1、江门市中心医院江门市中心医院龙晚生龙晚生大咯血的大咯血的CT诊断诊断咯血概念咯血概念 咯血 指喉部以下的呼吸系统出血并经呼吸道排出的过程，是肺部疾病的常见症状 大咯血 一般24小时内失血量300ml 咯血病因 引起咯血的病因很多，其发生机制也各不相同 引起咯血最常见的肺部疾病包括：肺癌、活动性肺结核、支气管扩张、慢性肺炎、肺脓肿、支气管动静脉瘘、真菌性肺炎咯血病因咯血机制血管压力增高超过其负荷，病变血管破裂血管压力增高超过其负荷，病变血管破裂肺组织慢性炎症的刺肺组织慢性炎症的刺激激支气管动脉增粗、纡曲；新生血管形成；异常吻合支生成支气管动脉增粗、纡曲；新生血管形成；异常吻合支生成新生血管管壁薄
2、，质地较脆新生血管管壁薄，质地较脆支气管动脉管腔扩张支气管动脉管腔扩张假性动脉瘤或和动静脉瘘假性动脉瘤或和动静脉瘘咯血咯血CT咯血CT检查目的 明确原发病灶 显示责任血管 为介入栓塞提供参考原发病灶与咯血 肺外周慢性炎症，刺激紧贴胸膜走行非支气管体循环动脉反应性增粗，发出异常分支为病变肺组织供血 胸膜增厚3mm，预测咯血侧支供血敏感性72%，特异性95%，准确率91%胸膜增厚3mm+胸膜外脂肪层出现增强血管影，预测咯血侧支供血敏感性80%，特异性84%，准确率84%原发病灶与咯血 病变部位病变部位 供血动脉供血动脉 上外侧上外侧 锁骨下动脉锁骨下动脉 腋动脉腋动脉 前内侧前内侧 内乳动脉内乳动
3、脉 后外侧后外侧 肋间动脉肋间动脉 下内侧下内侧 食管固有动脉食管固有动脉 肺底肺底 膈下动脉膈下动脉 肝动脉肝动脉 胃左动脉胃左动脉原发病灶部位与侧支责任动脉原发病灶部位与侧支责任动脉原发病灶与咯血原发病灶部位预测侧支血管情况原发病灶部位预测侧支血管情况原发病灶与咯血左上肺上外侧陈旧性肺结核并左上肺上外侧陈旧性肺结核并胸膜明显增厚胸膜明显增厚左侧肩胛下动脉侧支供血左侧肩胛下动脉侧支供血并假性动脉瘤形成并假性动脉瘤形成原发病灶与咯血左心缘旁慢性炎症并胸膜增厚左心缘旁慢性炎症并胸膜增厚左侧内乳动脉侧支供血左侧内乳动脉侧支供血原发病灶与咯血左下肺后外基底段支扩左下肺后外基底段支扩食管固有食管固有A
4、与左支气管与左支气管A共干共干咯血CT检查目的 明确原发病灶 显示责任血管 为介入栓塞提供参考咯血与责任血管 咯血责任动脉包括支气管动脉、肺动脉、非支气管体循环动脉，或同时累及这三个动脉系统中的多个 支气管动脉是引起咯血的最主要的责任动脉，占所有咯血病例的90以上 还有不到10%咯血来自肺动脉，主要包括肺动脉高压、假性肺动脉瘤、肺动脉瘤 最大密度投影技术（MIP）对细小支气管动脉显示最好 容积再现（VR）图像最直观，可立体显示支气管动脉的三维解剖情况，能够更加清晰、直观地显示支气管动脉的起源、形态、走行及与相邻组织结构的关系 多平面重组技术（MPR）作为横断位图像的补充，对显示主动脉弓部起源的
5、支气管动脉，冠状位MPR图像观察可以大大减少漏诊 最新方法是支气管动脉智能追踪技术的应用咯血与责任血管-肺血管成像方法咯血与责任血管-肺血管成像方法MPRVR 右侧支气管动脉主干管径mm、左侧支气管动脉主干1.5mm考虑为支气管动脉增粗 有学者认为支气管动脉管径与出血风险没有显著的相关性，但通过对横断面图像上支气管动脉管径的测量，仍认为支气管动脉管径对咯血患者支气管动脉栓塞的治疗具有指导意义 支气管动脉管径增粗，走形纡曲，异常吻合支形成或形成支气管动脉瘤，均属于病变血管咯血责任血管确定及意义咯血责任血管确定及意义双肺慢性支扩并感染双肺慢性支扩并感染VR显示双侧支气管动脉扩显示双侧支气管动脉扩张
6、、纡曲进入病变区域张、纡曲进入病变区域 型 无支气管动脉供血型 肺动静脉瘘 隐源性咯血 重症肺炎 型 支气管动脉单支供血型：70%型 支气管动脉多支供血型：常见2-3支 型 支气管动脉与非支气管动脉共同供血型 造成咯血栓塞治疗复发的主要类型 型 直接异常体循环动脉供血型 肺段隔离症咯血责任血管的CT分类型 咯血责任血管的CT-单发PAVM平扫平扫-肺窗肺窗增强增强-纵隔窗纵隔窗VR图图型 咯血责任血管的CT-多发PAVM型 咯血责任血管的CT-多发、大PAVM型 咯血责任血管CT-单支支气管A供血MPR示右侧扩张、示右侧扩张、纡曲支气管动脉纡曲支气管动脉VR显示右侧扩张、显示右侧扩张、纡曲支气
7、管动脉起纡曲支气管动脉起源于降主动脉上部源于降主动脉上部DSA示右侧扩张、示右侧扩张、纡曲支气管动脉与纡曲支气管动脉与CT图一致图一致MPR示双下肺支扩示双下肺支扩MIP示示2支右支气管支右支气管A和多支左支气管和多支左支气管AVR示双下肺多支扩示双下肺多支扩张、纡曲的支气管张、纡曲的支气管A型 咯血责任血管CT-多支支气管A供血型 咯血责任血管CT-支气管A+非支气管A右膈下动脉分支右膈下动脉分支腹腔干分支腹腔干分支左肾动脉分支左肾动脉分支型 咯血责任血管CT-肺段隔离症供血供血A起点起点回流静脉回流静脉(下肺下肺V)显示供应显示供应A变细变细显示供应显示供应A扩张扩张型 咯血责任血管CT-
8、肺段隔离症狭窄狭窄 血栓血栓 型 咯血责任血管CT-肺段隔离症回流静脉回流静脉(左心房左心房)第一供应动脉第一供应动脉第二、三供应动脉第二、三供应动脉咯血CT检查目的 明确原发病灶 显示责任血管 为介入栓塞提供参考咯血CT检查显示复查责任血管荆涛，时凤，柳林，等。支气管动脉CTA 在难治性咯血的诊断及介入治疗中的临床应用价值。中国实验诊断学，2011，15(9):1584-1585 显示原发病灶部位，判断可能的责任血管 直接显示咯血的责任血管 显示复杂的责任血管，节约介入时间 殷好治报道：试验组 2.151.05min，对照组 31.5415.15min 显示其他异常情况，减少难治病例和复发病例的发生：右肺动脉缺如、肺动静脉瘘、肺动脉广泛栓塞咯血CT检查对介入栓塞的意义殷好治，梁付奎，刘永刚，等。MSCTA VR融合图像冠状坐标定位在支气管动脉介入插管中的价值。临床放射学杂志，2009，28(7):994-997小小 结结 咯血CT检查首先是明确基础病变，根据病变部位可以预测咯血责任血管 MSCTA技术可以清楚显示咯血责任血管来源、开口、形态、走行以及各种可能的异常情况 咯血CT和CTA检查主要为介入栓塞提供参考，缩短介入时间和减少复发病例
