1、 妊娠期室性心律失常的妊娠期室性心律失常的认识与处理认识与处理第二军医大学长海医院胸心外科第二军医大学长海医院胸心外科李李 莉莉 背景 妊娠期由于其特有的血流动力学、内分泌激素和自主神经系统等的改变，使得孕妇容易新发生各种心律失常或者使以前存在的心律失常加重发作 妊娠期的心律失常发生率为249 妊娠合并心律失常，根据其严重程度的不同和是否合并心脏病基础，对妊娠结局有着不同的影响内容内容 妊娠期的生理特点 妊娠期心律失常的检查方法 妊娠室性早搏的处理 妊娠室速室颤的处理 妊娠期的抗心律失常药物治疗妊娠妊娠早早期的生理特点期的生理特点 由于胎儿、胎盘、甾体激素等影响，受孕后心排血量即开始增加 自孕
2、6周起，母体血容量开始增多 早孕反应等影响 心电图出现窦不齐、窦速及部分期外收缩等改变 妊娠妊娠中中期的生理特点期的生理特点 随孕期增加，体液潴留更明显，血容量进一步增加，心率进一步增快(平均每分钟增加l015次)左心室的增大心脏负荷加大，需氧量增加 妊娠中晚期子宫增大，膈肌上升，心脏向左上移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。增大的心脏容易维持折返性的心律失常，早搏诱发心动过速，因而增加了孕妇心律失常的发生 1576出现心电图改变 妊娠妊娠晚晚期的生理特点期的生理特点 怀孕28周以后，血容量上升减少，全身血管阻力增加，心脏负担不断加重，至3234周达高峰，易促发室性心律失常 血管紧张素的
3、浓度在妊娠30周时达到顶峰，为非妊娠之34倍 血管紧张素能提高心肌细胞膜慢钙通道的通透性，加大钙离子内流，使细胞内钙离子聚集，钙超负荷导致膜电位振荡，达阈电位时即诱发室性心律失常 晚期妊娠心电图分析晚期妊娠心电图分析江苏实用心电学杂志2012年第21卷第1期1560例孕妇有心电图改变426例，发生率为 15.76、11I、aVF ST段改变9例(3.65)T波改变56例(22.76)窦性心动过速79例(32.11)窦性心动过速合并ST-T改变58例(23.57)偶发室性期前收缩10例(4.06)，频发室早12例(4.87)短P-R综合征22例(8.94)Characteristics of N
4、ew-Onset Characteristics of New-Onset Ventricular Arrhythmias in PregnancyVentricular Arrhythmias in PregnancyJournal of Electrocardiology Vol.37 No.1 2004 Ventricular premature contractions(VPCs)and ventricular tachycardia(VT)exhibited a monomorphic configuration in all patients They originated fro
5、m the right ventricular outflow tract.The frequency of VPCs decreased by more than 95%in 83%of the patients;couplets and VTs disappeared completely in all patients during the postpartum period.心动过速对妊娠的影响 孕妇心率150 次/分以上将会对胎儿产生影响 孕妇心率180次分将会产生严重后果 胎儿心率180次/分为胎儿缺氧的初期表现妊娠期心律失常的检查方法妊娠期心律失常的检查方法动态心电图 在孕妇自然
6、生活状态下连续记录多导联心电信号 及时发现心律失常所发生的时间、种类、数量、性质及持续时间，获得心律失常的重要诊断评价依据。早期发现潜在的一些恶性心律失常，对降低妊娠期妇女及胎儿的死亡率具有重要的作用妊娠期心律失常的检查方法妊娠期心律失常的检查方法12导联心电图 在12580例受检孕妇中，查出阳性体征1572例，发病率125。在1572例异常心电图中 心律失常者 79.01 室性早搏 8.9 房性早搏 0.96 完全性右束支传导阻滞 5.96 ST-T改变 25.28 预激症候群 1.29妊娠室性早搏的处理妊娠室性早搏的处理 每分钟5次以下的偶发早搏，一般不会影响心脏的血液搏出量和供血 每分钟
7、多于6次的频发早搏，可减少冠状动脉血流量达25%左右，减少脑循环血量8 12%，减少肾循环血流量8 1O%临床症状明显，或有心脏基础疾病合并心功能不全，或伴有血流动力学异常者，在积极处理原发病基础上必须给予治疗 所有妊娠期可用的抗心律失常药均属FDA分类中的C类 可根据情况选用B-受体阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁和利多卡因妊娠室速室颤的处理妊娠室速室颤的处理 妊娠前即有症状的室性心动过速建议在妊娠前接受导管消融治疗 妊娠期选择终止还是继续药物治疗需权衡风险和获益 室性心动过速发作时血流动力学稳定的患者可先给予药物治疗 对妊娠合并短阵室速的患者，如无客观器质性心脏病证据，患者血流动力学稳定，考虑为特
8、发性室速者，可住院观察，不必急于应用抗心律失常药物。妊娠室速室颤的妊娠室速室颤的药物药物处理处理 推荐应用普鲁卡因胺。利多卡因尚无致畸的报道，但可能引起胎盘灌注降低、胎儿肌张力减低等不良反应 QT延长引起的尖端扭转型室性心动过速可应用硫酸镁 (12 g 静推12 min)特发性右室左室流出道型VT者可用维拉帕米 症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律，直流电复律50100 J一次，无效时可给予100-360 J 血流动力学稳定的室性心动过速，及时用药物或电复律也是可取的 仅在其他治疗无效时才考虑胺碘酮伴有器质性心脏病的孕妇室速、室扑和室颤 需即刻电复律，直流电复律50100 J一次，无效时可给
9、予100-360 J 直流电复律(400J)用于终止室上性和室性心律失常，并未发现明显的副作用，因为哺乳类胎儿有较大的纤颤阈值，并且通过子宫的电流强度亦很小，作用到胎儿的电流可以忽略不计 aFDAFDA妊娠期用药分类法妊娠期用药分类法FDA于1979年起将妊娠期用药分为A、B、C、D、X 5大类 A类：已对人类进行过病例对照研究，证明妊娠期女性服用该类药物对胎儿无毒性作用。B类：动物实验研究证明给予母代该类药物对子代无毒性作用，但无人类的研究数据；或动物实验证明对子代有毒性作用，但在人类研究中未发现此类作用C类：动物研究证明对子代有毒性作用，但无人类对照研究。该类药物仅在权衡对胎儿的利大于弊后
10、方可使用D类：人类实验中对胎儿的毒性作用已有肯定的证据，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时慎用x类：已明确对胎儿的毒性作用远超过其治疗作用，该类药物禁用于已妊娠或将妊娠的妇女妊娠期的抗心律失常药物治疗妊娠期的抗心律失常药物治疗IA类奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺均能通过胎盘屏障，均未发现对胎儿有致畸作用根据奎尼丁治疗孕妇和胎儿室上性心律失常的大量临床 经验，奎尼丁是相对安全有效的。可能的副作用包括胎儿血小板减少和在产生自发性宫缩时减低催产素的活性ACCAHAESC2006年房颤动治疗指南妊娠合并心房颤动血流动力学稳定推荐应用奎尼丁或普鲁卡因酰胺复律IB类药物的代表药利多卡因(B类)和
11、美西律(C类)均可通过胎盘屏障 无胎儿致畸作用利多卡因主要经肝脏代谢，妊娠期女性由于肝脏血流减少，其应用剂量应适当减少，并密切监测血药浓度。Ic类药物的代表药物氟卡尼和普罗帕酮均为C类，可通过胎盘屏障，目前尚无致畸性报道妊娠期的抗心律失常药物治疗妊娠期的抗心律失常药物治疗类药物普萘洛尔(C类)、美托洛尔(C类)、阿替洛尔(D类)和醋丁洛尔(B类)均可通过胎盘屏障普萘洛尔于妊娠期应用有近40年的历史，是妊娠期应用最为广泛的B肾上腺素能受体阻滞药。大量临床实践证实，妊娠期应用普萘洛尔安全性较好美托洛尔为选择性B 肾上腺素能受体阻滞药，较少干预子宫平滑肌B 肾上腺素能受体 醋丁洛尔是目前唯一被FDA
12、归为B类的选择性B 肾上腺 素能受体阻滞药。目前尚无妊娠期应用醋丁洛尔导致胎儿畸形或其他严重不良反应的报道妊娠期的抗心律失常药物治疗妊娠期的抗心律失常药物治疗类药物胺碘酮(D类)和索他洛尔(B类)胺碘酮及其主要的活性代谢产物去乙基胺碘酮均能通过胎盘屏障，两者在胎儿血液中的药物浓度分别可达到母亲血药浓度的10和25 胺碘酮的多脏器毒性作用妊娠期应用仅限于其他药物无效和有潜在致死性的心律失常患者 索他洛尔可发生围产期窒息、轻度暂时性低血糖症，有引起扭转型室速的危险。非常有限的经验表明危险性轻微，相对安全妊娠期的抗心律失常药物治疗妊娠期的抗心律失常药物治疗类药物维拉帕米和地尔硫卓均为c类 维拉帕米可
13、通过血脑屏障，胎儿血液中的药物浓度约为母亲血液中药物浓度的10 20。妊娠期应用维拉帕米可少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，还可引起胎儿心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压、低体重甚至胎儿死亡 地尔硫卓不能通过胎盘屏障，但动物实验中发现地尔硫卓对子代的不良反应包括低血压、心率改变、畸形、胚胎死亡及新生儿存活率下降。目前尚没有报告人类妊娠时应用地尔硫卓的不良作用妊娠期的抗心律失常药物治疗妊娠期的抗心律失常药物治疗地高辛(C类)腺苷(C类)能够通过胎盘屏障，胎儿血液中的药物浓度可达到母亲血液中药物浓度的90 妊娠期应用地高辛是安全的，大量的临床数据肯定了地高辛于妊娠期应用的安全性，可能优于其他强心
14、甙 过量应用可发生洋地黄中毒，导致流产、胎儿死亡等 目前掌握的临床资料证实妊娠期应用腺苷是安全的，尚无胎儿畸形或其他严重不良反应的报道，与其他同类药物相比并不会对胎儿的血流动力学产生影响目前的研究认为 鉴于没有一种药物是绝对安全的，所有药物对胎儿的发育都可能有不利影响，故妊娠时最好避免药物治疗 先天性畸形通常在妊娠首3个月由药物毒性引起，在受精后最初8周(末次月经后10周)致畸的危险性最大 在妊娠首3个月应尽可能避免给药 在妊娠中3个月和末3个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实需要用药，必须注意其安全性，仔细评价风险效益比，并使用最低有效剂量 小 结 妊娠期的生理特点 妊娠期心律失常的检查方法 妊娠室性早搏的处理 妊娠室速室颤的处理 妊娠期的抗心律失常药物治疗
