1、前列腺癌的进展前列腺癌的进展 前列腺癌前列腺癌(PC)是老年病是老年病,50岁以前发病率极少岁以前发病率极少,90%的的PC 死亡年龄在死亡年龄在65岁以后岁以后,中位年龄是中位年龄是77岁。岁。PC 的发病率和死亡率在世界范围内有极大差异。的发病率和死亡率在世界范围内有极大差异。PC 是美国男性最常见的恶性肿瘤是美国男性最常见的恶性肿瘤,每年有每年有25万万30万的万的新病例新病例.其死亡数每年为其死亡数每年为3万万4万万,仅次于肺癌仅次于肺癌,而高而高于肠癌于肠癌,居各种恶性肿瘤死亡率的第二位。居各种恶性肿瘤死亡率的第二位。欧洲欧洲PC 发发病率也仅次于肺癌病率也仅次于肺癌,欧共体欧共体1
2、2个国家个国家1980年有年有85000例新诊断例新诊断PC 病人病人,示仅次于肺癌。示仅次于肺癌。亚洲亚洲PC 发发病率远低于欧美国家。病率远低于欧美国家。PC 发病率有明显种族差异发病率有明显种族差异,美美国黑人最高国黑人最高,白人次之白人次之,亚裔最低。亚裔最低。然而美国亚裔然而美国亚裔PC 发病率却大大高于亚洲各国居民发病率却大大高于亚洲各国居民.因此因此,环境因素环境因素,特特别是高脂饮食别是高脂饮食,很可能对其发病起重要作用。很可能对其发病起重要作用。在近在近20年来年来PC 的研究有了很大进展的研究有了很大进展,诊断诊断 治疗治疗水平亦显著提高。水平亦显著提高。重大进展的重大进展
3、的3个重要因素是个重要因素是:前列腺前列腺特异性抗原特异性抗原(PSA)、穿刺组织活检和前列腺癌根治术、穿刺组织活检和前列腺癌根治术的广泛应用。的广泛应用。病理医生在病理医生在PC 诊断治疗过程中起关键诊断治疗过程中起关键作用。作用。PC 有几个临床特点有几个临床特点:最常见于最常见于60岁以上的男岁以上的男性、患者多无临床症状、早期诊断困难性、患者多无临床症状、早期诊断困难,如诊断及时完如诊断及时完全可以治愈。随着人均寿命的延长全可以治愈。随着人均寿命的延长,加上饮食高脂化和加上饮食高脂化和西方化西方化,肥胖症、高血压和糖尿病在中国发病明显增高肥胖症、高血压和糖尿病在中国发病明显增高,PC
4、在中国发病率有增长趋势值得引起警惕。在中国发病率有增长趋势值得引起警惕。血清血清PSA 检测是发现检测是发现PC 的重要筛选方法的重要筛选方法 PSA 是由前列腺上皮细胞分泌的一种蛋白酶。是由前列腺上皮细胞分泌的一种蛋白酶。PC 细胞能造成血清细胞能造成血清PSA 水平增高。水平增高。美国癌症美国癌症协会建议每个年龄大于协会建议每个年龄大于50岁的男性每年都应做岁的男性每年都应做PSA检测。检测。PSA 不仅是一种筛选方法不仅是一种筛选方法,而且可而且可作为估计癌的进展情况和决定治疗的方法。作为估计癌的进展情况和决定治疗的方法。如果患者血清如果患者血清PSA 浓度为浓度为410ng/ml,其患
5、癌其患癌危险率是危险率是2050%,此时癌往往局限于器官内此时癌往往局限于器官内,根治根治机会高。如果血清机会高。如果血清PSA 浓度为浓度为1020ng/ml时不仅时不仅其患癌危险率其患癌危险率50%,而且癌已侵犯至器官外而且癌已侵犯至器官外,其治其治愈机会显著减低。愈机会显著减低。因此血清因此血清PSA 指标作为估计指标作为估计PC 恶恶性程度和预后的重要依据。性程度和预后的重要依据。2,穿刺活检是最常用并且最有效的诊断方法穿刺活检是最常用并且最有效的诊断方法 一般而言一般而言,前列腺病理标本来源主要有三种途经前列腺病理标本来源主要有三种途经:组织穿刺活检组织穿刺活检 (Needle co
6、re biopsy)前列腺根治前列腺根治 (Prostatectomy)经尿道部分前列腺切除经尿道部分前列腺切除 (Transurethralresection of prostate,TURP)表表1 芝加哥大学医院前列腺手术标本芝加哥大学医院前列腺手术标本(19932000年年)手术类型手术类型 例数例数 前列腺癌前列腺癌 检出率检出率(%)前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检 4480 2182 48.7 前列腺根治前列腺根治 1367 1257 92.0 经尿道前列腺切除经尿道前列腺切除 578 137 23.7 总数总数 6425 3576 55.7 到目前为止到目前为止,前列腺穿刺作病理活
7、检诊断是最准前列腺穿刺作病理活检诊断是最准确而有效的方法。针吸细胞学检查方法用于前列腺癌确而有效的方法。针吸细胞学检查方法用于前列腺癌的诊断是不可取的的诊断是不可取的,因癌前病变和浸润性癌用细胞学因癌前病变和浸润性癌用细胞学检查无法鉴别检查无法鉴别,反而容易造成误诊反而容易造成误诊,因此在美国已废因此在美国已废弃弃,大力开展穿刺活检。大力开展穿刺活检。在美国在美国,每年大约有每年大约有100万例前列腺穿刺组织活万例前列腺穿刺组织活检检,大约大约20%-30%诊断为癌诊断为癌,由此可见病理医生在由此可见病理医生在前列腺癌诊断过程中责任重大前列腺癌诊断过程中责任重大,尤其是在穿刺标本少、尤其是在穿
8、刺标本少、穿刺癌组织少的情况下更为如此。穿刺癌组织少的情况下更为如此。穿刺活检方法穿刺活检方法:经肛门指检引导下穿刺经肛门指检引导下穿刺 超声波引导下穿刺超声波引导下穿刺 直肠超声波引导下穿刺直肠超声波引导下穿刺 超声引导下穿刺超声引导下穿刺,往往可发现较小的肿瘤往往可发现较小的肿瘤,一般一般都采用此方法。都采用此方法。穿刺部位至少应从前列腺穿刺部位至少应从前列腺6个不同部个不同部位位,即两侧尖部、中部和底部即两侧尖部、中部和底部,如发现可疑结节应额如发现可疑结节应额外增加几条组织。外增加几条组织。常规作常规作6部位穿刺活检理由是部位穿刺活检理由是:良性肥大结节良性肥大结节很易误认为癌结节很易
9、误认为癌结节,因所谓因所谓”可疑结节可疑结节”大约大约50%以以上不是癌结节。上不是癌结节。许多前列腺癌并不形成结节。许多前列腺癌并不形成结节。这这6个部位是前列腺癌常发的部位。个部位是前列腺癌常发的部位。增加穿刺位点增加穿刺位点,无疑增加癌检出率的机会无疑增加癌检出率的机会,故有些故有些学者提出穿学者提出穿812条组织取至不同部位条组织取至不同部位,增加癌的发现增加癌的发现率。率。但取上述但取上述6个部位作常规穿刺已被大多数人所接个部位作常规穿刺已被大多数人所接收收,作为基本的标准作为基本的标准,视具体情况可适当增加穿刺针数视具体情况可适当增加穿刺针数量。量。穿刺标本的处理亦至关重要穿刺标本
10、的处理亦至关重要,这是病理科的工作这是病理科的工作责任范围在此不谈。责任范围在此不谈。3,前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌最有效的方法之一前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌最有效的方法之一 近年来前列腺癌根治术在西方国家广泛采用近年来前列腺癌根治术在西方国家广泛采用,其重要原因其重要原因是外科手术方法的改进和进展是外科手术方法的改进和进展,在切除前列腺时在切除前列腺时,可以保留神经可以保留神经丛丛(nerve sparing),因而保持患者的术后性功能。因而保持患者的术后性功能。另外前列腺癌根治术的标本还可以提供预后和进另外前列腺癌根治术的标本还可以提供预后和进一步治疗的重要信息一步治疗的重要信
11、息,如肿瘤组织学级别如肿瘤组织学级别,浸润和转移浸润和转移程度程度,以及肿瘤是否切除干净。以及肿瘤是否切除干净。更重要的是根治标本更重要的是根治标本提供了前列腺癌分子生物学研究的基本材料。提供了前列腺癌分子生物学研究的基本材料。病理诊断与临床决定治疗关系密切。病理诊断与临床决定治疗关系密切。在在TURP标标本中偶然发现低度恶性癌本中偶然发现低度恶性癌,不需任何进一步治疗。不需任何进一步治疗。在在穿刺标本中发现少量中分化癌穿刺标本中发现少量中分化癌,而年龄大于而年龄大于70岁岁,也适也适于观察疗法。于观察疗法。在穿刺标本中发现中分化癌或少量低分在穿刺标本中发现中分化癌或少量低分化癌化癌,大部分患
12、者可以作根治术治疗大部分患者可以作根治术治疗,少部分患者适于少部分患者适于放疗。放疗。广泛的高度恶性癌不是根治术的适应症广泛的高度恶性癌不是根治术的适应症,和转和转移癌一样适应于化疗或激素疗法。移癌一样适应于化疗或激素疗法。目前在西方去势疗目前在西方去势疗法几乎完全被药物激素疗法所代替。法几乎完全被药物激素疗法所代替。一般而言早期癌一般而言早期癌不作去势或激素治疗。不作去势或激素治疗。前列腺癌是由病理医生在显微镜下作出的诊断前列腺癌是由病理医生在显微镜下作出的诊断,而且而且很小的穿刺标本中作出诊断很小的穿刺标本中作出诊断,其难度和责任都很大其难度和责任都很大,如果如果作出错误的诊断作出错误的诊
13、断,对患者影响很大对患者影响很大,如漏诊如漏诊(假阴性假阴性),造成造成患者延误治疗而发展成晚期患者延误治疗而发展成晚期,误诊误诊(假阳性假阳性),患者遭受不患者遭受不必要的外科手术、药物治疗及术后并发症必要的外科手术、药物治疗及术后并发症,又花钱又受到又花钱又受到伤害。伤害。因此据报道在美国与前列腺有关的法律纠纷中与因此据报道在美国与前列腺有关的法律纠纷中与病理检查有关的官司仅次于细胞学而第病理检查有关的官司仅次于细胞学而第2位。位。前列腺癌的发病机理尚不清前列腺癌的发病机理尚不清,目前把前列腺上皮目前把前列腺上皮内肿瘤内肿瘤(Prostatic intraepithelial neopla
14、sia,PIN)认为是前列腺癌的癌前病变。认为是前列腺癌的癌前病变。PIN 分高级别和低级别分高级别和低级别,高级别的高级别的PIN 与癌关系密切与癌关系密切,在根治标本中在根治标本中7090%的例子中可见有的例子中可见有PIN,而在穿刺标本中只有而在穿刺标本中只有48%可可发现。发现。PIN 经常与癌同时存在经常与癌同时存在,故穿刺标本中具有高故穿刺标本中具有高级别的级别的PIN 时时,需要重复穿刺或密切追随观察。需要重复穿刺或密切追随观察。近几年来近几年来,由于由于PSA 和穿刺技术在我国开始广泛和穿刺技术在我国开始广泛应用应用,而且相当一部分医院延袭采用传统的老方法而且相当一部分医院延袭
15、采用传统的老方法,故故诊断水平及检出率参差不齐。诊断水平及检出率参差不齐。表表2 前列腺癌诊断方法比较前列腺癌诊断方法比较 方法方法 P S A 部位数部位数 组织条组织条 蜡蜡 块块 玻玻 片片 检出率检出率 (ng/ml)(个个)(块块)(组织片组织片 个个)(%)A 6或或10 1 1-3 1 12 5-10 B 4 6 6-12 2-8 6-16/18-48 20-40 注注:A:中国某些医院中国某些医院 B:美国大部分医院美国大部分医院 从表从表2中可看出一些区别中可看出一些区别:PSA标准不同标准不同,如果如果用用 10ng/ml为穿刺指征为穿刺指征,理应检出更多的癌理应检出更多的
16、癌,但结但结果并非如此。果并非如此。部位不同。部位不同。切片数量不同。切片数量不同。因此因此我国某些医院对前列腺癌诊断方法和标准与国际先进我国某些医院对前列腺癌诊断方法和标准与国际先进水平有一定差距水平有一定差距,因此诊断方法的统一与国际接轨是因此诊断方法的统一与国际接轨是提高我国前列腺癌防治水平的先决条件。提高我国前列腺癌防治水平的先决条件。因此提出建因此提出建议议患者血患者血PSA高于高于4ng/ml时应作进一步前列腺检时应作进一步前列腺检查查,包括肛检、包括肛检、B超或穿刺活检。超或穿刺活检。穿刺活检应作穿刺活检应作6个个基本部位基本部位,包括双侧尖部、中部和底部。包括双侧尖部、中部和底部。病理切片病理切片应作连切多捞。应作连切多捞。提高病理医生的诊断水平。提高病理医生的诊断水平。
