肺部炎症；p肺梗塞；肺梗塞；p急性气胸；急性气胸；p肺及胸膜肿瘤；肺及胸膜肿瘤；p大动脉夹层；大动脉夹层；p心影大小及心脏搏动；等心影大小及心脏搏动；等第37页，共56页。38p胆囊、肝脏、胰腺、胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；鉴别；p肺栓塞；肺栓塞；p大动脉夹层；等大动脉夹层；等第38页，共56页。39p血、尿、便常规；血、尿、便常规；pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-d
13、imer；p其他：血气分析、电解其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；质、血糖、肝肾功能等；第39页，共56页。40p快速排除最危险、最急的疾病；快速排除最危险、最急的疾病；p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。第40页，共56页。41第41页，共56页。42第42页，共56页。43胸 痛几种致命的第43页，共56页。44p症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-102-10分钟或
14、分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：更久，硝酸甘油可以缓解：p体征：多无明显体征；体征：多无明显体征；p辅助检查：辅助检查：ECGECG异常，心肌酶学多正常；异常，心肌酶学多正常；第44页，共56页。45p处理：处理：-供氧供氧开通静脉通道开通静脉通道监护监护BPBP、HRHR、P P、R R心心 律、症状变化；律、症状变化；-“MONAMONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；第45页，共56页。46p症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指
15、，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；第46页，共56页。47p病史：多有反复胸闷胸痛病史；病史：多有反复胸闷胸痛病史；p体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；p辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变；的演变；p处理：冠脉再通治疗处理：冠脉再通治疗(PCI(PCI、溶栓、溶栓)，基础治疗。，基础治疗。第47页，共56页。48p症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，症状：突发撕裂样
16、刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；点，可有晕厥；p病史：多见于病史：多见于4040岁以上男性，岁以上男性，9090以上有高血压或以上有高血压或 MarfanMarfan综合症；综合症；第48页，共56页。49p体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；动，新发杂音；p辅助检查：辅助检查：-UCG-UCG，CTCT，MRIMRI，主动脉造影可显示真假两腔；，主动脉造影可显示
17、真假两腔；第49页，共56页。50p处理：处理：-降压：降压：ACEIACEI、CCBCCB；-抑制心肌收缩：抑制心肌收缩：受体阻滞剂、受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米；恬尔心、维拉帕米；止痛镇静；止痛镇静；第50页，共56页。51p症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；p病史：常有用力或屏气的病史；病史：常有用力或屏气的病史；第51页，共56页。52p辅助检查：辅助检查：Pa02Pa02降低，胸部降低，胸部X X线可确诊；线可确诊；p处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急
18、胸穿抽气，胸腔闭式引流。第52页，共56页。53p症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；p病史：多有高凝倾向；病史：多有高凝倾向；p体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；第53页，共56页。54p辅助检查：辅助检查：约约2626的病人的病人ECGECG出现出现SIQTSIQT；血气分析血气分析Pa02Pa02降低；降低；D-D-二聚体二聚体 胸部胸部X X线见梗死部位呈楔形致密影；线见梗死部位呈楔形致密影；肺动脉造影和肺灌注肺动脉造影和肺灌注CTCT显像可以确诊；显像可以确诊；p处理：溶栓处理：溶栓(r-tPA)(r-tPA)，抗凝，扩容。，抗凝，扩容。第54页，共56页。55p既往稳定性心绞痛突然加重；既往稳定性心绞痛突然加重；p伴胸部压榨感，出汗，血压下降；伴胸部压榨感，出汗，血压下降；p突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；p既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；p伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；p经适当处理不能缓解；经适当处理不能缓解；第55页，共56页。谢谢第56页，共56页。
