1、 反复突然发作性的反复突然发作性的CNSCNS疾病，主要表疾病，主要表现为短暂运动、感觉或精神异常。一般在发现为短暂运动、感觉或精神异常。一般在发作时伴有作时伴有EEGEEG异常。异常。发病机制可能是脑中的局部病灶内的神发病机制可能是脑中的局部病灶内的神经元同时爆发式放电并向周围扩散所致。经元同时爆发式放电并向周围扩散所致。癫痫（癫痫（EpilepsyEpilepsy）第1页，共45页。癫痫病灶局部高频放电并向周围扩散癫痫病灶局部高频放电并向周围扩散第2页，共45页。临床表现为突然发作，意识丧临床表现为突然发作，意识丧失，跌倒在地，肢体阵挛性抽搐，失，跌倒在地，肢体阵挛性抽搐，并伴有异常脑电图
2、并伴有异常脑电图 第3页，共45页。癫痫的分型癫痫的分型癫痫持续状态癫痫持续状态单纯性局限性发作单纯性局限性发作复合性局限性发作复合性局限性发作（神经运动性发作）（神经运动性发作）局限性发作局限性发作全身性发作全身性发作 失神性发作（小发作）失神性发作（小发作）强直阵挛发作（大发作）强直阵挛发作（大发作）肌阵挛性发作肌阵挛性发作http:/http:/http:/http:/昆明军海癫痫医院昆明军海癫痫医院 400电话：电话：400-0059-826郑州军海癫痫病医院郑州军海癫痫病医院 400电话：电话：400-0059-738第4页，共45页。Factors Affecting the Fo
3、rm of a Seizure 影响癫痫发作形式的因素影响癫痫发作形式的因素 病灶的部位病灶的部位 异常高频放电影响的神经异常高频放电影响的神经*一侧大脑的某些部分则为一侧大脑的某些部分则为局限性发作局限性发作*两侧大脑均受累，意识两侧大脑均受累，意识丧失则为全身性发作丧失则为全身性发作第5页，共45页。药物药物抗癫痫药作用的基本原理抗癫痫药作用的基本原理1、抑制异常放电、抑制异常放电2、阻止异常放电的传播、阻止异常放电的传播3、兴奋抑制性神经元、兴奋抑制性神经元癫痫发作癫痫发作增强增强GABAGABA能能神经的功能神经的功能膜稳定作用膜稳定作用及抑制及抑制PTPPTP抑制前膜钙通道，抑制前膜
4、钙通道，阻止兴奋性递质的阻止兴奋性递质的释放释放第6页，共45页。自发癫痫大鼠自发癫痫大鼠(spontaneously epileptic rat spontaneously epileptic rat，SERSER）模型，用于抗癫痫药作用的研究。模型，用于抗癫痫药作用的研究。第7页，共45页。目前癫痫的治疗仍以药物为主，目前癫痫的治疗仍以药物为主，以减少或防止发作，但不能有效地以减少或防止发作，但不能有效地预防和根治。预防和根治。第8页，共45页。二、抗癫痫药物的分类二、抗癫痫药物的分类按其作用机制可分为两类：按其作用机制可分为两类：一类降低神经细胞膜的兴奋性，如苯妥一类降低神经细胞膜的兴奋
5、性，如苯妥英钠、苯巴比妥等；英钠、苯巴比妥等；另一类以增强另一类以增强GABAGABA（中枢抑制性递质中枢抑制性递质）介导的抑制性突触的传递功能，如丙）介导的抑制性突触的传递功能，如丙戊酸钠、硝西泮等。戊酸钠、硝西泮等。第9页，共45页。按抗癫痫药的化学结构分为按抗癫痫药的化学结构分为苯妥英钠苯妥英钠卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥乙琥胺乙琥胺丙戊酸钠丙戊酸钠地西泮地西泮第10页，共45页。三、常用抗癫痫药三、常用抗癫痫药 苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodiumphenytoin sodium，PHTPHT，大仑丁，大仑丁，dilantindilantin）19381938年开始
6、使用的非镇静催眠性抗年开始使用的非镇静催眠性抗癫痫药癫痫药第11页，共45页。【体内过程】【体内过程】1 1、吸收：、吸收：强碱性（强碱性（pH 10.4pH 10.4），），刺激性大，不宜肌注。口服：吸刺激性大，不宜肌注。口服：吸收慢而不规则，需收慢而不规则，需6 610 10 日才达到有效血浆浓度（日才达到有效血浆浓度（101020 20 g/mlg/ml）。）。静滴用于癫痫持续状态，起效快但易致心律失常静滴用于癫痫持续状态，起效快但易致心律失常 2 2、分布：、分布：血浆蛋白结合率高：血浆蛋白结合率高：85%85%90%90%第12页，共45页。3 3、消除：、消除：9595经肝药酶代谢
7、为无活性的对经肝药酶代谢为无活性的对羟苯妥英钠，经肾脏排出。羟苯妥英钠，经肾脏排出。个体羟化酶活性有限，且易受遗传影响个体羟化酶活性有限，且易受遗传影响 血药浓度低于血药浓度低于10 10 g/ml g/ml 时，按一级动力学时，按一级动力学方式消除，方式消除，t1/2 t1/2 约约20 20 h h；高于此浓度时，则按高于此浓度时，则按零级动力学方式除零级动力学方式除t1/2 t1/2 延长至延长至202060 60 h h，易发易发生蓄积中毒。生蓄积中毒。给药应个体化给药应个体化第13页，共45页。注意：注意：个体差异大给药剂量个体差异大给药剂量“个体化个体化”当血药浓度控制为当血药浓度
8、控制为1010g/ml g/ml 时可治疗癫痫时可治疗癫痫发作，超过发作，超过20 20 g/ml g/ml 则可出现毒性反应，最则可出现毒性反应，最好能在临床血药浓度监控下给药。如与其他药好能在临床血药浓度监控下给药。如与其他药物合用时应注意调整剂量。物合用时应注意调整剂量。第14页，共45页。不能抑制癫痫病灶的高频放电，但可不能抑制癫痫病灶的高频放电，但可阻止其向病灶周围正常脑组织的扩散阻止其向病灶周围正常脑组织的扩散抗癫痫机制：抗癫痫机制：抑制突触传递的强直后增强抑制突触传递的强直后增强(PTP)(PTP)膜稳定作用，膜稳定作用，降低细胞对降低细胞对NaNa，CaCa2 2的通透性，不易
9、产生动作电位的通透性，不易产生动作电位还可用于心律失常还可用于心律失常和中枢疼痛综合症和中枢疼痛综合症第15页，共45页。【药理作用与临床应用】【药理作用与临床应用】1 1、抗癫痫、抗癫痫 治疗大发作和部分性发作的首选药。治疗大发作和部分性发作的首选药。对小发作（失神发作）无效对小发作（失神发作）无效 （对（对T T型钙通道无作用，不能抑制其引发的型钙通道无作用，不能抑制其引发的3HZ3HZ放电）放电）第16页，共45页。2 2中枢性疼痛综合症：中枢性疼痛综合症：感觉通路神经元在轻微的刺激下即产生强烈放电引起感觉通路神经元在轻微的刺激下即产生强烈放电引起 剧烈疼痛剧烈疼痛 三叉神经、舌咽神经和
10、坐骨神经痛等三叉神经、舌咽神经和坐骨神经痛等 可使疼痛减轻，发作次数减少或消失。可使疼痛减轻，发作次数减少或消失。3 3心律失常心律失常 第17页，共45页。【不良反应】【不良反应】不良反应发生率高，除一般的胃肠道刺激外主要不良反应发生率高，除一般的胃肠道刺激外主要有：有：1 1、与剂量有关的毒性反应：、与剂量有关的毒性反应：治疗癫痫持续状态静滴过快致心律失常治疗癫痫持续状态静滴过快致心律失常 口服剂量过大影响小脑前庭功能（眩晕、共口服剂量过大影响小脑前庭功能（眩晕、共济失调）济失调）血药浓度血药浓度40ug/ml40ug/ml可致精神错乱可致精神错乱 60ug/ml60ug/ml致昏睡、昏迷
11、致昏睡、昏迷 第18页，共45页。2 2、慢性毒性反应：、慢性毒性反应：齿龈增生齿龈增生 系因胶原代谢改变引起结缔组织增生所致。系因胶原代谢改变引起结缔组织增生所致。经常按摩牙龈，并注意口腔卫生预防齿龈炎，经常按摩牙龈，并注意口腔卫生预防齿龈炎，可以减轻这一症状。可以减轻这一症状。正常正常齿龈增生齿龈增生齿龈增生齿龈增生第19页，共45页。低血钙、佝偻病、软骨症低血钙、佝偻病、软骨症 加速维生素加速维生素D D的代谢的代谢 造血功能障碍：造血功能障碍：白细胞、血小板减少，白细胞、血小板减少，偶致再生障碍性贫血，长期应用可致叶酸缺乏，偶致再生障碍性贫血，长期应用可致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞性贫血
12、，须定期检查血象。发生巨幼红细胞性贫血，须定期检查血象。精神异常，偶见男性乳房增大、女性多毛精神异常，偶见男性乳房增大、女性多毛症、淋巴结肿大、肝损伤等症、淋巴结肿大、肝损伤等第20页，共45页。3 3、过敏反应、过敏反应 皮肤瘙痒、皮疹、粒细胞缺皮肤瘙痒、皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血、肝损乏、血小板减少、再生障碍性贫血、肝损害害 定期检查血象及肝功能定期检查血象及肝功能4 4、致畸反应、致畸反应 早期用药偶致畸胎早期用药偶致畸胎 “胎儿妥胎儿妥因综合症因综合症”小头症、智力障碍、斜视、眼小头症、智力障碍、斜视、眼距过宽、腭裂等距过宽、腭裂等5 5、停药反跳、停药反跳 可诱发癫
13、痫的持续状态，更换可诱发癫痫的持续状态，更换其他药物时，需交叉用药一段时间其他药物时，需交叉用药一段时间第21页，共45页。抑制突触传递的强直后增强抑制突触传递的强直后增强(PTP)(PTP)膜稳定作用，膜稳定作用，降低细胞对降低细胞对NaNa，CaCa2 2的通透性，不易产生动作电位的通透性，不易产生动作电位加速维生素加速维生素D D的代谢；抑制二氢叶的代谢；抑制二氢叶酸还原酶；刺激胶原增生酸还原酶；刺激胶原增生苯妥英钠的作用机制苯妥英钠的作用机制抗癫痫、抗中枢疼痛综合症、抗心律失常抗癫痫、抗中枢疼痛综合症、抗心律失常*中枢过度抑制（眩晕、昏睡、昏迷）；致心律失中枢过度抑制（眩晕、昏睡、昏迷
14、）；致心律失常常低血钙、软骨病；牙低血钙、软骨病；牙龈增生；造血功能障碍龈增生；造血功能障碍第22页，共45页。【药物相互作用】【药物相互作用】肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂，加快多种药物（如皮质激素），加快多种药物（如皮质激素）的代谢而降低后者的药效。如皮质激素、左旋的代谢而降低后者的药效。如皮质激素、左旋多巴等多巴等 本身也在肝脏被代谢本身也在肝脏被代谢，与肝药酶诱导剂合用时，与肝药酶诱导剂合用时，本身代谢加快，如苯巴比妥、卡马西平本身代谢加快，如苯巴比妥、卡马西平 血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高，竞争血浆蛋白结合，如，竞争血浆蛋白结合，如水杨酸、保泰松等水杨酸、保泰松等第23页，共45页。最
15、早用于治疗三叉神经痛，最早用于治疗三叉神经痛，20 20 世纪世纪70 70 年代开始用于治疗癫痫。经过多年临床年代开始用于治疗癫痫。经过多年临床应用证明，该药是一种很有效的广谱抗癫应用证明，该药是一种很有效的广谱抗癫痫药。痫药。卡马西平（卡马西平（carbamazepinecarbamazepine，酰胺咪嗪）酰胺咪嗪）第24页，共45页。吸收：吸收：口服后口服后2 26 6h h血药浓度达高峰，有效血药浓度为血药浓度达高峰，有效血药浓度为4 41010g/mlg/ml分布：分布：血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为80%80%。消除：消除：在肝中代谢为有活性的环氧化物。单次给药在肝中代谢为有活
16、性的环氧化物。单次给药t1/2t1/2约为约为35 35 h h，因该药为肝药酶诱导剂，连续因该药为肝药酶诱导剂，连续用药用药3 34 4 周后周后t1/2t1/2可缩短约可缩短约50%50%。【体内过程】【体内过程】第25页，共45页。【作用机制】【作用机制】1 1、阻滞、阻滞NaNa通道通道2 2、增强、增强GABAGABA能神经的功能能神经的功能 作用类似苯妥英钠，抑制病灶高频放电作用类似苯妥英钠，抑制病灶高频放电向周围扩散向周围扩散第26页，共45页。【药理作用与临床应用】【药理作用与临床应用】1 1、抗癫痫作用、抗癫痫作用 广谱抗癫痫药。广谱抗癫痫药。首选用于单纯性局限性发作和大发首
17、选用于单纯性局限性发作和大发作。作。2 2、缓解末梢神经痛、缓解末梢神经痛（作用比苯妥英钠强）（作用比苯妥英钠强）3 3、尿崩症、尿崩症第27页，共45页。眩晕、视力模糊、恶心、呕吐、皮疹和共济眩晕、视力模糊、恶心、呕吐、皮疹和共济失调等。少数患者可出现骨髓抑制（再生障碍失调等。少数患者可出现骨髓抑制（再生障碍性贫血、粒细胞减少和血小板减少）、肝损害性贫血、粒细胞减少和血小板减少）、肝损害和虚脱。和虚脱。不需中断治疗，一周左右自然消退不需中断治疗，一周左右自然消退【不良反应】【不良反应】第28页，共45页。1 1、苯、苯妥英钠口服吸收慢而不规则，且药物呈强碱性，妥英钠口服吸收慢而不规则，且药物
18、呈强碱性，刺激性大，刺激性大，卡马西平口服吸收好而快卡马西平口服吸收好而快2、治疗三叉神经痛等中枢性疼痛综合征时疗效优、治疗三叉神经痛等中枢性疼痛综合征时疗效优于苯妥英钠；于苯妥英钠；3、卡马西平治疗单纯局限性发作效果好、卡马西平治疗单纯局限性发作效果好 4、两者都有很多不良反应，但是比较而言卡马西平的不、两者都有很多不良反应，但是比较而言卡马西平的不良反应一般并不严重，一周左右逐渐消退，不需中断治良反应一般并不严重，一周左右逐渐消退，不需中断治疗。疗。卡马西平与苯妥英钠比较的优点：卡马西平与苯妥英钠比较的优点：第29页，共45页。苯巴比妥（苯巴比妥（phenobarbitalphenobar
19、bital）机制：增强脑内机制：增强脑内GABA GABA 的功能，减弱谷氨酸的功能，减弱谷氨酸兴奋性递质释放。兴奋性递质释放。【药理作用】【药理作用】既能抑制病灶异常高频既能抑制病灶异常高频又能限制病灶放电扩散又能限制病灶放电扩散第30页，共45页。【临床应用】【临床应用】常用于常用于癫痫大发作及癫痫持续状态，癫痫大发作及癫痫持续状态，也也可以用于局限性和精神运动性发作，但对小可以用于局限性和精神运动性发作，但对小发作疗效差。发作疗效差。因中枢抑制作用明显，一般不因中枢抑制作用明显，一般不作首选。作首选。第31页，共45页。乙琥胺（乙琥胺（ethosuximideethosuximide）【
20、药理作用与临床应用】【药理作用与临床应用】v 为癫痫小发作的首选药为癫痫小发作的首选药，虽然疗效不如氯虽然疗效不如氯硝基安定，但副作用小，耐受性产生慢。硝基安定，但副作用小，耐受性产生慢。v 作用机制与抑制丘脑钙通道有关。作用机制与抑制丘脑钙通道有关。v 对其他类型癫痫无效。对其他类型癫痫无效。机制为抑制下丘脑机制为抑制下丘脑T T型钙通道产生型钙通道产生3HZ3HZ的异常放电的异常放电第32页，共45页。【不良反应】【不良反应】1 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：如厌食、恶心和呕吐等；如厌食、恶心和呕吐等；2 2、中枢神经系统反应：、中枢神经系统反应：头痛、头晕、困倦、嗜头痛、头晕、困倦、嗜睡
21、及欣快感等睡及欣快感等3 3、造血系统反应：、造血系统反应：偶见嗜酸性白细胞增多症和偶见嗜酸性白细胞增多症和粒细胞缺乏症；严重可发生再生障碍性贫血，粒细胞缺乏症；严重可发生再生障碍性贫血，所以应定期查血象。所以应定期查血象。第33页，共45页。作用机制作用机制 增加脑内增加脑内GABAGABA含量；含量；具有具有Na+Na+通道和通道和T T型型Ca2+Ca2+通道阻断作用。通道阻断作用。不良反应不良反应 常见一过性消化系统症状；肝损害常见一过性消化系统症状；肝损害丙戊酸钠丙戊酸钠sodium valproatesodium valproate 广谱抗癫痫药，广谱抗癫痫药，是大发作合并小发作是
22、大发作合并小发作时的首选药物时的首选药物。对其他药物未能控制的顽固。对其他药物未能控制的顽固性癫痫可能有效性癫痫可能有效抗大发作的作用不如苯妥英抗大发作的作用不如苯妥英钠、苯巴比妥；抗小发作强钠、苯巴比妥；抗小发作强于乙琥胺，但因其肝毒性，于乙琥胺，但因其肝毒性，不用于首选不用于首选第34页，共45页。苯二氮卓类（苯二氮卓类（benzodiazepinebenzodiazepine，BZBZ）作用机制：作用机制：特异性地与苯二氮卓受体结合，增强特异性地与苯二氮卓受体结合，增强脑内脑内GABA GABA 功能有关。功能有关。常用于癫痫治疗的药物有地西泮、硝西泮、氯常用于癫痫治疗的药物有地西泮、硝
23、西泮、氯硝西泮和劳拉西泮硝西泮和劳拉西泮第35页，共45页。地西泮（地西泮（diazepamdiazepam，安定）安定）癫痫持续状态的首选药癫痫持续状态的首选药，静脉注射显，静脉注射显效快，且较其他药物安全。效快，且较其他药物安全。硝西泮（硝西泮（nitrazepamnitrazepam，硝基安定）硝基安定）主要用于失神性发作（小发作），特别对主要用于失神性发作（小发作），特别对阵挛性发作及幼儿阵挛性发作阵挛性发作及幼儿阵挛性发作效果尤为显效果尤为显著。著。第36页，共45页。氯硝西泮（氯硝西泮（clonazepamclonazepam，氯硝安定）氯硝安定）抗癫痫谱广。抗癫痫谱广。癫痫失神性
24、发作（小发作）疗效比地西泮好，癫痫失神性发作（小发作）疗效比地西泮好，癫痫持续状态，作用迅速而持久；癫痫持续状态，作用迅速而持久；阵挛性发作、幼儿阵挛性发作也有很好效果阵挛性发作、幼儿阵挛性发作也有很好效果。抗癫痫机制：抗癫痫机制：主要与增强脑内主要与增强脑内GABA GABA 抑制功能有关。抑制功能有关。长期服用可产生耐受性。久服突然停药可加剧癫痫发作，甚至诱发癫痫持续状态，长期服用可产生耐受性。久服突然停药可加剧癫痫发作，甚至诱发癫痫持续状态，应用时应特别注意。应用时应特别注意。第37页，共45页。大发作：首选苯妥英钠、卡马西平大发作：首选苯妥英钠、卡马西平苯巴比妥苯巴比妥小发作（失神发作
25、）：首选乙琥胺小发作（失神发作）：首选乙琥胺 次选丙戊酸钠或氯硝西泮次选丙戊酸钠或氯硝西泮癫痫持续状态：地西泮癫痫持续状态：地西泮单纯局限性发作：卡马西平单纯局限性发作：卡马西平阵挛性发作、幼儿阵挛性发作：氯硝西泮阵挛性发作、幼儿阵挛性发作：氯硝西泮大发作合并小发作：丙戊酸钠大发作合并小发作：丙戊酸钠1 1、癫痫用药选择、癫痫用药选择注意事项注意事项第38页，共45页。抗癫痫药的临床应用注意抗癫痫药的临床应用注意 长期用药注意毒性反应，不能长期用药注意毒性反应，不能突然停药或换药，以免突然停药或换药，以免“反跳反跳”。第39页，共45页。剂量方面：剂量方面：小剂量逐渐递增，每隔小剂量逐渐递增，
26、每隔一周调一周调整一次剂量整一次剂量用法上：用法上：先单用，再联合；换药注意过渡先单用，再联合；换药注意过渡坚持长期用药：坚持长期用药：持续用药持续用药3-43-4年，再逐渐年，再逐渐减药减药1 1年；定期做神经系统、血常规及肝肾功能年；定期做神经系统、血常规及肝肾功能检查，有条件者监测血药浓度检查，有条件者监测血药浓度孕妇用药需注意，致畸及死胎率高孕妇用药需注意，致畸及死胎率高2 2、治疗方案个体化、治疗方案个体化第40页，共45页。第三节第三节 抗惊厥药抗惊厥药 惊厥是中枢神经系统过度兴奋的一种症状，惊厥是中枢神经系统过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩，多见于小表现为全身
27、骨骼肌不自主的强烈收缩，多见于小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作和中枢兴奋儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作和中枢兴奋药中毒。药中毒。常用药物有巴比妥类、苯二氮卓类、水合常用药物有巴比妥类、苯二氮卓类、水合氯醛、硫酸镁氯醛、硫酸镁第41页，共45页。【药理作用药理作用】1 1、口服用药：泻下、利胆、口服用药：泻下、利胆2 2、注射用药：降压、抗惊厥、注射用药：降压、抗惊厥3 3、外敷：消炎去肿、外敷：消炎去肿硫酸镁硫酸镁magnesium sulfatemagnesium sulfate第42页，共45页。【降压及抗惊厥机制降压及抗惊厥机制】：化学性质化学性质Mg2+Mg2+与与Ca2+Ca2+
28、非常相似，竞争非常相似，竞争Ca2+Ca2+的的作用作用 Ca2+Ca2+参与骨骼肌、心肌、平滑肌（血管、支气参与骨骼肌、心肌、平滑肌（血管、支气管）的收缩，管）的收缩，Mg2+Mg2+拮抗其作用引拮抗其作用引起起骨骼肌松弛、血骨骼肌松弛、血管扩张、抑制心肌。管扩张、抑制心肌。Mg2Mg2作用于中枢，引起作用于中枢，引起感觉及意识丧失感觉及意识丧失第43页，共45页。注射用于治疗子痫、破伤风等惊厥，注射用于治疗子痫、破伤风等惊厥，及高血压危象及高血压危象【不良反应不良反应】安全范围窄，血镁过高可抑制呼吸中安全范围窄，血镁过高可抑制呼吸中枢和血管运动中枢，引起呼吸抑制，血压枢和血管运动中枢，引起呼吸抑制，血压下降，心脏抑制等下降，心脏抑制等注射过程中应经常检查腱反射。注射过程中应经常检查腱反射。中毒：人工呼吸、注射氯化钙中毒：人工呼吸、注射氯化钙和葡萄糖酸钙和葡萄糖酸钙第44页，共45页。1 1、试述癫痫的分类，及各类癫痫的选药、试述癫痫的分类，及各类癫痫的选药2 2、苯妥英钠的药理作用与临床应用及不良反应、苯妥英钠的药理作用与临床应用及不良反应有哪些有哪些3 3、硫酸镁不同给药途径会产生哪些作用、硫酸镁不同给药途径会产生哪些作用第45页，共45页。
