1、 传传 染染 病病 （一）（一）结核病伤寒细菌性痢疾 由病原微生物由病原微生物（传染源）（传染源）通过通过一定的一定的传播途径传播途径进入进入易感人群易感人群个个体引起所的一组疾病，并能在人体引起所的一组疾病，并能在人群中引起流行。群中引起流行。传传 染染 病病（infectious diseaseinfectious disease）传染病的特点传染病的特点：1 1、具有特异的病原体。、具有特异的病原体。2 2、具有传染性。具有传染性。3 3、有一定季节性。有一定季节性。4 4、有一定的侵入门户，具有一有一定的侵入门户，具有一 定的嗜器官性和嗜组织性。定的嗜器官性和嗜组织性。5 5、基本病变
2、是炎症变化。、基本病变是炎症变化。6 6、具有一定的免疫性。、具有一定的免疫性。7 7、临床经过具有一定的阶段性、临床经过具有一定的阶段性 （潜伏期、前驱期、发病期、（潜伏期、前驱期、发病期、愈复愈复期）。期）。第一节第一节 结结 核核 病病 (tuberculosis T.B.)一、概述一、概述 由由结核杆菌结核杆菌引起的一种慢性传引起的一种慢性传染病。其特征是形成慢性肉芽肿染病。其特征是形成慢性肉芽肿性病变性病变结核结节结核结节。全身各器。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多官均可发生，但以肺结核最为多见。见。结核病曾严重危害人类的身体健结核病曾严重危害人类的身体健康。康。19501950
3、年代以后，随着生活条件、年代以后，随着生活条件、卫生状况的改善和有效治疗药物的卫生状况的改善和有效治疗药物的问世，结核病的发病率和死亡率均问世，结核病的发病率和死亡率均明显下降。明显下降。但是，近但是，近2020多年来，结核病多年来，结核病的发病率又呈回升趋势。的发病率又呈回升趋势。？主要原因：主要原因：1 1、与、与耐药菌株耐药菌株的出现有关。的出现有关。（缺乏细胞壁、不能有效激活免（缺乏细胞壁、不能有效激活免疫系统、不易被识别和吞噬、不能疫系统、不易被识别和吞噬、不能形成典型结核结节）形成典型结核结节）2 2、和、和AIDS流行有关。流行有关。全球约有三分之一的人感染结全球约有三分之一的人
4、感染结核。核。我国的感染人数超过我国的感染人数超过4 4亿，其亿，其中活动性肺结核病人有中活动性肺结核病人有500500万，居万，居世界第二位。世界第二位。每年约每年约1313万人死于结核病。万人死于结核病。结核病已成为单一病原菌造成结核病已成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病。死亡人数最多的传染病。病因及发病机制病因及发病机制病因：病因：结核杆菌结核杆菌（人型、牛型）（人型、牛型）传播途径：传播途径：1 1、呼吸道：飞沫、尘埃、呼吸道：飞沫、尘埃2 2、消化道：吞痰、污染的食物、消化道：吞痰、污染的食物3 3、皮肤伤口：少见、皮肤伤口：少见结核杆菌结核杆菌结核病发病取决于两方面因素：结核病
5、发病取决于两方面因素：1 1、结核杆菌的致病性结核杆菌的致病性2 2、机体对结核杆菌的反应机体对结核杆菌的反应1 1、结核杆菌的致病性：、结核杆菌的致病性：结核杆菌结核杆菌：一种：一种抗酸性分枝杆抗酸性分枝杆菌菌，细长而弯曲，两端钝圆，严，细长而弯曲，两端钝圆，严格需氧。格需氧。结核杆菌不能运动，无内毒素结核杆菌不能运动，无内毒素和外毒素，也不产生侵袭性酶。和外毒素，也不产生侵袭性酶。结核杆菌的致病性主要与其结核杆菌的致病性主要与其菌体结构中的大量菌体结构中的大量脂质脂质和和蛋白蛋白质质有关。有关。其所含的主要脂质包括：其所含的主要脂质包括：磷脂磷脂：可刺激单核细胞增生，：可刺激单核细胞增生，
6、与结核结节和干酪样坏死形成有与结核结节和干酪样坏死形成有关。关。索状因子（糖脂）索状因子（糖脂）：可破坏：可破坏细胞线粒体膜，与慢性肉芽肿形细胞线粒体膜，与慢性肉芽肿形成有关。成有关。硫酸脑苷酯硫酸脑苷酯：抑制吞噬溶酶：抑制吞噬溶酶体形成，具有抗吞噬作用。体形成，具有抗吞噬作用。蜡质蜡质D，可刺激机体的迟发，可刺激机体的迟发型变态反应。型变态反应。2 2、机体对结核杆菌的反应、机体对结核杆菌的反应 结核杆菌主要引起机体的结核杆菌主要引起机体的细胞细胞免疫免疫反应，属于传染性免疫，即反应，属于传染性免疫，即体内有结核杆菌存在时才有特异体内有结核杆菌存在时才有特异性免疫性免疫。包括包括免疫反应免疫
7、反应与与变态反应变态反应。结核杆菌结核杆菌致敏致敏T T淋巴细胞淋巴细胞杀死结核杆菌杀死结核杆菌免疫反应免疫反应组织损伤组织损伤变态反应变态反应 免疫反应：免疫反应：为机体的抗结核反应。为机体的抗结核反应。T T细胞受抗原刺激细胞受抗原刺激致敏致敏T T细胞细胞再次再次刺激刺激效应效应T T细胞细胞增殖与释放多种淋增殖与释放多种淋巴因子巴因子巨噬细胞向结核杆菌所在处移巨噬细胞向结核杆菌所在处移动、聚集并活化动、聚集并活化吞噬结核杆菌，在细吞噬结核杆菌，在细菌磷脂作用下转变为上皮样细胞菌磷脂作用下转变为上皮样细胞上皮上皮样细胞融合成样细胞融合成Langhans巨细胞。巨细胞。变态反应：变态反应：
8、免疫反应发生的同时，尚免疫反应发生的同时，尚存在存在变态反应，为引起组织坏死的因素。变态反应，为引起组织坏死的因素。结核菌素蛋白蜡质结核菌素蛋白蜡质D D迟发型变态迟发型变态反应反应巨噬细胞溶解及组织坏死。巨噬细胞溶解及组织坏死。通常情况下，这两种反应同时存在。通常情况下，这两种反应同时存在。基本病变基本病变 结核病是一种以结核病是一种以肉芽肿形成肉芽肿形成为特征的为特征的慢性炎症慢性炎症。由于机体的免疫力和变态反应、菌量由于机体的免疫力和变态反应、菌量和毒力、组织特性不同，结核病可表现和毒力、组织特性不同，结核病可表现为以下几种病变类型：为以下几种病变类型：结核病基本病变与机体免疫状态的关系
9、结核病基本病变与机体免疫状态的关系病变病变 病理特征病理特征 机体状态机体状态结核杆菌结核杆菌菌量菌量 毒力毒力免疫力免疫力 变态反应变态反应渗出为主渗出为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性浆液性增生为主增生为主 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节坏死为主坏死为主 低低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死1 1、渗出为主的病变、渗出为主的病变 出现在病变的早期。出现在病变的早期。当侵入的菌量多、毒力强，机体当侵入的菌量多、毒力强，机体免疫力低下或变态反应较强时，主免疫力低下或变态反应较强时，主要表现为要表现为浆液性浆液性或或浆液纤维素性浆液纤维素性渗渗出，出，早期病灶
10、内有少量中性粒细胞浸早期病灶内有少量中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代。润，但很快被巨噬细胞取代。在渗出液和巨噬细胞内易查见在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。结核杆菌。渗出性病变好发部位渗出性病变好发部位：肺、浆：肺、浆膜、滑膜、脑膜等处。膜、滑膜、脑膜等处。渗出性病变的结局：渗出性病变的结局：完全吸收不留痕迹；完全吸收不留痕迹；转变为以增生为主的病变；转变为以增生为主的病变；转变为以坏死为主的病变。转变为以坏死为主的病变。2 2、增生为主的病变、增生为主的病变 当侵入的菌量少、毒力较弱或机当侵入的菌量少、毒力较弱或机体的免疫反应较强时，则发生以增体的免疫反应较强时，则发生以增生为主的病变
11、，形成有诊断意义的生为主的病变，形成有诊断意义的结核结节结核结节。结核结节又称结核结节又称结核性肉芽肿结核性肉芽肿，是，是在细胞免疫的基础上形成的。在细胞免疫的基础上形成的。镜下镜下：典型的结核结节包括：典型的结核结节包括：n结节中央的结节中央的干酪样坏死干酪样坏死（caseous necrosis）n周围较多的周围较多的上皮样细胞上皮样细胞（epithelioid cell）n少量少量Langhans巨细胞巨细胞散在其中散在其中n外周多少不一的外周多少不一的淋巴细胞淋巴细胞及少量反应性增生及少量反应性增生的的成纤维细胞成纤维细胞 （1 1）上皮样细胞主）上皮样细胞主要要来源于血中的单核来源于
12、血中的单核细胞细胞，呈梭形或多角，呈梭形或多角形，胞浆丰富、淡染、形，胞浆丰富、淡染、境界不清，核圆形或境界不清，核圆形或卵圆形，染色质少，卵圆形，染色质少，甚至呈空泡状，核内甚至呈空泡状，核内可有可有1-21-2个核仁。个核仁。（2）Langhans细胞细胞由多个上皮样细胞互由多个上皮样细胞互相融合而成相融合而成，为多核，为多核巨细胞，核同上皮样巨细胞，核同上皮样细胞，排列成镰刀状细胞，排列成镰刀状或花环状。或花环状。肉眼肉眼：单个结核结节非常小，肉单个结核结节非常小，肉眼不易见到。眼不易见到。能见到的结核结节为多个结节融能见到的结核结节为多个结节融合而成，境界清楚，约粟粒大小，合而成，境界
13、清楚，约粟粒大小，呈灰白透明状或略呈黄色，微隆起呈灰白透明状或略呈黄色，微隆起于器官表面。于器官表面。具有一定诊断特征的结核结节形具有一定诊断特征的结核结节形成，体现了结核病以增生为主的变成，体现了结核病以增生为主的变化。化。结核结节内不易检见结核杆菌。结核结节内不易检见结核杆菌。当侵入的菌量多、毒力强、机体当侵入的菌量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强时，则发免疫力低下或变态反应强时，则发生以生以干酪样坏死干酪样坏死为主的病变。为主的病变。病变一开始即为干酪样坏死的情病变一开始即为干酪样坏死的情况少见，多由渗出性或增生性病变况少见，多由渗出性或增生性病变发展而来。发展而来。病灶内含有一定
14、量的结核杆菌病灶内含有一定量的结核杆菌。肉眼肉眼：干酪样坏死组织富含脂质：干酪样坏死组织富含脂质（来源于死亡的结核杆菌），呈淡（来源于死亡的结核杆菌），呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状如黄色，均匀细腻，质地较实，状如奶酪。奶酪。镜下镜下：红染无结构的颗粒状物。：红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死的形态特征，尤其是干酪样坏死的形态特征，尤其是肉眼所见对结核病的诊断有一定意肉眼所见对结核病的诊断有一定意义。义。干酪样坏死病灶内含较多抑制干酪样坏死病灶内含较多抑制酶活性的物质，所以凝固性坏死酶活性的物质，所以凝固性坏死灶可长期保存，一般情况下不液灶可长期保存，一般情况下不液化。化。但是，若继发感染，局
15、部蛋白但是，若继发感染，局部蛋白水解酶、脂酶产生过多及变态反水解酶、脂酶产生过多及变态反应增强时，坏死物可液化。应增强时，坏死物可液化。后果严重后果严重 液化灶内结核菌大量繁殖并排液化灶内结核菌大量繁殖并排出，成为结核菌在出，成为结核菌在体内蔓延扩散体内蔓延扩散和和造成传染造成传染的重要原因，也是结的重要原因，也是结核病恶化进展的表现。核病恶化进展的表现。干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死 三种变化（渗出、增生、坏死）往往三种变化（渗出、增生、坏死）往往同时存在而以某一种改变为主，并可互同时存在而以某一种改变为主，并可互相转化。相转化。渗出性病变渗出性病变增生性病变增生性病变坏死性病变坏
16、死性病变结核病转化规律结核病转化规律转向愈复转向愈复转向恶化转向恶化吸收消散吸收消散：渗出性病变的主：渗出性病变的主要愈复方式要愈复方式纤维化、纤维包裹与钙化纤维化、纤维包裹与钙化：增：增生及坏死病灶的主要愈复方式生及坏死病灶的主要愈复方式浸润进展浸润进展：原病灶扩大，出现：原病灶扩大，出现病灶周围炎病灶周围炎溶解播散溶解播散：经血道、淋巴道、：经血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出现自然管道播散至其它部位出现新的结核病灶新的结核病灶二、肺结核病二、肺结核病（pulmonary tuberculosis）是结核病中最常见的类型，约是结核病中最常见的类型，约占全身各器官结核病的占全身各器官结核
17、病的90%90%。因因初次初次和和再次再次感染结核菌机体感染结核菌机体的反应性不同，肺部病变的发生、的反应性不同，肺部病变的发生、发展特点也不同，因此，肺结核发展特点也不同，因此，肺结核又分为又分为原发性原发性和和继发性继发性两大类。两大类。特特 点点：1 1、初次感染结核菌，以儿童多见。、初次感染结核菌，以儿童多见。2 2、病变以渗出、变质改变为主。、病变以渗出、变质改变为主。3 3、原发综合征原发综合征（primary complex）为原发性肺结核的病变特点。是肺为原发性肺结核的病变特点。是肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称。核三者的合称。原发
18、性肺结核病原发性肺结核病（primary pulmonary tuberculosis）原发灶：原发灶：是结核菌进入肺内最先引起的是结核菌进入肺内最先引起的病变，常为一个，多位于肺的上病变，常为一个，多位于肺的上叶下部或下叶上部近肺膜处；圆叶下部或下叶上部近肺膜处；圆形，直径约形，直径约1 1-1.5cm-1.5cm，灰白色，灰白色，病灶中央多有干酪样坏死。病灶中央多有干酪样坏死。淋巴管炎：淋巴管炎：是结核菌进入淋巴管所致，肉是结核菌进入淋巴管所致，肉眼往往不易查见。眼往往不易查见。肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：为结核菌进入淋巴管后，随为结核菌进入淋巴管后，随淋巴液回流到所属肺门淋巴结淋巴液
19、回流到所属肺门淋巴结所致。多累及一个或数个淋巴所致。多累及一个或数个淋巴结，表现为淋巴结肿大和干酪结，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。样坏死。原发综合征原发综合征结局：结局：绝大多数患儿（约绝大多数患儿（约95%95%）可自）可自然痊愈（完全吸收或纤维化、钙然痊愈（完全吸收或纤维化、钙化）。化）。少数可发生病灶扩大及病变播少数可发生病灶扩大及病变播散而致结局不良。散而致结局不良。原发性肺结核的播散方式以原发性肺结核的播散方式以血血道、淋巴道道、淋巴道为主，为主，支气管支气管播散少播散少见（可能与儿童支气管未充分发见（可能与儿童支气管未充分发育，易受外周病变压迫、管径小育，易受外周病变压迫、管径小
20、而易阻塞有关）。而易阻塞有关）。原发综合征恶化进展原发综合征恶化进展血血道道播播散散破入肺静脉破入肺静脉急性全身性急性全身性粟粒性结核病粟粒性结核病（肺，肝，脾等（肺，肝，脾等）破入腔静脉或经胸导管入破入腔静脉或经胸导管入血血急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病肺外器官结核病肺外器官结核病（肺原发（肺原发病灶细菌少量入血至某器官潜病灶细菌少量入血至某器官潜伏伏）血源性结核病血源性结核病病程迁延，或反复少量入血病程迁延，或反复少量入血慢性全身粟粒性结核病慢性全身粟粒性结核病长期、间歇性入血长期、间歇性入血慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病肺粟粒性结核病肺粟粒性结核病粟粒性脾结核粟粒性脾结核肺粟
21、粒性结核肺粟粒性结核肝粟粒性结核肝粟粒性结核 继发性肺结核病继发性肺结核病 (secondary pulmonary tuberculosis）继发性肺结核可为继发性肺结核可为外源性感染外源性感染和和内源性感染内源性感染。多见于成人（成。多见于成人（成人型肺结核）。人型肺结核）。继发性肺结核患者机体已产生继发性肺结核患者机体已产生了一定的细胞免疫，所以其病变了一定的细胞免疫，所以其病变特点与原发性肺结核有所不同。特点与原发性肺结核有所不同。继发性肺结核主要类型：继发性肺结核主要类型：n局灶型肺结核（局灶型肺结核（focal pulmonary tuberculosis）n浸润型肺结核浸润型肺结
22、核（infiltrative pulmonary tuberculosis）n慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核（chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis）n干酪样肺炎干酪样肺炎（caseous pneumonia）n结核球结核球（tuberculoma）n结核性胸膜炎结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）1 1、局灶型肺结核、局灶型肺结核 特点：特点：多位于肺尖，右肺多见，多位于肺尖，右肺多见，病灶约病灶约0.5-10.5-1cmcm大小，以大小，以增生性增生性病变病变为主，为主，临床上病人常无明显症状，多临床上
23、病人常无明显症状，多在体检时发现，属于在体检时发现，属于非活动性肺非活动性肺结核结核。纤维化、钙化（痊愈）纤维化、钙化（痊愈）结局结局 浸润型肺结核（进展）浸润型肺结核（进展）2 2、浸润型肺结核：、浸润型肺结核：特点：特点：最常见的一种临床类最常见的一种临床类型，属型，属活动性肺结核活动性肺结核，大多源，大多源于局灶型肺结核。于局灶型肺结核。病变为病变为变质、渗出性变化变质、渗出性变化。临。临床上多有床上多有明显的中毒症状。明显的中毒症状。病灶常位于锁骨下区病灶常位于锁骨下区（锁骨下锁骨下浸润浸润）。）。病理变化病理变化：病变中央的干酪样：病变中央的干酪样坏死（变质）坏死（变质）+病灶周围炎
24、（渗病灶周围炎（渗出）。出）。吸收（渗出性病变）吸收（渗出性病变）纤维化、包裹、钙化（增生、坏死纤维化、包裹、钙化（增生、坏死 性病变）性病变）病灶扩大、液化病灶扩大、液化 干酪样肺炎干酪样肺炎 急性空洞急性空洞 自发性气胸自发性气胸 慢性纤维空洞慢性纤维空洞结局结局结核空洞（新鲜）结核空洞（新鲜）3 3、慢性纤维空洞型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 为成人慢性肺结核的常见类为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。性空洞的基础上发展而来。特点特点：1 1、肺内有一个或多个、肺内有一个或多个厚壁空厚壁空洞洞形成。这是本型肺结核中最重形成。
25、这是本型肺结核中最重要、最基本的病变。要、最基本的病变。空洞大小不等，多位于肺上空洞大小不等，多位于肺上叶，洞内常可见梁状物。叶，洞内常可见梁状物。镜下，洞壁分三层：镜下，洞壁分三层：内层：内层：干酪样坏死物干酪样坏死物（含结核菌）（含结核菌）中层：中层：结核性肉芽组织结核性肉芽组织 外层：外层：增生的纤维组织增生的纤维组织 2 2、空洞内坏死物质经气管扩散、空洞内坏死物质经气管扩散形成的病灶，新旧不一、大小形成的病灶，新旧不一、大小不等、上旧下新、上重下轻。不等、上旧下新、上重下轻。3 3、空洞附近肺组织有显著纤维、空洞附近肺组织有显著纤维组织增生、胸膜增厚并与胸壁组织增生、胸膜增厚并与胸壁
26、粘连。粘连。结核性肉芽组织：结核性肉芽组织：n上皮样细胞，郎罕氏巨细胞散上皮样细胞，郎罕氏巨细胞散在分布，弥漫排列，不聚集形在分布，弥漫排列，不聚集形成结节。成结节。n和一般肉芽组织不同，结核性和一般肉芽组织不同，结核性肉芽组织中毛细血管很少。肉芽组织中毛细血管很少。结核空洞（陈旧）结核空洞（陈旧）结核空洞（镜下见）结核空洞（镜下见）此型病变由于空洞壁厚且长期此型病变由于空洞壁厚且长期存在，空洞常与支气管相通，空存在，空洞常与支气管相通，空洞内的结核菌随痰液和飞沫长期洞内的结核菌随痰液和飞沫长期向外界排出，是向外界排出，是结核病重要的传结核病重要的传染源染源，故有，故有开放性肺结核开放性肺结核
27、之称。之称。开放性结核病开放性结核病自发性气胸自发性气胸咯血咯血喉结核喉结核肠结核肠结核肺心病肺心病并发症并发症结局结局愈合愈合肺硬化肺硬化干酪样肺炎干酪样肺炎疤痕愈合（小的）疤痕愈合（小的）开放性愈合（大的）开放性愈合（大的）4、干酪样肺炎干酪样肺炎 在机体免疫力低下，变态反应过在机体免疫力低下，变态反应过高的情况下发生。高的情况下发生。由浸润型肺结核和急性、慢性空由浸润型肺结核和急性、慢性空洞内的细菌经支气管播散而致。洞内的细菌经支气管播散而致。分为小叶性和大叶性，以分为小叶性和大叶性，以广泛广泛的干酪样坏死的干酪样坏死为特点，周围肺泡为特点，周围肺泡腔内有浆液纤维素渗出。腔内有浆液纤维素
28、渗出。可查见大量结核菌可查见大量结核菌。病人中毒症状明显，可迅速死病人中毒症状明显，可迅速死亡。亡。干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎5 5、结核球（结核瘤）、结核球（结核瘤）是孤立的、有纤维包裹的、界是孤立的、有纤维包裹的、界限分明的限分明的干酪样坏死灶干酪样坏死灶。直径约直径约2-52-5cmcm，多为一个，常位多为一个，常位于肺上叶，于肺上叶，是一种相对静止的病变。是一种相对静止的病变。浸润型肺结核浸润型肺结核形成来源形成来源 结核空洞结核空洞 多个结核病灶融合多个结核病灶融合结核球结核球n如果X线发现肺上叶有一个3cm圆形阴影，需要考虑有几种可能？6 6、结核性胸膜炎、结核性胸膜
29、炎 可由原发性和继发性肺结核累可由原发性和继发性肺结核累及胸膜所致，也可单独发生而不及胸膜所致，也可单独发生而不伴有肺部病变。伴有肺部病变。根据病变性质，结核性胸膜炎根据病变性质，结核性胸膜炎可分为可分为干性干性和和湿性湿性两种。以湿性两种。以湿性常见。常见。湿性：湿性：渗出性病变渗出性病变，为浆液纤维，为浆液纤维素性炎。儿童、青少年多见；多素性炎。儿童、青少年多见；多发生于原发性肺结核。发生于原发性肺结核。干性：干性：增生性变化增生性变化，胸膜增厚、，胸膜增厚、粘连。成人多见；易发生于继发粘连。成人多见；易发生于继发性肺结核。性肺结核。原发性、继发性肺结核的比较原发性、继发性肺结核的比较 原
30、发性原发性 继发性继发性感染感染 初染初染 再染再染发病人群发病人群 儿童儿童 成人成人免疫力免疫力 病程中发生病程中发生 先有先有病理特征病理特征 原发综合征原发综合征 病变多样，新旧并存病变多样，新旧并存 病变局限于肺内病变局限于肺内起始病变起始病变 上叶下部下叶上叶下部下叶 肺尖部肺尖部 上部近肺膜处上部近肺膜处病变性质病变性质 渗出坏死为主渗出坏死为主 肉芽肿形成与坏死为主肉芽肿形成与坏死为主播散方式播散方式 淋巴道、血道淋巴道、血道 支气管播散为主支气管播散为主病程病程 短，大多自愈短，大多自愈 长，波动性，需治疗长，波动性，需治疗原发性、继发性肺结核的比较原发性、继发性肺结核的比较
31、 原发性原发性 继发性继发性感染感染 初染初染 再染再染发病人群发病人群 儿童儿童 成人成人免疫力免疫力 病程中发生病程中发生 先有先有病理特征病理特征 原发综合征原发综合征 病变多样，新旧并存病变多样，新旧并存 病变局限于肺内病变局限于肺内起始病变起始病变 上叶下部下叶上叶下部下叶 肺尖部肺尖部 上部近肺膜处上部近肺膜处病变性质病变性质 渗出坏死为主渗出坏死为主 肉芽肿形成与坏死为主肉芽肿形成与坏死为主播散方式播散方式 淋巴道、血道淋巴道、血道 支气管播散为主支气管播散为主病程病程 短，大多自愈短，大多自愈 长，波动性，需治疗长，波动性，需治疗 肺外器官结核病肺外器官结核病 （extrapu
32、lmonary tuberculosis）多为原发性肺结核病血源播散所多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果，形成的潜伏病灶进一步发展的结果，也可通过淋巴道、消化道、接触感也可通过淋巴道、消化道、接触感染，多限于一个器官内，呈慢性经染，多限于一个器官内，呈慢性经过。过。另有少量为原发性肺外器官结核另有少量为原发性肺外器官结核病。病。1 1、肠结核、肠结核n原发性：少见，多发生于小儿。原发性：少见，多发生于小儿。（饮用含结核菌的牛奶）（饮用含结核菌的牛奶）原发综合征原发综合征肠系膜淋巴结结核肠系膜淋巴结结核肠的原发性结核性溃疡肠的原发性结核性溃疡结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎n
33、继发性：继发性：多数继发于活动性空洞型肺结多数继发于活动性空洞型肺结核，好发于肠核，好发于肠回盲部（回盲部（85%85%）。）。分两型：分两型：溃疡型溃疡型；增生型增生型。(1)(1)溃疡型：溃疡型：肉眼肉眼：溃疡呈带状、其：溃疡呈带状、其长径与肠长径与肠轴垂直轴垂直，边缘参差不齐。，边缘参差不齐。镜下镜下：干酪样坏死，结核性肉芽：干酪样坏死，结核性肉芽组织组织 溃疡愈合后纤维组织收缩引起肠溃疡愈合后纤维组织收缩引起肠腔狭窄，可致肠梗阻。腔狭窄，可致肠梗阻。(2)(2)增生型：增生型：较少见。肠壁内大量结核性肉较少见。肠壁内大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生。芽组织形成和纤维组织增生。肠结核
34、2 2、结核性腹膜炎：、结核性腹膜炎：青少年多见，多继发于溃疡型肠青少年多见，多继发于溃疡型肠结核，可分干、湿两型，但多为混结核，可分干、湿两型，但多为混合型。合型。（1 1）湿）湿 型：型：结核结节密布在腹膜上，腹腔内结核结节密布在腹膜上，腹腔内有大量草黄色或血性腹水。一般无有大量草黄色或血性腹水。一般无器官粘连。器官粘连。（2 2）干）干 型：型：腹膜有结核结节和纤维素性渗出，腹膜有结核结节和纤维素性渗出，机化后器官广泛粘连，出现慢性肠机化后器官广泛粘连，出现慢性肠梗阻症状。梗阻症状。3 3、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 小儿多见，主要由血行播散，病小儿多见，主要由血行播散，病变以脑底最明显
35、。变以脑底最明显。镜下镜下：蛛网膜下腔内出现以浆液、：蛛网膜下腔内出现以浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成的炎性渗出物，常有干酪样坏死，的炎性渗出物，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。偶见典型结核结节形成。结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎4 4、泌尿生殖系统结核病、泌尿生殖系统结核病肾结核：肾结核：为血源播散所至，多为单侧，表为血源播散所至，多为单侧，表现为新旧不等的结核空洞形成。现为新旧不等的结核空洞形成。结核菌可下行引起结核菌可下行引起输尿管结核输尿管结核及及膀胱结核膀胱结核。空洞性肾结核空洞性肾结核生殖系统结核病生殖系统结核病：n男性患
36、者与泌尿系统结核有关，男性患者与泌尿系统结核有关，多表现为多表现为附睾结核附睾结核。镜下：结核。镜下：结核结节及干酪样坏死。结节及干酪样坏死。n女性患者多由血道或淋巴道播散女性患者多由血道或淋巴道播散而来，以而来，以输卵管结核输卵管结核多见。多见。n不育不孕的重要原因。不育不孕的重要原因。5 5、骨与关节结核、骨与关节结核骨结核：骨结核：一般由血道播散所致，一般由血道播散所致，儿童和青儿童和青少年好发少年好发，以，以脊椎骨结核脊椎骨结核多见。可多见。可分为：分为：1 1）干酪样坏死型干酪样坏死型 2 2）增生型增生型1 1）干酪样坏死型干酪样坏死型:明显干酪样坏死和死骨形成。明显干酪样坏死和死
37、骨形成。可累及周围软组织。可累及周围软组织。干酪样坏死物液化后可在骨旁干酪样坏死物液化后可在骨旁形成结核性脓肿。因脓肿局部无形成结核性脓肿。因脓肿局部无红、肿、热、痛的表现，故称为红、肿、热、痛的表现，故称为“冷脓肿冷脓肿”。2 2）增生型：增生型：少见，主要形成结核性肉芽组织。少见，主要形成结核性肉芽组织。骨结核骨结核 脊柱结核脊柱结核常侵犯第常侵犯第1010胸椎至第胸椎至第2 2腰椎的部位，引起驼背，截瘫。腰椎的部位，引起驼背，截瘫。液化的干酪样坏死物可沿筋膜液化的干酪样坏死物可沿筋膜间隙向下流注，在远隔部位形成间隙向下流注，在远隔部位形成冷脓肿冷脓肿。脊椎结核脊椎结核脊椎结核脊椎结核 关
38、节结核：关节结核：以大关节（髋、膝）为多见，以大关节（髋、膝）为多见，多由骨结核蔓延所致。多由骨结核蔓延所致。关节滑膜内有结核性肉芽组织关节滑膜内有结核性肉芽组织形成，关节腔内有浆液、纤维素形成，关节腔内有浆液、纤维素性渗出物，也可见纤维素凝块长性渗出物，也可见纤维素凝块长期互相撞击所形成的白色圆形小期互相撞击所形成的白色圆形小体体（关节鼠）（关节鼠）。关节结核痊愈时，关节腔常被关节结核痊愈时，关节腔常被大量纤维组织填充，造成关节强大量纤维组织填充，造成关节强直。直。6 6、淋巴结结核病、淋巴结结核病n多由肺门淋巴结结核沿淋巴道播多由肺门淋巴结结核沿淋巴道播散，以颈部淋巴结结核最常见，散，以颈部淋巴结结核最常见，其次支气管和肠系膜淋巴结结核。其次支气管和肠系膜淋巴结结核。n镜下：结核结节和干酪样坏死镜下：结核结节和干酪样坏死n颈部淋巴结干酪样坏死物液化后颈部淋巴结干酪样坏死物液化后可穿破皮肤，形成经久不愈的窦可穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。道。Thank you Thank you for your listeningfor your listening！
