1、一例肥厚型梗阻性心肌病的护理查房目录疾病介绍病例介绍诊疗过程护理诊断护理措施健康宣教讨论问题疾病介绍 定义 肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左心室血流充盈受阻，舒张期顺应下降为基本病态的心肌病。 绝大多数患者没有症状，部分患者出现左心室流出道梗阻，称为肥厚型梗阻性心肌病。临床表现，体征 临床主要表现为心悸、胸痛，运动呼吸困难，晕厥，心律失常及猝死。 杂音：胸骨左缘第34肋间收缩期喷射样杂音，运动可增强，下蹲时可减弱。 安静时压力阶差30mmHg为肥厚型梗阻性心肌病；安静时压力阶差30mmHg，负荷运动时压力阶差30mmHg为隐匿肥厚型梗阻性心肌病；安静时压力阶差30mmH
2、g为非梗阻性肥厚型心肌病。 心脏彩超：左心室明显肥厚，室间隔为主（大于15mm），左室流出道狭窄，二尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔，可有主动脉瓣收缩中期部分性关闭。自然转归及预后 猝死 死亡常见原因，约占50%，可为首发表现，也可发生在疾病平稳期。常见原因是心律失常，和机械性梗阻所致低心排血量，大部分发生于青少年。 心力衰竭 死亡第二原因，占36%,原因多为房颤和广泛的心肌坏死。 中风 占13%，多见于老年女性及合并慢性或阵发性房颤的病人。治疗方法 药物治疗 手术治疗：间隔心肌切除术 介入治疗：化学消融术受体阻滞剂维拉帕米化学消融术（经皮腔内间隔心肌消融术） 其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠
3、状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善临床症状 解剖：室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。并发症胸痛 由于PTSMA是人为地造成间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，所以患者术后会有不同程度的短暂胸痛及胸闷症状。告诉患者这是正常的现象，无需做特殊处理于手术次日症状即可消失，必要时可给予吗啡3mg皮下注射。术后监查心肌酶谱，至酶峰下降后。房室传导阻滞和室内束支阻滞2，3 患者有可能出现暂时性完全性房室传导阻滞，所以在术中常规安置临时起搏器，术后平卧，不宜翻动，妥善固定脉冲发生
4、器，防止电极的脱出。并且严密观察起搏功能和感知信号，观察有无心包填塞，电极脱位等并发症的发生。一旦发生立即告知医生，并积极配合处理。术后3天无缓慢性心律失常的发生即可拔除临时起搏器电极和股静脉内鞘管，加压压迫6h，患肢制动12h。其他 偶可并发快速性心律失常（室性心动过速）、心包积液、股静脉栓塞等。病例介绍 患者胡XX， 男，47岁， 33床 主诉：半年前，如快步行走或步行登上4楼时即可出现气促，伴胸闷、心悸，休息约10分钟后可自行缓解。 现病史： 无诱因出现体力劳动后气促，当地医院及我院门诊行心脏彩超均提示肥厚型梗阻性心肌病，为进一步诊治收入我院。入院体检 生命体征T:36.4，P：88次/
5、分，R：20次/分，Bp：108/65mmHg 呼吸平稳 听诊：胸骨左缘3-4肋间可闻及喷射性杂音。 既往史：无 家族史：无 教育程度：初中 个人史：患者无工作，有三个在校子女，负担比较重技诊检查10-2010-20 10-1510-15实验室检查10-1410-1510-1610-1610-16正常值正常值BNP246324pg/mlK3.373.363.663.55.3mmol/lATS20677785750-40U/LCK7442948549436425-200U/LHBDH16622626731336372-82U/LCKMB10.659.064.164.846.016-25 U/LL
6、DH205273305337406211-423U/L肥厚型梗阻性心肌病 左室流出道狭窄（梗阻）二尖瓣返流（重度） 心功能不全II级诊断： 10-14 入院 生命体征检测，完成血常规、生 化、 电解质、心肌酶、心肌坏死标志物、胸片、心电图等检查 10-15 行室间隔化学消融术，留置右侧股静脉临时起搏器电极，临时起搏频率60次/分、输出电流为5mA、感知灵敏度为2mV，予心电、血压检测，夜间诉胸闷、头痛，予吸氧。诉排尿困难，协助后排出小便。心电示有短暂室速，予10%kcl口服。 10-16 心电监护见偶有室性早搏。未见起搏心率。诉胸痛，予床边心电图检查未见明显异常，予曲马多针肌肉注射治疗过程治疗
7、过程 10-17 停血压检测 10-19 予停吸氧，停用临时起搏器，拔除临时临时导管，诉无不适住院期间生命体征10-1410-1510-1610-1710-1810-1910-20T36.436.136.536.736.836.636.6HR87838090908083BP108/65134/80109/70102/62118/71120/70131/72R20212020202020护理诊断胸闷痛 与肥厚心肌耗氧量增加，冠脉供血相对不足有关活动无耐力 与供血量不足 气促有关有心率失常的危险 与化学消融术后有关有感染的危险 与停留临时起搏器有关焦虑 与担心疾病的发展治疗预后情况及费用情况有关护
8、理措施胸闷痛 与肥厚心肌耗氧量增加，冠脉供血相对不足有关 1.评估疼痛原因，胸闷痛发作时卧床休息，安慰病人，嘱其深呼吸，清除紧张情绪 2.予低流量双鼻导管持续吸氧 3.遵医嘱予曲马多针肌肉注射 4.避免诱因：剧烈活动、突然屏气或站立、持重、情绪激动等护理措施活动无耐力 与供血量不足、气促有关 1.限制活动，适量运动，防跌倒 2.消融术后及拔除临时起搏器导线需制动，避免关节屈伸，术侧支定时被动按摩一次，预防下肢静脉血栓 3.指导患者制动结束后尽量以床边活动开始，根据自身情况逐渐递增运动量护理措施有心率失常的危险 与化学消融术后有关 1.观察患者病情的变化，长期监测心电监护及血压监测并做好记录 2
9、.术后严密监测心肌酶学变化及电解质的变化，予kcl口服 3.嘱患者饮食清淡，保持大便的通畅，预防便秘，避免用力排便，遵医嘱使用果导 4.加强巡视，做好临时起搏器术后的护理护理措施有感染的危险 与停留临时起搏器有关 1.监测患者生命体征，有无发热。 2.监测患者血常规的感染指标 3.保持穿刺口敷料的清洁，积极督促医生换药 4.预防呼吸道感染 保持病室环境的安静、空气新鲜 临时起搏器术后的护理 监测心电监护、生命体征并记录起搏器各项参数，加强巡视，做好交接班 术后体位要求 临时起搏器应固定在输液架以防滑脱而牵拉脱位，每天检查接头连接处 观察穿刺口有无出血、血肿、感染 饮食清淡，保持大便通畅 注意受
10、压皮肤，保持床单位整洁。 备好备用电池，注意临时起搏器低电压报警及时更换护理措施焦虑 与担心疾病的发展治疗预后情况 1.进行每一项操作时注意解释其重要性，取得积极的配合。 2.嘱其留陪人，照顾病人。给予同情、安慰、鼓励战胜疾病的信心。 3.与其讲解手术过程和治疗过程，对患者的疑问耐心解答。健康宣教 保持良好的心态，情绪稳定，保持生活节奏，避免情绪激动。 注意劳逸结合，充分休息，进行有氧运动 低盐低脂饮食，丰富营养 按时复查，按时用药 维持出入量基本平衡讨论问题：该患者为人为心梗，该如何指导其活动？1.24小时内床上运动，床上运动预防血栓2.24小时后便可以进行床边活动，在心功酶已达到峰值之后优
11、质护理服务 上班时间不能玩手机！ 做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。 什么是优质护理服务？ 坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士
12、参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心” ，改革护理分工模式，落，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护
13、理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。38HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时小时负责负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责组里每个护士的岗位职责明确明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配将病区病人平均分配每位护士，人人参与管每位护士，人人参与管理病人理病人掌握病人情
14、况有一定掌握病人情况有一定难度难度8小时在岗，直接护理小时在岗，直接护理患者的时间有限患者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡39如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变
15、化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式： 病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 43 做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自
16、疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵 优质护理核心一：改革分工方式 优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容 优质护理核心三：人文护理 优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。 优质护理核心五：夯实基础护理 优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情 优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式 相对固定的白班制 责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人 优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科
17、疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理 优质护理服务目标： 换液不用叫 护理专人管 热情洒满床 四有，五心，六个一，七声 四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问
18、候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声 真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。 以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理 晨间护理四部曲： 一问（问候病人）二看（查看病情） 三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情 健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前
19、；可能出现的问题解决在没有出现之前 输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事 把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付） 健康教育的切入点： 1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术 4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感 通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日
20、常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。 “只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度54护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感 存在的问题： 1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。 2、护理人员配备不足。 3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。 4、沟通技巧欠缺。 5、专科知识掌握欠缺。 6、晨晚间护理不到位。 在以后的工作中，我们应该做到： 1、重视优质护理服务。 2、夯实基础护理。
21、3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。 4、提高护患沟通技巧，使患者满意。 5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。 6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活 营造良好的工作环境营造良好的工作环境 满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。我修养。 以欣赏宽容之心对待同事家人 以积极进取之心对待工作学习 以乐观平和之心对待荣誉挫折 以真诚友善之心构建和谐团队 以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服
22、务 护患和谐护患和谐 以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向 提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。 以热情周到的服务带给病人温暖 以认真负责的态度保障病人安全 以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦 以耐心细致的护理保证病人的舒适 以专业详尽的宣教促进病人康复 在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。 在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。 在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。ThankYou!
