1、第五篇第五篇 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 第十一章第十一章慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure长治医学院第一临床学院 内科教研室 讲授目的和要求讲授目的和要求 1 1、掌握慢性肾衰竭的定义、分期标准及临床表现、掌握慢性肾衰竭的定义、分期标准及临床表现 2 2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 3 3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法的因素、透析疗法讲授主要内容定义和分期定义和分期病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗定定 义义慢性肾脏病慢
2、性肾脏病( (chronicchronic kidney diseases kidney diseases CKDCKD 慢性肾衰竭慢性肾衰竭( (chronic chronic renal failure renal failure CRFCRF) )慢性肾衰竭慢性肾衰竭( (俗称尿毒症俗称尿毒症) )是指慢性肾脏病引起的是指慢性肾脏病引起的“三大功能三大功能”减退减退, ,形成与此形成与此相关的代谢紊乱和临床症相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。状组成的综合征。 C R F C K D分分 期期分期分期特征特征GFR水平水平（ml/min/1.73m2）防治目标措施防治目标措施1肾损害伴
3、肾损害伴GFR正常或升高正常或升高90CKD诊治；缓解症状；诊治；缓解症状；延缓延缓CKD进展进展2肾损害伴肾损害伴GFR轻度降低轻度降低60-89评估、延缓评估、延缓CKD进展；进展；降低降低CVD患病风险患病风险3aGFR轻到中度降低轻到中度降低45-59减慢、延缓减慢、延缓CKD进展；进展；3bGFR中到重度降低中到重度降低30-44评估治疗并发症评估治疗并发症4GFR重度降低重度降低15-29综合治疗；替代治疗准综合治疗；替代治疗准备备5ESRD（终末期肾病）（终末期肾病）15或透析或透析适时替代治疗适时替代治疗*美国肾脏病预后质量倡议KDOQI指南分分 期期分期分期特征特征GFR水平
4、水平（ml/min/1.73m2）防治目标措施防治目标措施1肾损害伴肾损害伴GFR正常或升高正常或升高90CKD诊治；缓解症状；诊治；缓解症状；延缓延缓CKD进展进展2肾损害伴肾损害伴GFR轻度降低轻度降低60-89评估、延缓评估、延缓CKD进展；进展；降低降低CVD患病风险患病风险3aGFR轻到中度降低轻到中度降低45-59减慢、延缓减慢、延缓CKD进展；进展；3bGFR中到重度降低中到重度降低30-44评估治疗并发症评估治疗并发症4GFR重度降低重度降低15-29综合治疗；替代治疗准综合治疗；替代治疗准备备5ESRD（终末期肾病）（终末期肾病）15或透析或透析适时替代治疗适时替代治疗*美国
5、肾脏病预后质量倡议KDOQI指南需要说明的问题需要说明的问题eGFRcre处于45-59ml/min/1.732, 无肾损伤标志物的人群，需进一步以eGFRcys来判断是否存在CKD 全球透析人群的增长趋势全球透析人群的增长趋势美国美国CKDCKD发病率发病率 美国的全国健康营养调查（NHANES）为CKD的患病情况及动态变化提供了翔实的资料10%13.10%15.10%0%2%4%6%8%10%12%14%16%1988-19941994-20042004-2011CKDCKD患病率患病率CKD患病率我国慢性肾脏病患者逼近我国慢性肾脏病患者逼近1.21.2亿亿 2012年北京大学第一医院肾内
6、科王海燕教授等在年北京大学第一医院肾内科王海燕教授等在柳柳叶刀叶刀杂志上发表的首个全国性慢性肾脏病（杂志上发表的首个全国性慢性肾脏病（CKD）横）横断面调查表明，我国断面调查表明，我国CKD总患病率达总患病率达10.8%，CKD患者患者预计近预计近1.2亿，亿，但但CKD知晓率仅为知晓率仅为12.5%. （Lancet.2012，379：815）慢性肾衰竭的病因慢性肾衰竭的病因遗传性遗传性肾病肾病糖尿病糖尿病肾病肾病高血压高血压肾损害肾损害肾小管肾小管间质病变间质病变原继发原继发肾小球肾小球疾病疾病肾血管肾血管病变病变CRF中国中国原发性肾小球肾炎是中国ESRD患者的首要病因CJ Nephol
7、 2009发病机制发病机制 慢性肾衰竭进展的机制慢性肾衰竭进展的机制 尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制发病机制发病机制肾小球肾小球“三高三高”学说学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 残存肾小管残存肾小管肾小球硬化 肾小管间质纤维化肾单位丢失肾单位丢失 高灌注高灌注高滤过高滤过系膜细胞增殖、 基质增加微动脉瘤形成1982年年Brenner提出提出 高压力高压力内皮细胞损伤 血栓形成炎性细胞浸润高代谢高代谢氧耗增加，氧自由基增多Fe2+的生成，代酸其他发病机制其他发病机制 肾组织上皮细胞表型转化 TGF-1或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、足细胞、肾间质成纤维细胞等均可转分化为肌成纤
8、维细胞。 细胞因子-生长因子促纤维化的作用 如：TGF-、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素II、内皮素-1等参与肾小球、肾小管的损伤 其他：肾脏固有细胞凋亡增加尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制引起尿毒症症状的主要原因引起尿毒症症状的主要原因1.1.水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调2.2.尿毒症毒素尿毒症毒素 3. 内分泌功能异常内分泌功能异常小分子物质小分子物质500Da 5000Da 5000Da钾、磷、氨基酸及氮代谢产物：尿素氮、胍类、胺类、酚类等多肽类、蛋白质类：PTH核糖核酸酶、2微球蛋白、维生素A 临床表现临床表现水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡
9、失调酸碱平衡失调全身各系统临床表现一、酸碱平衡失调一、酸碱平衡失调 临床表现食欲不振，恶心、呕吐，乏力，呼吸深长食欲不振，恶心、呕吐，乏力，呼吸深长GFR25ml/min肾小管重吸收碳酸氢盐能力肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损肾小管泌氢功能受损GFR25ml/min酸性代谢产物潴留酸性代谢产物潴留 （磷酸、硫酸等）（磷酸、硫酸等）HCO3- 15mmol/L代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾小管性肾小管性酸中毒酸中毒二、水、电解质平衡紊乱二、水、电解质平衡紊乱 1 1、钠、钾平衡失调、钠、钾平衡失调 2 2、钙和磷的平衡失调、钙和磷的平衡失调 3 3、高镁血症、高镁血症 临床表现1) 1)
10、 低钠血症低钠血症 水钠潴留，出现稀释性低钠血症水钠潴留，出现稀释性低钠血症 水肿水肿腹腔积液腹腔积液血压升高血压升高心力衰竭心力衰竭 GFR75P75七、肾性骨营养不良症（肾性骨病）七、肾性骨营养不良症（肾性骨病） 慢性肾脏病的早期信号慢性肾脏病的早期信号 肾脏所受的伤害是无声的，慢性肾脏病早期可以出现以下信号：乏力、容易疲劳、腰酸、腰痛；尿中出现泡沫增多且不易消退，尿蛋白排泄增多；血尿；夜尿增多；反复眼睑或下肢浮肿；血压增高；不明原因的贫血、皮肤瘙痒、抽筋、牙龈出血等；不明原因的食欲减退、恶心、呕吐等；9）尿量减少。 一一、 基础疾病的诊断基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重
11、要，因有晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等核、高钙血症肾病等诊诊 断断 诊断要点：诊断要点：( (1)1)慢性肾脏病史超过慢性肾脏病史超过3 3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常（液或尿液成分异常及影像学检查异常（主要依据）主要依据） (2)(2)不明原因的或单纯的不明原因的或单纯的GFRGFR下降下降60ml/min(6
12、0ml/min(老年人老年人GFR50ml/min)GFR50ml/min)超过超过3 3个月个月（从严掌握）（从严掌握） (3)(3)在在GFRGFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。临床症状。鉴别诊断鉴别诊断 肾前性氮质血症 在有效血容量补足24-72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复（地震、车祸等所致） 急性肾损伤 病史、临床表现、借助于影像学检查 慢性肾衰伴发急性肾损伤 既往有CKD病史，表现较轻，病程发展符合AKI，处理原则基本上与急性肾损伤相同 慢性肾衰竭急性加重 - 既往CKD较重病例分析病例分析 患者男性，26岁，
13、主因左鼻出血3天，发现蛋白尿1天入院。家族中无肾脏病史。入院查体：血压：160/105mmHg, 贫血貌，心肺腹未见异常体征，双下肢无水肿。实验室检查：U-RT：PRO2+, RBC 5-7个/HP. B-RT: HGB 6g/L，余正常. 肾功能：UREA 56mmol/L,CRE1300umol/L双肾双肾B超：左肾超：左肾 8.5cm3.4cm, 右肾右肾 8.0cm3.2cm三、治疗三、治疗一）、早期防治对策和措施早期防治对策和措施二）二）、营养治疗营养治疗三）、并发症的治疗并发症的治疗四）、肾脏替代治疗肾脏替代治疗 一）一）、早期防治对策和措施、早期防治对策和措施病因治疗去除加重肾衰
14、竭的因素肾单位损害的各种途径项目项目目标目标血压CKD第15期（尿白蛋白/肌酐30mg/g）CKD第15期（尿白蛋白/肌酐30mg/g）血糖（糖尿病病人）HbA1c（糖尿病病人）蛋白尿GFR下降速度Scr升高速度130/80mmHg140/90mmHg空腹5.0-7.2mmol/L睡前6.1-8.3 mmol/L7%0.5g/24h4ml/(min.year)50umol/L.year血压、蛋白尿、血糖、血压、蛋白尿、血糖、HbA1cHbA1c、GFRGFR或或ScrScr的治疗目标的治疗目标二）二）、营养治疗、营养治疗（1 1）限制蛋白饮食限制蛋白饮食 （2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入
15、足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6125.6146.5kJ146.5kJkg(30-35kcalkg(30-35kcalkg.d)kg.d)，富含维生素，富含维生素B B、和叶酸、和叶酸. . CKD 蛋白摄入量蛋白摄入量(g/kg.d) 1、2期期 0.81.0 3期期未透析未透析 0.60.8 血透患者血透患者 1.01.2 腹透患者腹透患者 1.01.2必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用 EAAEAA：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生 -酮酸：酮酸：酮酸与胺基（酮酸与胺基（NH2）结合成相）结合成
16、相应的应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平水平 用量：用量：48片片 3次次/日日优点在于：减轻氮质血症更明显优点在于：减轻氮质血症更明显 降磷及降磷及PTH、疗效更显著、疗效更显著 较少产生酸中毒较少产生酸中毒 无明显致肾小球高滤过作用无明显致肾小球高滤过作用肾安：肾安：250mL ivgtt Qd神奇的氨基酸神奇的氨基酸二）二）、营养治疗、营养治疗v 钠的摄入：钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐水肿、高血压和少尿者限制食盐220mol/lSCr220mol/l时，给予袢利尿剂。时，给予袢利尿剂。 速尿：速尿：2016020160mgmg/ /次次
17、 已透析者加强超滤和限制钠水摄入已透析者加强超滤和限制钠水摄入 高钾血症高钾血症6.5mmol6.5mmolL L l0 l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 20ml 稀释稀释 缓慢缓慢IV IV 5 5NaHCO3 100ml NaHCO3 100ml ivdripivdrip（5 5分钟完）分钟完） 5050葡萄糖葡萄糖5050 l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素6 6 12U iv drip12U iv drip 降钾树脂降钾树脂 透透析析 （4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食限磷饮食 口服肠道磷结合药口服肠道磷结合药: : 碳酸钙碳酸钙 0.5
18、-2g 0.5-2g，每日，每日3 3次，次，对于对于CaCaP65mgP65mg2 2/dl/dl2 2, , 短期服用氢氧化铝制剂短期服用氢氧化铝制剂(10-30ml/(10-30ml/次，每日次，每日3 3次次) )， 骨化三醇骨化三醇血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI / ARB + 襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB (增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标， 则继续药物联合治疗Am
19、 J Kidney Dis 2000; 36:646-6612 2、高血压治疗、高血压治疗加小剂量的加小剂量的 -阻滞剂阻滞剂或或 , -阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效 -阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-6613.肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗 EPOEPO的应用的应用 Hct30%33%Hct500 pg/ml时 ， 考 虑 骨
20、化 三 醇 冲 击 治 疗 ； 血PTH1000 pg/ml时，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术1,25(OH)2D3使用的方法使用的方法1. 常规口服疗法： 0.250.5 g/d2. 口服冲击疗法： 2 4 g/次，2/w3. 静脉注射疗法： 轻中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis 高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂者相同他汀类药物不仅具有调脂作用，还具有肾功能保护作用： 辛伐他汀 1020mg Qd 阿托伐他汀 1020mg Qd 瑞舒伐他汀 10mg Qd 高尿酸血症通常不需治疗高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 0.1g，
21、每日l-2次；5.高脂血症治疗（1 1）糖尿病肾衰竭：）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素调整胰岛素 谨防低血糖谨防低血糖（2 2）皮肤搔痒：）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析，强化透析（3）补充）补充B族维生素族维生素（4）加强营养补充）加强营养补充 6.6.其他其他肠道吸附剂肠道吸附剂 口服氧化淀粉或活性炭制剂、大黄制剂或甘露醇(导泻疗法)等，以利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出，对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用大黄大黄、透析疗法、透析疗法对于非糖尿病病人，当对于非糖尿病病人，当GFR10ml/minGFR10ml/min，并有明
22、显尿毒，并有明显尿毒症症状 时 即 可开始透析，糖尿病病人可放宽至症症状 时 即 可开始透析，糖尿病病人可放宽至15ml/min15ml/min（出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心（出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等） 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析四）四）、 替代治疗替代治疗、肾移植、肾移植 3.3.人工肾？人工肾？美国哈佛医学院和麻省总院的学者成功研制出了首个在动美国哈佛医学院和麻省总院的学者成功研制出了首个在动物体内具有尿液生成功能的人工肾。论文物体内具有尿液生成功能的人工肾。论文20132013年年4 4月月1414日在日在线发表于线发表于自然自然医学医学（NatNat MedMed）杂志）杂志。复习思考题复习思考题 慢性肾衰竭的分期慢性肾衰竭的分期 慢性肾衰的临床表现及发病机制慢性肾衰的临床表现及发病机制 促进慢性肾衰恶化的因素促进慢性肾衰恶化的因素
