1、CIN的发生机制与临床结局他汀与CINCIN的发生机制与临床结局的发生机制与临床结局他汀与CIN1.Stacul F,et al(2011)Contrast induced nephropathy:updated ESUR contrast media safety committee guidelines.Eur Radiol 21:25272541；2.Nash K,et al.Am J Kidney Dis 2002;39:930-936.PCI DM肾功能肾功能损害损害心衰心衰高龄高龄肝病肝病贫血贫血在进行冠脉操作的DM患者中，CIN 发生率介于19.2%26%CIN 的危害的危害增加
2、经济负担增加死亡风险延长住院时间增加不良心血管事件和终末期肾病风险1.Neesh Pannu;Natasha Wiebe;Marcello Tonelli;et al.JAMA.2006;295(23):2765-27792.Geenen RW,et al.Insights Imaging.2013 Oct 3.Epub ahead of print.3.造影剂肾病的中国专家共识 2009.4.Subramanian S,et al.J Med Econ 2007;10:119-345.Circulation.2002;105:2259-226472.894221.411.41.5P0.000
3、1P0.0001P0.0001PCI术后术后CIN患者院内死亡和心血管事件发生风险更高患者院内死亡和心血管事件发生风险更高5正常人群11%-6%糖尿病患者120%肾功能不全患者250%糖尿病和肾功能不全是发生造影剂肾病的高危因素1.Parfrey P.Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28 Suppl 2:S3-S11.2.Thomsen HS,et al.Acta Radiol 2008:49:646657Wang F,et al.Ren Fail 2013;35:1255-1259.*因为其可能导致SCr升高所有患者排除术后心衰患者*5分6-10分11-15
4、分16分MEehran评分碘克沙醇碘克沙醇CM注入人体经肾脏排泄肾小球缺血产生过氧化物（ROS）减少肾小球血流增加耗氧量CM对肾小管毒性作用肾功能正常：肾功能正常：24小时内排泄；小时内排泄；肾功能不全：排泄时间肾功能不全：排泄时间40HCINRemy W.F.et al.Insights Imaging,2013:4:811820研究目的：探讨高敏C反应蛋白（hs-CRP）与行PCI的STEMI患者发生CIN的相关性研究设计：选取2010年5月-10月行PCI的STEMI患者，检测PCI术前以及术后连续3天的血清肌酐（SCr）和hs-CRP水平，并分析两者的相关性。研究结果：研究共纳入165
5、例患者，CIN 的总发生率 为10%，单因素分析显示hs-CRP与CIN独立相关，总体 P-trend 0.001,院内死亡率也得到同样结果，院内死亡率也得到同样结果，P-trend=0.009不同四分位数不同四分位数hs-CRP与与CIN的相关性分析的相关性分析S.L.Chen et al./International Journal of Cardiology 126(2008)407413研究设计研究设计入选标准：所有缺血性心脏病拟行入选标准：所有缺血性心脏病拟行PCI的患者（包括心绞痛或平板试验阳性）的患者（包括心绞痛或平板试验阳性）排除标准：解剖结构不适合行排除标准：解剖结构不适合行
6、PCI；需急诊行；需急诊行CABG手术；慢性腹膜炎或正在接手术；慢性腹膜炎或正在接受血液透析受血液透析；急性心梗；急性心梗；不同意签署知情同意书不同意签署知情同意书.S.L.Chen et al./International Journal of Cardiology 126(2008)407413*p0.001，与无，与无CIN患者相比；患者相比；*p0.05,与肾功能正常组与肾功能正常组 的的CIN患者相比；患者相比；*p0.01,与肾功能正常组患者及与肾功能正常组患者及肾功能异常组未发生肾功能异常组未发生CIN的患者相比；的患者相比；CVVH:continuous veno-venous
7、 hemofiltration;独立预测因素OR95%CIP值死亡 肺水肿2.91.2-6.90.02 SCr升高2.71.5-4.969岁2.11.5-3.10.001 心肌梗死史2.11.5-3.10.001 脑部和外周血管疾病1.81.2-2.60.002心肌梗死 院内靶血管血运重建3.62.0-6.60.001 SCr升高2.01.3-3.20.001 既往PCI1.81.4-2.20.001 既往心肌梗死1.61.3-2.00.001 既往冠脉搭桥手术1.41.1-1.70.006 不稳定性心绞痛1.41.1-1.80.01 糖尿病1.31.0-1.60.046独立预测因素OR95%
8、CIP值靶血管血运重建 院内靶血管血运重建2.31.3-4.10.003 SCr升高1.61.1-2.30.01 既往PCI1.61.3-1.80.001 既往冠脉搭桥手术1.31.1-1.50.001 糖尿病1.41.2-1.70.001 不稳定性心绞痛1.31.1-1.50.002 治理病变数量1.21.2-1.369岁0.70.6-0.90.001Senoo T,et al.Am J Cardiol.2010;105:624-8.Rihal CS,et al.Circulation.2002;105:2259-64.SCr:血肌酐血肌酐CIN的发生机制与临床结局的发生机制与临床结局他汀与
9、他汀与CIN2010年欧洲心肌血运重建指南WilliamWijns,et al.European Heart Journal(2010)31,250125552010年ESC心肌血运重建指南推荐他汀用于CIN的预防-IA级推荐WilliamWijns,et al.European Heart Journal(2010)31,25012555 回顾性分析回顾性分析 29409名名PCI术患者，术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 对比基线和术后的血清肌酐水平对比基线和术后的血清肌酐水平 造影剂肾病定义为血清肌酐增加造影剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL
10、.The American Journal of Medicine(2005)118,843849PCI术前他汀治疗术前他汀治疗显著减少显著减少术后造影剂肾病的发生率和需透析治疗的患者比例术后造影剂肾病的发生率和需透析治疗的患者比例造影剂肾病发生率造影剂肾病发生率 需透析治疗的患者比例需透析治疗的患者比例4.375.9302468术前他汀治疗术前他汀未治疗 n=10831 n=18040CIN（sCr 增加增加0.5mg/dl）百分比）百分比%P0.00010.320.4900.10.20.30.40.5术前他汀治疗术前他汀未治疗需透析治疗的患者百分比需透析治疗的患者百分比%P=0.03n=1
11、0831 n=18040The American Journal of Medicine(2005)118,843849造影剂肾病发生率造影剂肾病发生率The American Journal of Medicine(2005)118,843849Li Y,et al.PLoS ONE 2012:7(4):e34450.短期高剂量他汀预防造影剂肾病的有效性分析：短期高剂量他汀预防造影剂肾病的有效性分析：纳入纳入1399名患者，名患者，7篇篇RCT文章的荟萃分析文章的荟萃分析Li Y,et al.PLoS ONE 2012:7(4):e34450.Li Y,et al.PLoS ONE 2012
12、:7(4):e34450.l主要终点：CIAKI 发生率，定义为在暴露于CM后72小时，血清肌酸酐 0.5 mg/dL(44.2 mol/L)或高于基线值 25%l次要终点：透析或血液过滤NYHA心脏功能至少恶化1级全因死亡2型糖尿病合并型糖尿病合并2-3期期CKD患者患者，行冠脉或，行冠脉或外周动脉诊断性血管外周动脉诊断性血管造影或经皮介入治疗造影或经皮介入治疗(N=2998)对所有患者使用对所有患者使用CM 碘克沙醇碘克沙醇(威视派克，威视派克，320 mg 碘碘/mL)医生可酌情给予补水治疗医生可酌情给予补水治疗R对照组对照组(n=1500)在在CM给药前至少给药前至少2天以及后天以及后
13、3天，无他汀类治疗天，无他汀类治疗瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组(n=1498)在在CM给药前给药前2天以及后天以及后3天，天，每晚每晚10mgCM：对比剂；：对比剂；CIAKI：造影剂急性肾损伤：造影剂急性肾损伤Han Y,et al.J Am Coll Cardiol 2013 Sep 25.pii:S0735-1097(13)05353-9.CIN高危患者(58/1500)(34/1498)P=0.01P=0.67P 0.01(19/1270)(48/1268)(8/228)(10/232)Han Y,et al.J Am Coll Cardiol 2013 Sep 25.pii:S0735-
14、1097(13)05353-9.0.1 0.20.51251023/96311/5358/33812/55614/00124/11529/3021/4420/8316/2848/38328/13376/1276/25716/82518/67318/11858/222瑞舒伐他汀组n/N对照组n/N31/99127/5099/33818/5621/00038/114912/3188/3329/84013/28316/37750/13448/11816/25540/85818/64239/117510/2280.760.44,1.310.370.18,0.760.890.34,2.320.670.3
15、2,1.400.440.,0.00.620.37,1.040.780.33,1.890.070.01,0.620.690.39,1.230.450.17,1.200.480.20,1.140.560.35,0.890.680.23,2.030.260.14,0.940.400.22,0.730.950.49,1.850.450.26,0.790.810.32,2.10OR95%CIOR95%CIP0.320.010.810.280.010.070.590.020.210.110.100.020.450.040.010.890.010.67支持瑞舒伐他汀支持对照男性女性年龄55岁年龄为55-65
16、岁年龄65岁NYHA功能性分类INYHA功能性分类IINYHA功能性分类III糖尿病史5年5年糖尿病史10年糖尿病史10年非贫血贫血造影剂用量:200-300ml非水化水化eGFR 60-90eGFR 30-60Han Y,et al.J Am Coll Cardiol 2013 Sep 25.pii:S0735-1097(13)05353-9.CV-1311-CR-0647 有效期为有效期为2013年年11月月21日日TRACK-D研究结果 次要终点在造影介质给予后30天随访变量瑞舒伐他汀组(n=1498)对照组(n=1500)P值全因死亡，n(%)3(0.2)5(0.3)0.73透析/血液
17、过滤，n(%)0(0.0)2(0.1)0.50心衰恶化*，n(%)39(2.6)64(4.3)0.02*根据NYHA分类的改变定义(分类级别改变1)Han YL.2013 ESC.CV-1309-CR-0476 未使用过他汀类药物未使用过他汀类药物&接受早期介入治疗的非接受早期介入治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征患者段抬高急性冠脉综合征患者冠状动脉造影术冠状动脉造影术经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗进入冠心病监护病房进入冠心病监护病房造影剂造影剂检测肌酐检测肌酐判定判定CI-AKI主要终点：主要终点：肌酐肌酐 0.5 mg/dl 或或 25%出现在应用造影剂后的出现在应用造影剂后的72
18、小时内小时内RSV组组(n=271)随访随访 24 h30 d72 h6 mon Rn=543对照组对照组(n=272)RSV 40mg 负荷剂量负荷剂量无他汀无他汀治疗治疗RSV 20 mg/d 无他汀无他汀治疗治疗RSV 20 mg/d;（若（若eGFR 30ml/min/m2，RSV 10mg/d）ATV 40 mg/d 不良心血管及肾脏事件，死亡或非致死性心肌梗死不良心血管及肾脏事件，死亡或非致死性心肌梗死Leoncini M,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Sep 25.pii:S0735-1097(13)05355-2.CV-1311-CR-0647 有效
19、期为有效期为2013年年11月月21日日P=0.001OR 未校正未校正 (95%CI):0.41(0.22-0.74)OR 已校正已校正(95%CI):0.38(0.20 0.71)需要治疗病例数需要治疗病例数(NNT)=12已校正患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、已校正患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、LDL-C水平、肌酐清除率、左心室射血分数、水平、肌酐清除率、左心室射血分数、造影剂用量、造影剂性急性肾损伤的危险评分等造影剂用量、造影剂性急性肾损伤的危险评分等*CIN：造影剂肾病：造影剂肾病Leoncini M,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Sep 25.pi
20、i:S0735-1097(13)05355-2.CV-1311-CR-0647 有效期为有效期为2013年年11月月21日日30天不良心血管和肾脏事件发生率6个月随访时死亡或非致死性心肌梗死p=0.036p=0.07不良心血管及肾脏事件：死亡、透析、心梗、卒中及永久性肾脏损伤不良心血管及肾脏事件：死亡、透析、心梗、卒中及永久性肾脏损伤Leoncini M,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Sep 25.pii:S0735-1097(13)05355-2.CV-1311-CR-0647 有效期为有效期为2013年年11月月21日日RSV 20/10mg/dATV 40mg
21、/dRSV 20/10mg/dATV 40mg/dTRACK-DPRATO-ACSEditorial CommentCV-1311-CR-0647 有效期为有效期为2013年年11月月21日日Han Y,et al.J Am Coll Cardiol 2013 Sep 25.pii:S0735-1097(13)05353-9Leoncini M,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Sep 25.pii:S0735-1097(13)05355-2.Alpert MA,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Sep 25.pii:S0735-1097(13)
22、05354-0.研究比较研究比较TRACK-D1PRATO-ACS 2目标患目标患者者/人种人种TRACK-D针对是中国人群，且入组人群为CIN高危患者；PRATO-ACS是意大利人群进行冠脉造影行或不行PCI，2型糖尿病和CKD2-3期患者(在中国人群)；入组前未使用他汀治疗；不包括STEMI未使用过他汀类药物&接受早期介入治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征患者(在意大利进行；欧洲人群)治疗治疗 病例数：TRACK-D更多剂量：TRACK-D是小剂量RSV，而PRATO-ACS是高剂量RSV试验组：瑞舒伐他汀(n=1498):造影之前2天+造影之后3天10mg对照组：造影之前2天+造影之后3天
23、未使用他汀试验组：PCI术前24小时给予RSV40mg，PCI术后RSV20mg，观察72小时后继续给予RSV20mg（若eGFR 30ml/min/m2，RSV 10mg/d）6月PRATO-ACS在观察造影后3天之后对照组给予阿托伐他汀继续观察对照组：PCI术前24小时及术后72小时均无他汀治疗，72小时后给予ATV40mg6月终点终点 两个研究均观察CIN发生率PRATO-ACS观察更长期的不良事件CIN发生率30天终点CIN发生率30天终点6个月终点全因死亡透析心衰恶化不良心血管及肾脏事件死亡或非致死性心肌梗死结果结果 CIN发生率两个研究一致PRATO-ACS观察更长期结果CIN发生
24、率30天终点：心衰恶化两组间有差异CIN发生率30天不良心血管及肾脏事件6个月死亡或非致死性心肌梗死瑞舒伐他汀能改善30天内心衰恶化；并且能减少30天不良心血管事件及肾脏事件两个研究均证明了瑞舒伐他汀的额外临床获益瑞舒伐他汀组:2.3%瑞舒伐他汀组（心衰恶化）:2.6%瑞舒伐他汀组:6.7%瑞舒伐他汀组：3.6%瑞舒伐他汀组：3.6%对照组:3.9%对照组(心衰恶化)：4.3%安慰剂组:15.1%阿托伐他汀组：7.9%阿托伐他汀组：7.2%(p=0.01)(p=0.02)(p=0.001)(p=0.036)(p=0.07)1.Han Y,et al.J Am Coll Cardiol 2013
25、 Sep 25.Leoncini M,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Sep 25.持久血管收缩持久血管收缩一过性血管舒张一过性血管舒张血流动力学效应血流动力学效应细胞效应细胞效应l肾小管上皮空泡变性肾小管上皮空泡变性l尿酶增加尿酶增加氧化性应激氧化性应激渗透压依赖渗透压依赖非渗透压依赖非渗透压依赖释放腺苷释放腺苷肾髓质缺血缺氧肾髓质缺血缺氧释放内皮素释放内皮素血管收缩血管收缩血管舒张受损血管舒张受损NO和和PG减少减少他汀炎症氧化应激ROS内皮损伤Yun KH,et al.Int J Cardiol 2009;137:246-51;Int J Cardiol 201
26、0.04.052进行进行PCI手手术的之前无术的之前无他汀治疗的他汀治疗的ACS患者患者终点：终点：12个月个月随访随访:天数天数:RPCI术前瑞舒伐他汀术前瑞舒伐他汀40mg+PCI术后瑞舒伐他汀术后瑞舒伐他汀10mg/dN=225PCI术前安慰剂术前安慰剂+PCI术后瑞舒伐他汀术后瑞舒伐他汀10mg/dN=220PCI30 天天主要心血管事件主要心血管事件血脂血脂CRP耐受性耐受性血脂血脂CRP主要心血管事件主要心血管事件血脂血脂CRP耐受性耐受性30天研究的主要终点：天研究的主要终点：30天内出现的围手术期心梗12个月研究的主要终点：个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心
27、源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血驱动的血管重建)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册基线基线PCI后后24h1个月个月6个月个月患者数445434355308对照组(mg/dL)4.98.715.927.71.72.81.42.1瑞舒伐他汀组(mg/dL)4.68.79.212.51.93.91.72.1P值0.6560.0010.3660.133对照组对照组瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组hs-CRP(mg/dL)基线基线Yun KH,et al.Int J Cardiol 2010.04.052注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册尚未在中国注册注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他
28、汀40mg尚未在中国注册尚未在中国注册瑞舒伐他汀2种剂量的合并结果Ketab E.Al-Otaibi et al.Oxidative Medicine and Cellular Longevity.2012:doi:10.1155/2012/831748 P 0.05,P 0.01 与对照组相比；#P 0.05,#P 0.01 与甘油+CM相比SSTN：辛伐他汀10,30,and 60 mg/kg.加用辛伐他汀不同剂量血清肌酐值均更低 P 0.05,P 0.01 与对照组相比；#P 0.05,#P 0.01 与甘油+CM相比SSTN：辛伐他汀10,30,and 60 mg/kg.Ketab E
29、.Al-Otaibi et al.Oxidative Medicine and Cellular Longevity.2012:doi:10.1155/2012/831748注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Panagiota Gounari,et al.International Journal of Cardiology.2010;142(1):8791.治疗前治疗前治疗后治疗后N=22121086420FMD（%）P0.05P=NS瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组10mg/d依折麦布组依折麦布组20mg/d一项双盲、安慰剂对照、交叉试验，纳入了一项双盲、安慰剂对照、交叉试验，纳入了22例伴有心衰的患者，随机给予瑞舒伐他汀例伴有心衰的患者，随机给予瑞舒伐他汀10mg/d或安或安慰剂治疗慰剂治疗4周，经周，经4周洗脱期后交叉治疗。评估瑞舒伐他汀治疗对内皮功能（周洗脱期后交叉治疗。评估瑞舒伐他汀治疗对内皮功能（FMD）的影响。）的影响。McCullough PA et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:1419-28.
