1、老年人的出凝血问题老年人的出凝血问题出血倾向出血倾向血栓倾向血栓倾向血管血管脆性脆性动脉粥样硬化动脉粥样硬化血小板血小板功能增强功能增强凝血凝血纤维蛋白原纤维蛋白原因子因子VIIVII、V V、VIIIVIII、IXIX、vWFvWFD D二聚体二聚体抗凝抗凝ATAT、HC-IIHC-II纤溶纤溶tPAtPA、PAIPAI流变学流变学大分子纤维蛋白原大分子纤维蛋白原红细胞变形性红细胞变形性老年人生理性止血功能变化老年人生理性止血功能变化Semin Thromb Hemost 2014;40:621 633.临床出血与血栓性疾病.2018出血倾向出血倾向血栓倾向血栓倾向血管血管脆性脆性各种获得性
2、血管性病变各种获得性血管性病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化血小板血小板心心血小板减少或功能缺陷血小板减少或功能缺陷功能增强功能增强肺肺凝血凝血VK缺乏、因子抑制物缺乏、因子抑制物肝肝肾肾疾疾纤维蛋白原纤维蛋白原因子因子VIIVII、V V、FVIIIFVIII、vWFvWF、FIXFIXD D二聚体二聚体抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗、病病ATAT、HC-IIHC-II纤溶纤溶瘤瘤肿肿tPAtPA、PAIPAI流变学流变学大分子纤维蛋白原大分子纤维蛋白原红细胞变形性红细胞变形性老年人老年人 非生理性非生理性 止血功能变化止血功能变化Semin Thromb Hemost 2014;40:621 633.
3、临床出血与血栓性疾病.2018 5050 岁患者采用年龄调整的临界值，年龄岁患者采用年龄调整的临界值，年龄 1010（gg/L/L FEUFEU）6060 岁以后每岁以后每 1010 岁增加岁增加 100mg/L100mg/L4老年人止血功能评估老年人止血功能评估初筛试验：血小板计数、外周血初筛试验：血小板计数、外周血 涂片、涂片、凝血凝血 四四项（项（PTPT、APTTAPTT、TTTT、纤维蛋白原）、纤维蛋白原）、D D 二聚体二聚体血小板数血小板数 一般不随一般不随 年龄改变年龄改变，血小板，血小板 聚集功能聚集功能？纤维蛋白原每纤维蛋白原每 1010 岁升高岁升高 0.25g/L0.2
4、5g/L，其他凝血因，其他凝血因子？子？D D 二聚体：二聚体：Semin Thromb Hemost 2014;40:634 639.JAMA 2014;311:1117 1124.临床出血与血栓性疾病.20185老年血栓性疾病老年血栓性疾病老年人血栓类型全覆盖老年人血栓类型全覆盖动动 脉脉 血栓血栓-心肌梗塞(MI)-缺血性脑梗塞(CI)-外周血管病(PAD)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)-深静脉血栓形成(DVT)-肺血栓栓塞(PE)老年人老年人 VTE 发生率显著升高发生率显著升高 老年人老年人 VTE 年发病率年发病率升高升高 3-4 倍，可达倍，可达 1%约约 60%的的 V
5、TE 事件发事件发生于生于 70 岁以上人群岁以上人群J Thromb Haemost 2010;8:2105 112.老年人老年人 VTE 高发的危险因素高发的危险因素传统危险因素传统危险因素高凝状态高凝状态制动制动肿瘤肿瘤合并疾病：如心衰、脑卒合并疾病：如心衰、脑卒中、中、COPDCOPD、DMDM绝经后激素替代治疗绝经后激素替代治疗年龄特异性危险因素年龄特异性危险因素肌肉泵功能肌肉泵功能 静脉功能不全静脉功能不全内皮细胞功能障碍内皮细胞功能障碍9老年人动脉血栓栓塞老年人动脉血栓栓塞发病率明显高于中青年发病率明显高于中青年动脉粥样硬化为首恶动脉粥样硬化为首恶房颤为脑血栓栓塞的重要危险因素房
6、颤为脑血栓栓塞的重要危险因素症状往往不典型，易延误诊断症状往往不典型，易延误诊断10老年患者抗血栓治疗的基本原则老年患者抗血栓治疗的基本原则老年人抗血栓治疗的出血风险高老年人抗血栓治疗的出血风险高 于中青于中青 年：年：高龄增加抗凝治疗相关出血风险高龄增加抗凝治疗相关出血风险年龄年龄69大出血大出血(%p.a.)0.61.01.52.23.2致死性致死性出血出血(%p.a.)0.120.200.300.440.64Ann Intern Med.2004;141:745-752.Blood Rev.2006;20:173-8.危险因素危险因素分数分数危险分层危险分层高血压1肾和肝功能各1分65y
7、65y1药物/酗酒各1分危险因素危险因素分数分数危险分层危险分层肝肾疾病1酗酒10-1低危恶性肿瘤1年龄年龄75y75y12-3高危血小板减少或功能14高危异常再出血风险2未控制的高血压1贫血1遗传因素（CYP2C91基因多态性）过度跌倒危险1卒中1高龄与抗凝治疗的出血风险高龄与抗凝治疗的出血风险HEMORR2HAGESHEMORR2HAGES 评分评分HAS-BLEDHAS-BLED 评分评分Chest 2010;138:1093 1100.Am Heart J 2006;151:713 19.老年人抗凝治疗深部出血的危险因素老年人抗凝治疗深部出血的危险因素Semin Thromb Hemo
8、st 2014;40:688 694.消化道出血消化道出血上消化道：上消化道：HPHP 感染、感染、合用合用 ASAASA 或或 NSIADsNSIADs下消化道：憩室病、下消化道：憩室病、缺血性肠炎、血管发缺血性肠炎、血管发育不良、息肉、肿瘤育不良、息肉、肿瘤等等颅内出血颅内出血脑白质疏松症脑白质疏松症脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑微出血脑微出血老年人抗血栓治疗的基本原则老年人抗血栓治疗的基本原则老年人抗血栓治疗的出血风险高老年人抗血栓治疗的出血风险高 于中青于中青 年：年：治疗前和治疗中时时权衡出血与治疗前和治疗中时时权衡出血与 血栓的血栓的 风险风险尽量不采用溶栓治疗尽量不采用溶栓治疗从
9、低强度开始，例如：从低强度开始，例如：抗凝：华法林初始抗凝：华法林初始 INRINR 可可 1.5-2.01.5-2.0（老年人对华法林敏（老年人对华法林敏感性感性 ）抗血小板：阿司匹林从抗血小板：阿司匹林从 50-75mg50-75mg 起？首选氯吡格雷？起？首选氯吡格雷？血小板抑制率目标值？血小板抑制率目标值？14降低老年人抗凝治疗出血风险降低老年人抗凝治疗出血风险积极控制血压积极控制血压临临 床床 和和 实实 验验 室室 密密 切监切监 测测，定定 期期 随随 访访 与与 指指 导导降降 低跌低跌 倒倒 风风 险险减少合并用药：尽量避免合用抗减少合并用药：尽量避免合用抗 血小板血小板 药
10、，药，限制限制NSAIDsNSAIDs 的使用的使用增增 减药减药 物物 种种 类类 或或 剂剂 量量 警警 惕惕 相相 互互 作作 用用华法林抗凝：加强华法林抗凝：加强 INRINR 监测监测消化道出血预防：治疗消化道出血预防：治疗 HPHP 感染；高危患者予感染；高危患者予 PPIPPI 预预防；定期排查隐性出血防；定期排查隐性出血16老年出血性疾病老年出血性疾病胶原丢失胶原丢失/脂肪组织萎脂肪组织萎缩缩血管脆性增加血管脆性增加多多 见见 于于 阳阳 光暴露光暴露 部部 位，位，如前臂如前臂常遗留色素沉着常遗留色素沉着无特殊治疗无特殊治疗血管性紫癜：老年性紫癜血管性紫癜：老年性紫癜淀粉样变
11、性淀粉样变性冷球蛋白血症冷球蛋白血症血管炎血管炎CushingCushing 综合征综合征血管性紫癜：其他机制所致血管性紫癜：其他机制所致老年血小板减少症老年血小板减少症药物相关血小板减少症药物相关血小板减少症近期用药史评估近期用药史评估原发免疫性血小板减少症（原发免疫性血小板减少症（ITPITP）除除 外外 继继 发发 淋淋 巴巴 增增 殖殖 性疾性疾 病病 除外除外 CTDCTD 骨髓检查：意义大于非老年患者骨髓检查：意义大于非老年患者原发免疫性血小板减少症（原发免疫性血小板减少症（ITP）成人成人 ITPITP 诊断时中位年龄诊断时中位年龄 5656 岁，随年龄增长其发病率岁，随年龄增长
12、其发病率 UKUSAJapanFranceDanmark老年老年 ITP 出血风险增高出血风险增高血小板血小板 60 岁）比岁）比 2.2%（40 岁）岁）随访观察随访观察MDSMDSITPITP老年老年 ITP 的诊断的诊断单纯血小板减少；除外基础单纯血小板减少；除外基础 疾病疾病有无治疗指征？有无治疗指征？+_骨髓涂片骨髓涂片 +染色体染色体 MDSMDS FISHFISH+?有效有效PredPred oror IVIgIVIg老年老年 ITP 的治疗指证的治疗指证血小板计数血小板计数 7575 岁？岁？+5050 1010 9 9/L/L 且无出血且无出血_随访观察随访观察老年老年 IT
13、P 的治疗的治疗 一线糖皮质激素治疗：一线糖皮质激素治疗：药物选择：药物选择：PredPred oror HD-DexHD-Dex？慎用？慎用 HD-DexHD-Dex疗疗 程：程：短短 期使期使 用用 紧紧 急治急治 疗：疗：激素激素 IVIgIVIg（有效性降低，肾毒性增大，（有效性降低，肾毒性增大，慎慎 用用 大大 剂剂 量量）血血 小小 板板 输注输注（不不 推推 荐荐 预预 防防性性 输注输注）rhTPOrhTPO 或或 TPO-RATPO-RABlood.2016;127:296 302.老年老年 ITP 的治疗的治疗 二线治疗二线治疗达那唑：达那唑：适用于出血轻微者适用于出血轻微
14、者老年女性优于男性？老年女性优于男性？男性前列腺疾病慎用？监测男性前列腺疾病慎用？监测 PSAPSA？起效相对延迟起效相对延迟rhTPO/TPO-RArhTPO/TPO-RA利妥昔单抗：感染高危患者慎利妥昔单抗：感染高危患者慎 用用脾切除术：有效率脾切除术：有效率 并发症并发症 其它免疫抑制剂：其它免疫抑制剂：AZAAZA、CsACsA、MMFMMF 等等老年血小板减少症老年血小板减少症药物相关血小板减少症药物相关血小板减少症近期用药史评估近期用药史评估原发免疫性血小板减少症（原发免疫性血小板减少症（ITPITP）除除 外外 继继 发发 淋淋 巴巴 增增 殖殖 性疾性疾 病病 除外除外 CTD
15、CTD 骨髓检查：意义大于非老年患者骨髓检查：意义大于非老年患者骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）外周外周 血涂血涂 片片！骨髓检查骨髓检查老年人血小板功能障碍老年人血小板功能障碍抗血小板药物及抗血小板药物及 NASIDsNASIDs：详细询问用药：详细询问用药史！史！肾肾 功功 能能 不不 全全/尿尿 毒毒 症症异常蛋白血症异常蛋白血症骨髓增生性肿瘤（骨髓增生性肿瘤（MPNMPN）老年人凝血障碍性疾病老年人凝血障碍性疾病基本不再考虑先天性凝血性疾病基本不再考虑先天性凝血性疾病（既往（既往 从无从无 出血出血倾向者）倾向者）首先排除药物所致：抗凝、中药首先排除药物所致：抗凝
16、、中药、鼠药、鼠药，病，病 史！史！再除外疾病相关：肝病、再除外疾病相关：肝病、VKVK 缺乏等，病史！缺乏等，病史！易漏诊慢性凝血因子消耗：慢性易漏诊慢性凝血因子消耗：慢性 DICDIC 失代偿、动脉失代偿、动脉瘤瘤少少 见见 原原 因因：获获 得得 性凝性凝 血血 因因 子子 抑抑 制制 物物，如如 获获 得得 性性 血血友病友病 A A老年人凝血障碍性疾病临床特征老年人凝血障碍性疾病临床特征既往无出血倾向既往无出血倾向皮肤易青紫、瘀斑皮肤易青紫、瘀斑皮下组织和肌肉出血，肌肉出血皮下组织和肌肉出血，肌肉出血（腰大（腰大 肌、肌、大腿大腿肌群）常因出血量较大至贫血肌群）常因出血量较大至贫血脏
17、器出血虽少见，却是致死的主脏器出血虽少见，却是致死的主 要原因要原因，尤，尤 其颅其颅内出血内出血手术创口延迟出血和延迟愈合手术创口延迟出血和延迟愈合小结小结总体上，老年人以血栓风险为主总体上，老年人以血栓风险为主，但出，但出 血与血与 血栓血栓风险并存风险并存随年龄增长或疾病影响，出血和随年龄增长或疾病影响，出血和 血栓风血栓风 险的险的 平衡平衡会随之变化。年龄拐点？会随之变化。年龄拐点？8080 岁？岁？老年出血和血栓疾病临床表现、老年出血和血栓疾病临床表现、实验室实验室 检测检测 值、值、治疗策略有别于其他年龄段，治治疗策略有别于其他年龄段，治 疗时需疗时需 兼顾兼顾 预期预期生存、脏器功能，权衡出血和血生存、脏器功能，权衡出血和血 栓风险栓风险 等等30
