1、Page 1目录目录1.【临床表现及常见问题】【临床表现及常见问题】2.【处理原则】【处理原则】3.【护理评估】【护理评估】4.【护理诊断】【护理诊断】5.【护理目标】【护理目标】6.【护理措施【护理措施】7.【护理评价】【护理评价】Page 2一、生命体征一、生命体征 一般情况：一般情况：易疲劳，出现畏冷、寒战（与体力消耗过度有关）。体体 温温 可出现体温轻度升高，但小于380C 脉脉 搏搏 轻度下降至6070次/分，一般于产后710天恢复。呼呼 吸吸 1415次/分，以腹式呼吸为主二、产后宫缩痛二、产后宫缩痛 产后12日，多见于经产妇三、恶露三、恶露定义：定义：产后随子宫蜕膜的脱落，血液、
2、坏死蜕膜组织以阴道排出称为恶露。组成：组成：蜕膜、血液、宫颈粘液、阴道杆菌、脱落的阴道上皮细胞等。特点：特点：总量约500600毫克，有血腥味，但无臭味分类：分类：（1）血性恶露）血性恶露产后37天，色红，含较多的血液。（2）浆液性恶露）浆液性恶露 产后23周（3）白色恶露）白色恶露产后4周出现，持续1周左右。【临床表现及常见问题】【临床表现及常见问题】下一页下一页Page 3四、会阴切开创口：四、会阴切开创口：水肿、疼痛五、胃纳：五、胃纳：一般于产后10日左右恢复。六、排泄：六、排泄：1褥汗 皮肤功能旺盛2泌尿增多和排尿困难 产后23日内，产妇尿多（排出潴留的水钠）。易出现产后尿潴留：分娩出
3、膀胱受压、其肌张务降低；产后伤口疼痛。3便秘：七、乳头皲裂：七、乳头皲裂：多见于初产妇八、乳房胀痛：八、乳房胀痛：产后哺乳延迟或没有及时排空乳房。九、体重减轻：九、体重减轻：胎儿及附属物娩出、产后出血，一般使体重减轻6kg，产后1周随子宫复旧、恶露及汗液、尿液的大量排出，体重又下降约4kg。十一、疲乏：十一、疲乏：产时不适及用力产后休息不良了、哺乳及新生儿护理活动导致睡眠不足所致。十二、产后压抑十二、产后压抑【临床表现及常见问题】【临床表现及常见问题】返回返回Page 4 以护理为主，治疗为辅。提供咨询、信息和以护理为主，治疗为辅。提供咨询、信息和知识，提供支持和帮助，促进舒适，促进正常的知识
4、，提供支持和帮助，促进舒适，促进正常的适应过程，预防并发症。适应过程，预防并发症。【处理原则处理原则】返回返回Page 5一、病史一、病史 阅读产前记录、分娩记录、用药史，特别注意异常情况及其处理经过。二、身体评估二、身体评估1.生命体征生命体征一般情况：一般情况：易疲劳，出现畏冷、寒战（与体力消耗过度有关）。体体 温温 可出现体温轻度升高，但小于380C脉脉 搏搏 轻度下降至6070次/分，一般于产后710天恢复。呼呼 吸吸 1415次/分，以腹式呼吸为主产后宫缩痛产后宫缩痛 产后12日，多见于经产妇血压血压 平稳，妊高征孕妇产后血压有明显下降。口渴、疲劳口渴、疲劳 表现为口唇干裂、言语无力
5、等。【护理评估护理评估】下一页下一页Page 62、生殖系统、生殖系统1子宫：子宫：评估前嘱产妇排空膀胱，平卧，双膝稍屈曲，腹部放松，暴露会阴，此过程中应注意保暖及用屏风。评估者手置于产女耻骨联合上方托住子宫下缘，另一手轻轻按压子宫底 产后当日子宫平脐下或脐下一横指，后每日下降12厘米，至产后10入盆腔，42天恢复至正常大小。2会阴：会阴：产后会阴有轻度水肿，多在产后2-3天消失。若有伤口会有疼痛，但要注意观察伤口有无感染。恶露：评估时应注意恶露的量、色、味。3排泄：排泄：膀胱充盈情况及第一次排尿产后12天因产前接受灌肠故多不排便，但要注意有无便秘。4乳房：乳房：外形：是否有异常？乳汁的质和量
6、：乳汁分为初乳过渡乳、成熟乳及晚乳。其量及物质的组成是不同的。乳房胀痛及乳头皲裂：产后13时因未能及时排空乳房或未能及时哺乳则出现乳房胀痛。乳头皲裂多见于初产妇。5辅助检查：辅助检查：血常规、尿常规、药物过敏试验等。【护理评估护理评估】下一页下一页Page 7三、心理社会评估三、心理社会评估1、评估产妇对分娩的感受，是舒适的或是痛苦的？2、评估产妇的自我形象，了解产妇对自己和孩子的感受，如对体形变化的看法等。3、评估行为：评估母亲的行为是属于适应性的还是不适应性的。4、评估对孩子行为的看法，产妇是否觉得孩子吃得好、睡得好又少哭就是好孩子，因而自己也是一个好母亲？等5、评估影响因素【护理评估护理
7、评估】下一页下一页Page 8四、母乳喂养产妇的评估四、母乳喂养产妇的评估1、生理因素：、生理因素：评估产妇的血压、心率、有无急性传染病、发育营养情况等。评估乳房类型、有无乳房胀痛及乳头皲裂，评估乳汁的质和量。影响母乳喂养的生理因素包括：严重的心脏病、子痫、肝炎发病期、艾滋病；营 养不良；失眠或睡眠欠佳；乳头疼痛及损伤、乳头凹陷、乳胀及乳腺炎；使用某些药物。2、心理因素、心理因素 评估产妇的支持系统的关心、帮助，了解母亲对母乳喂养的看法。评估产妇的喂养知识和技能，观察其喂养动作，判断是否喂养得当。影响母乳喂养的社会因素包括：得不到支持；工作负担过重；婚姻问题；青少年母亲；单身母亲；多胎；母婴分
8、离；知识缺乏；离家工作。【护理评估护理评估】返回返回Page 9 便秘或尿潴留：便秘或尿潴留：与产时损伤及活动减少有关 舒适改变：舒适改变：与产后宫缩、会阴伤口、褥汗、多尿有关。母乳喂养无效：母乳喂养无效：与母亲焦虑、知识缺乏及技能不熟有关。情境性自我贬低：情境性自我贬低：与缺乏护理孩子的知识和技能有关 父母不称职：父母不称职：与产程延长、难 及与自己期望的分娩不符有关。【护理诊断】【护理诊断】返回返回Page 101、产妇没有便秘及尿潴留、产妇没有便秘及尿潴留2、产妇舒适感增加、产妇舒适感增加3、产妇获得护理自己和孩子的知识和技巧。、产妇获得护理自己和孩子的知识和技巧。4、产妇母乳喂养成功。
9、、产妇母乳喂养成功。5、产妇表现较高的自尊。、产妇表现较高的自尊。【护理目标】【护理目标】返回返回Page 11一、一般管理一、一般管理1、休养环境、休养环境清洁安静，注意室内通风，保持空气清鲜。2、活动和休息、活动和休息（1）充分休息和睡眠）充分休息和睡眠取侧卧位为宜，卧向会阴伤口的对侧。（2）24小时后下床活动小时后下床活动其目的是促进各器官生理功能的恢复，促进恶露的排出。3、饮食、饮食 先予易消化、富于营养、不油腻的半流质。4、清洁卫生、清洁卫生注意保持皮肤清洁5、保持大小便通畅、保持大小便通畅产后4小时应排尿，超过6小时末排尿者为尿潴留，应及时处理；便秘者可用缓泻剂（大黄苏打、蕃泻叶等
10、）二、会阴护理二、会阴护理（1）保持外阴清洁）保持外阴清洁每日冲洗外阴二次（0.1%新洁尔灭液、P.P液等），有伤口者每日还应在大便后擦洗。（2）会阴水肿）会阴水肿50%硫酸镁湿热敷（3）观察局部皮肤、粘膜情况。）观察局部皮肤、粘膜情况。（4）会阴伤口按时拆线）会阴伤口按时拆线【护理措施】【护理措施】下一页下一页Page 12三、子宫复旧护理三、子宫复旧护理每日同一时间排空膀胱后检查宫底的高度。注意观察恶露的颜色、量、有无异味等。四、乳房的护理四、乳房的护理 提倡母乳喂养，尽早开奶，保持乳汁分泌的通畅。五、母乳喂养指导五、母乳喂养指导 评估母乳喂养的适应证和禁忌症，确定产妇能否行母乳喂养。1、
11、一般护理指导、一般护理指导饮食：饮食：应为高蛋白的平衡饮食，比平时增加蛋白质15-20g/d，授乳者增加25-30g/d，不需要增加脂肪的摄入量。授乳者每日约需热能11723-13398J（蛋白质100g，钙200毫克，铁约18毫克，脂肪约80-100克。多吃汤类并摄入一定的纤维素饮食。不宜辛辣刺激性食物。休息与活动：休息与活动：充分休息、适当活动，与婴儿同步休息，生活规律。保持心情愉快。保持心情愉快。2、指导喂养方法：、指导喂养方法：按需哺乳，不定时。教会产妇正确的哺乳方法。3、出院后喂养指导：、出院后喂养指导：强调母乳喂养的重要性。【护理措施】【护理措施】下一页下一页Page 13六、促进
12、心理适应六、促进心理适应1、建立良好关系：2、母婴同室3、提供帮助4、提供自我护理和新生儿护理知识，培养技能。5、指导丈夫及家人。七、出院指导七、出院指导1、一般指导：、一般指导：告知产妇继续保证合理的营养，适当的活动和休息、合理安排家务及婴儿护理，注意个人卫生和会阴清洁，保持良好的心境，适应新的家庭生活方式。2、计划生育指导：、计划生育指导：避孕措施宣教，指导产妇选择适当的避孕方法。3、产褥期保健操：、产褥期保健操：原则：由弱至强循序渐进。从产后第2日起即可开始进行。4、产后检查：、产后检查：产后42天携孩子起去分娩医院进行产后体格检查。重点应注意：（1）会阴阴道伤口的愈合情况，有无缝线遗留。（2）子宫颈有无裂伤，阴道张力恢复情况，阴道前后壁有无膨出等。（3）子宫恢复情况，有无变位，附件及宫旁组织的情况（4）乳头有无皲裂，乳腺发育及充盈情况，乳汁是否充足。（5）全身健康状态如何。【护理措施】【护理措施】返回返回
