1、DIC的救治与护理的救治与护理 第1页，共25页。一、DIC的诊断、治疗o 定义定义:DIC(弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血)是指微是指微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解并伴有继发性纤维蛋白溶解(简称纤溶简称纤溶)亢进亢进的一种获得性全身性血栓的一种获得性全身性血栓-出血综合征出血综合征,它本它本身并不是一个独立的疾病身并不是一个独立的疾病,而是许多疾病发而是许多疾病发展中的一种中间病理过程。展中的一种中间病理过程。第2页，共25页。常见病因常见病因 o感染性疾病感染性疾病o恶性肿瘤恶性肿瘤o病理产科病理产科o手术和创伤手术和
2、创伤 第3页，共25页。临床表现临床表现 o 1.出血倾向：自发性，多部位广泛出血是最主要的临床表现。部位可遍出血倾向：自发性，多部位广泛出血是最主要的临床表现。部位可遍及全身各部位，多见于皮肤，黏膜，创面或穿刺部位渗血不止以及内脏及全身各部位，多见于皮肤，黏膜，创面或穿刺部位渗血不止以及内脏出血。严重者可有脑出血。出血。严重者可有脑出血。o2.微循环栓塞：栓塞部位也可遍及全身。体表浅层栓塞，表现为皮肤、微循环栓塞：栓塞部位也可遍及全身。体表浅层栓塞，表现为皮肤、黏膜发绀、瘀斑、坏死、脱落等。发生于内脏者以肾、肺、脑、肝和黏膜发绀、瘀斑、坏死、脱落等。发生于内脏者以肾、肺、脑、肝和消化道为常见
3、。可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、黄疸及腹消化道为常见。可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、黄疸及腹痛等症状。痛等症状。第4页，共25页。临床表现临床表现o3.微循环障碍多见于急性型：轻者可仅有一过性低血压，重者发展为不可微循环障碍多见于急性型：轻者可仅有一过性低血压，重者发展为不可逆性休克。逆性休克。o4.DIC时由于纤维蛋白沉积于微循环，形成纤维蛋白网或血管内皮受损时由于纤维蛋白沉积于微循环，形成纤维蛋白网或血管内皮受损所致血管内面不光滑，以及某些血管活性物质释放使微血管管径变窄，所致血管内面不光滑，以及某些血管活性物质释放使微血管管径变窄，使红细胞通过时受到机械性损伤，变形破裂而
4、引起溶血。使红细胞通过时受到机械性损伤，变形破裂而引起溶血。第5页，共25页。辅助检查辅助检查 o常规检查常规检查：血小板计数：血小板数量急剧：血小板计数：血小板数量急剧减少往往是减少往往是DIC较早的突出表现，尤其是进较早的突出表现，尤其是进行性降低更有诊断价值。行性降低更有诊断价值。第6页，共25页。辅助检查辅助检查o2反映凝血因子消耗的检查反映凝血因子消耗的检查凝血时间（凝血时间（CT）：是反映内源性凝血途径的指标。参考值）：是反映内源性凝血途径的指标。参考值412分钟（试管法）。分钟（试管法）。凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：是反映外源性凝血途径的指标。参考值）：是反映外源性凝血途
5、径的指标。参考值1113秒，超秒，超过正常对照过正常对照3秒以上为异常。秒以上为异常。活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）：是反映内源性凝血途径的指标。参考）：是反映内源性凝血途径的指标。参考值值3545秒，超过正常对照秒，超过正常对照10秒以上为异常。秒以上为异常。纤维蛋白原定量测定：参考值纤维蛋白原定量测定：参考值2.04.0g/L。急性型。急性型DIC常下降至常下降至1.5 g/L以下，纤维蛋白原降低的程度决定于以下，纤维蛋白原降低的程度决定于DIC的病情的病情/原有水平和代偿功能，因原有水平和代偿功能，因此纤维蛋白原进行性下降更有诊断意义。在感染此纤维蛋白原进行性下降
6、更有诊断意义。在感染/妊娠等情况下，纤维蛋白妊娠等情况下，纤维蛋白原常代偿性增加，更需动态观察。原常代偿性增加，更需动态观察。第7页，共25页。辅助检查辅助检查o3 反映凝血酶生成的检查：纤维蛋白肽反映凝血酶生成的检查：纤维蛋白肽A。o4 反映继发性纤溶亢进的检查反映继发性纤溶亢进的检查 D-二聚体测定：它是继发性纤溶的标志，也是鉴别原发性纤溶和继发性二聚体测定：它是继发性纤溶的标志，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的关键性指标。纤溶的关键性指标。FDP测定：测定：FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。DIC时由时由于继发性纤溶亢进，于继发性纤溶亢进，
7、FDP显著增加，是临床诊断显著增加，是临床诊断DIC的重要指标之一。的重要指标之一。常用的是血浆鱼精蛋白副凝试验常用的是血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验试验)。TT：TT延长主要见于纤维蛋白明显减少、延长主要见于纤维蛋白明显减少、FDP增多或体内存在肝素及肝素样增多或体内存在肝素及肝素样物质。物质。第8页，共25页。二、治疗措施二、治疗措施o1.去除病因和诱因：及时去除引起去除病因和诱因：及时去除引起DIC的病因和诱因，是治疗的病因和诱因，是治疗DIC的基的基本措施和治疗成功的关键。本措施和治疗成功的关键。o2抗凝治疗抗凝治疗a肝素肝素b抗凝血酶抗凝血酶c 血小板聚集抑制剂：双嘧达莫、阿司匹林、
8、低血小板聚集抑制剂：双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹参或复方丹参分子右旋糖酐、丹参或复方丹参o3替代治疗：替代治疗：FFP、冷沉淀物、血小板浓缩剂、纤维蛋白原制剂、冷沉淀物、血小板浓缩剂、纤维蛋白原制剂o4.纤溶抑制剂纤溶抑制剂o5.溶栓治疗溶栓治疗o6.肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用第9页，共25页。三、护理措施三、护理措施o1.病情观察病情观察 1.1生命体征观察：入院后派专人护理，用生命体征监护仪生命体征观察：入院后派专人护理，用生命体征监护仪持续观察心电图、呼吸、血压、体温的变化，持续观察心电图、呼吸、血压、体温的变化，1次次/15min，必要时手工测量心率、血压、体温
9、，以便与，必要时手工测量心率、血压、体温，以便与仪器测量值相对比。用精密接尿器准确记录仪器测量值相对比。用精密接尿器准确记录24h尿量，尿量，血流动力学不稳时则记录每小时尿量，并注意尿液的颜色、血流动力学不稳时则记录每小时尿量，并注意尿液的颜色、PH值。测量值。测量CVP，1次次/4h，根据，根据CVP检测结果并结合检测结果并结合尿量来指导调节输液的量及速度。尿量来指导调节输液的量及速度。第10页，共25页。三、护理措施三、护理措施o1.2 出血倾向的观察：严密观察皮肤黏膜下出血的情况，尽早出血倾向的观察：严密观察皮肤黏膜下出血的情况，尽早发现有无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等。发现有
10、无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等。o1.3 微循环障碍的观察：患者因微循环障碍的观察：患者因DIC形成的大量微小栓子，形成的大量微小栓子，栓塞双下肢微血管，导致双下肢组织缺血、缺氧和坏死。观察栓塞双下肢微血管，导致双下肢组织缺血、缺氧和坏死。观察患者双下肢肢端温度、感觉、血液循环及运动情况，每日床边患者双下肢肢端温度、感觉、血液循环及运动情况，每日床边复查双下肢血管彩超。复查双下肢血管彩超。第11页，共25页。三、护理措施三、护理措施o1.4 高凝状态和栓塞的观察：高凝状态和栓塞的观察：静脉采血发现血液凝固静脉采血发现血液凝固 高凝状态高凝状态 腰痛、血尿、少尿腰痛、血尿、少尿 肾栓塞
11、肾栓塞 胸闷、发绀、呼吸困难胸闷、发绀、呼吸困难 肺栓塞肺栓塞 头痛、昏迷、抽搐头痛、昏迷、抽搐 脑栓塞脑栓塞o1.5 实验室检查的检测：动态监测血常规、血小板、血红蛋白浓度、血红细胞比实验室检查的检测：动态监测血常规、血小板、血红蛋白浓度、血红细胞比容、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、肌酐以及功能参数。容、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、肌酐以及功能参数。第12页，共25页。三、护理措施三、护理措施2出血护理出血护理o2.1皮肤：皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片，应用悬浮床，保持皮肤皮肤：皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片，应用悬浮床，保持皮肤清洁、干燥，勿搔抓，每清洁、干燥，勿搔抓，每1
12、2h翻身翻身1次。次。o2.2 操作：尽量减少有创性检查和治疗。穿刺点应避开瘀点、瘀斑，止血带操作：尽量减少有创性检查和治疗。穿刺点应避开瘀点、瘀斑，止血带不宜结扎过紧，血管不充盈时禁止拍打挤压。操作后压迫穿刺部位不宜结扎过紧，血管不充盈时禁止拍打挤压。操作后压迫穿刺部位5min，肌内注射必须深入深部肌层，注射后应压迫肌内注射必须深入深部肌层，注射后应压迫12min或更长时间。或更长时间。第13页，共25页。三、护理措施三、护理措施o2.3治疗：治疗：复方薄荷油滴鼻，防止鼻粘膜干燥再出血。复方薄荷油滴鼻，防止鼻粘膜干燥再出血。一旦鼻出血，指压鼻部一旦鼻出血，指压鼻部510min，无效局部冷敷或
13、，无效局部冷敷或0.1%肾上腺素棉球填塞止血，严重加用凡士林纱布条堵塞，肾上腺素棉球填塞止血，严重加用凡士林纱布条堵塞，但不得超过但不得超过24h，防止鼻腔粘膜坏死、溃疡形成。，防止鼻腔粘膜坏死、溃疡形成。第14页，共25页。三、护理措施三、护理措施2.4 血尿时嘱其多饮水，小苏打碱化尿液血尿时嘱其多饮水，小苏打碱化尿液o呕血时保持镇静，卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物呛入气管引起呕血时保持镇静，卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物呛入气管引起窒息。窒息。o呕吐后及时用白开水漱口，清除口腔异味。呕吐后及时用白开水漱口，清除口腔异味。o记录出血量，如出血量多应立即配血准备输血。记录出血量，如出血量多
14、应立即配血准备输血。o暂禁食，出血停止给予流质、半流质无渣饮食。暂禁食，出血停止给予流质、半流质无渣饮食。o便血时记录大便次数、量、颜色。便血时记录大便次数、量、颜色。o眼底出血时嘱患者卧床休息，勿擦拭眼球以防止加重出血。眼底出血时嘱患者卧床休息，勿擦拭眼球以防止加重出血。o白血病患者若出现烦躁不安，剧烈头痛，恶心呕吐，常预示颅内出血，立即报告白血病患者若出现烦躁不安，剧烈头痛，恶心呕吐，常预示颅内出血，立即报告医生，将患者平卧，头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅，密切观察神智、瞳孔、医生，将患者平卧，头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅，密切观察神智、瞳孔、血压、脉搏及呼吸频率。血压、脉搏及呼吸频
15、率。第15页，共25页。三、护理措施三、护理措施3.输血的护理输血的护理o 严格执行严格执行“三查七对三查七对”制度，严格遵守输血操作规程。制度，严格遵守输血操作规程。o血及血液制品从冰箱内取出后应注意在复温后输入。血及血液制品从冰箱内取出后应注意在复温后输入。o血小板制品应以患者耐受的速度立即快速输入，输入前应轻轻摇动血袋，使血小板制品应以患者耐受的速度立即快速输入，输入前应轻轻摇动血袋，使血小板悬起，防止血小板聚集，切忌粗鲁摇动，以防止血小板破坏，摇匀时血小板悬起，防止血小板聚集，切忌粗鲁摇动，以防止血小板破坏，摇匀时出现云雾状为合格。出现云雾状为合格。o冷沉淀应用冷沉淀应用37水隔袋溶解
16、后快速输入，水温切忌过高，以防止血液中蛋白质水隔袋溶解后快速输入，水温切忌过高，以防止血液中蛋白质成分变性。成分变性。第16页，共25页。三、护理措施三、护理措施4.低分子肝素钙的护理低分子肝素钙的护理o4.1 用药前全面评估用药前全面评估 详细询问患者家属其过敏史和疾病史，了解患详细询问患者家属其过敏史和疾病史，了解患者是否合并胃十二指肠溃疡、血小板减少症和血小板缺陷、严重凝血者是否合并胃十二指肠溃疡、血小板减少症和血小板缺陷、严重凝血系统疾病、视网膜血管病等病变。系统疾病、视网膜血管病等病变。注意药物配伍，低分子肝素与乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药、抗血小板注意药物配伍，低分子肝素与乙酰水杨酸
17、、非甾体类抗炎药、抗血小板药、维生素药、维生素K拮抗剂、葡萄糖等药物同时使用时，通过药物交互作用使抗凝拮抗剂、葡萄糖等药物同时使用时，通过药物交互作用使抗凝作用增强，增加出血的危险性，应避免同时使用上述药物。作用增强，增加出血的危险性，应避免同时使用上述药物。第17页，共25页。三、护理措施三、护理措施o4.2 注射部位的选择注射部位的选择 以脐为圆心、半径约以脐为圆心、半径约5cm的圆内为注的圆内为注射部位（除外脐周射部位（除外脐周1cm处），每次按顺序轮流间隔注射，处），每次按顺序轮流间隔注射，左右交替，左右交替，2次注射点间距次注射点间距2cm以上，注射时避开皮肤破损以上，注射时避开皮肤
18、破损处、手术瘢痕及有瘀斑或痣的部位。处、手术瘢痕及有瘀斑或痣的部位。o4.3 注射器排气方法：注射前针头向下（空气的密度比注射器排气方法：注射前针头向下（空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。第18页，共25页。三、护理措施三、护理措施o4.4 注射方法：常规消毒后，捏起患者注射部位的皮肤注射方法：常规消毒后，捏起患者注射部位的皮肤及皮下组织，呈一皮摺，高度及皮下组织，呈一皮摺，高度12mm，右手以握笔式，右手以握笔式持针，在皮摺顶部垂直进针，以
19、保证针头位于皮下组织内，持针，在皮摺顶部垂直进针，以保证针头位于皮下组织内，不易伤及毛细血管，使得发生局部皮下淤血的概率减少。不易伤及毛细血管，使得发生局部皮下淤血的概率减少。o4.5 按压时间及方法按压时间及方法 注射完毕后，拔针以注射完毕后，拔针以3个手指取无个手指取无菌棉球按于针眼菌棉球按于针眼3min，并避免揉搓，力度以皮肤下陷，并避免揉搓，力度以皮肤下陷1cm为准。为准。第19页，共25页。三、护理措施三、护理措施o4.6 观察肝素应用后出血征象有无改善：肝素应用期间，若原观察肝素应用后出血征象有无改善：肝素应用期间，若原发症状改善，高凝状态及出血症状得到纠正，说明肝素剂量合发症状改
20、善，高凝状态及出血症状得到纠正，说明肝素剂量合适，出血症状加重或自发性出血，应考虑肝素过量，报告医生。适，出血症状加重或自发性出血，应考虑肝素过量，报告医生。o4.7 熟悉检测指标，掌握对抗药物：肝素滴注过程中，应熟悉检测指标，掌握对抗药物：肝素滴注过程中，应定时测定凝血时间，以指导用药，如有出血症状加重，应报定时测定凝血时间，以指导用药，如有出血症状加重，应报告医生，并用告医生，并用1:1比例鱼精蛋白对抗。比例鱼精蛋白对抗。第20页，共25页。三、护理措施三、护理措施o5.休克的护理：休克的护理：DIC时由于微血管内大量微血栓形成，使回心时由于微血管内大量微血栓形成，使回心血量减少；广泛出血
21、可使血容量减少；受累心肌损伤，使心输血量减少；广泛出血可使血容量减少；受累心肌损伤，使心输血量减少。故血量减少。故DIC常伴有休克，常伴有休克，DIC和休克互为因果，形成和休克互为因果，形成恶性循环。恶性循环。第21页，共25页。三、护理措施三、护理措施o5.2 测定测定CVP CVP正常值正常值50120mmH20,150mmH2O则提示心功能不全、经脉血管床过度收缩或者肺循环则提示心功能不全、经脉血管床过度收缩或者肺循环阻力增高，阻力增高，200mmH2O则表示存在充血性心力衰竭。则表示存在充血性心力衰竭。o5.3 观察尿量观察尿量 尿量时反映肾血液灌注的重要指标，尿少通常是早期休克尿量时
22、反映肾血液灌注的重要指标，尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。和休克复苏不完全的表现。o5.4 保证患者安全保证患者安全 患者出现烦躁不安时，应注意约束保护，保持患患者出现烦躁不安时，应注意约束保护，保持患者安静和情绪稳定，避免搬动，以免加重休克。者安静和情绪稳定，避免搬动，以免加重休克。o5.5 采取合适体位：采取平卧位与头和脚抬高采取合适体位：采取平卧位与头和脚抬高30相交替的体位。相交替的体位。o5.6 保暖保暖第22页，共25页。三、护理措施三、护理措施o6.呼吸衰竭的护理：吸氧、吸痰、雾化吸入（痰液粘稠不易吸出时）。呼吸衰竭的护理：吸氧、吸痰、雾化吸入（痰液粘稠不易吸出时）。o
23、 7.预防控制感染：预防控制感染：7.1 保持病室环境安静清洁，定期做空气消毒。指导患者戴口罩作自我保护，预保持病室环境安静清洁，定期做空气消毒。指导患者戴口罩作自我保护，预防呼吸道感染。防呼吸道感染。7.2 患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，限制陪伴及探视人员，防止交叉患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，限制陪伴及探视人员，防止交叉感染。感染。7.3 预防口腔感染，用预防口腔感染，用4%碳酸氢钠及碳酸氢钠及0.5%甲硝唑交替漱口，每日甲硝唑交替漱口，每日4次；真菌感次；真菌感染时可用制霉菌素片溶液漱口，每日染时可用制霉菌素片溶液漱口，每日3次；保持口腔清洁，危重者口腔护理每日次；保持口
24、腔清洁，危重者口腔护理每日2次。次。第23页，共25页。三、护理措施三、护理措施o7.4 保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿，遵医嘱给予防止肛周脓肿，遵医嘱给予1:5000高锰酸钾溶液坐浴。高锰酸钾溶液坐浴。o7.5 高热患者应执行高热护理常规，但要避免乙醇擦浴及应用能高热患者应执行高热护理常规，但要避免乙醇擦浴及应用能引起白细胞减少的退热药物。引起白细胞减少的退热药物。o7.6 严格执行无菌操作，防止院内感染。严格执行无菌操作，防止院内感染。o7.7 遵医嘱合理应用抗生素。遵医嘱合理应用抗生素。第24页，共25页。谢谢 谢谢 ！第25页，共25页。
