1、胃肠疾病共患焦虑抑郁现状及中西医干预策略内容胃肠疾病共患焦虑抑郁现状中西医如何干预面临的问题及展望中西医医学模式西医医学模式转变生物医学模式生物-心理-社会模式经典的西方医学模式把人看作单纯的生物或是一种生物机器。只重视疾病的生物学因素（细菌微生物），忽视病人的心理、行为和社会性。人是自然的人，也是社会的人决定人是否患病，不仅要考虑其生物学变量，还要考虑心理、社会状态的变量中医医学模式（中医思维）素问百病始生“夫百病之始生，皆于风雨寒暑，清湿喜怒皆于风雨寒暑，清湿喜怒”。素问阴阳应象大论“喜伤心喜伤心”“”“怒伤肝怒伤肝”“思伤脾思伤脾”、“忧伤肺忧伤肺”、“恐伤肾恐伤肾”内经处处体现“天人相
2、应天人相应”的思想大医精诚“凡大医治病，必当安凡大医治病，必当安神定志神定志，无欲无求。”素问上古天真论“上古之人恬淡恬淡虚无虚无，真气存之，精神精神内守，内守，病安从来。”中医的思维模式早已孕育着中医的思维模式早已孕育着现代医学生物现代医学生物-心理心理-社会模式社会模式20世纪70年代恩格尔推进医学模式发展，具有代表意义的会议u 1995年胡大一教授倡导“双心医学双心医学”模式，让心脏科临床医师认识到精神心理因素对心血管疾病的严重影响。u 2000年在中国召开的世界卫生大会曾预测，21世纪影响中国最严重的疾病是心理疾病。心理疾病。u 2002年，提出了心因性动力病心因性动力病这一全新概念，
3、从神经胃肠病学角度将与身心疾病相关的情感综合征列入此范畴。可见，心身共病问题已引起业界的高度重视和关注！可见，心身共病问题已引起业界的高度重视和关注！讨论内容讨论内容胃肠疾病共患焦虑抑郁现状中西医如何干预面临的问题及展望中西医医学模式综合医院各科焦虑抑郁障碍的患病率8426例被调查患者中不同科室的抑郁和(或)焦虑障碍加权现患率22191411何燕玲,等.中华内科杂志.2009;48(9):748-751.近三年我院脾胃病科共病患病率：201220132014脊髓传入神经（内脏感觉）CNS边缘系统（扣带回、岛回海马、杏仁核）神经内分泌系统脑肠肽（SP、CGRP、VIP）神经递质（5-HT、NE、
4、DA）ENS（局部调控）自主神经（交感、副交感）胃肠功能紊乱5-HT、多巴胺去甲肾上腺素5-HT、多巴胺去甲肾上腺素脑肠互动理论心（脑）-肝-脾（胃）相关脾（胃）肝心（脑）木克脾土土虚木乘母病及子子病及母情志失调脾胃升降运化失和心（脑）主神明为五脏六腑之大主肝主疏泄调畅气机助脾胃运化脏腑相关理论失眠、早醒、头晕、头痛、失眠、早醒、头晕、头痛、各种不明原因疼痛各种不明原因疼痛癔球（梅核气）、吞咽梗阻感、返流、癔球（梅核气）、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛、胸膈堵闷、嗳气频频胸骨后烧灼痛、胸膈堵闷、嗳气频频过度换气过度换气不明原因胸痛、不明原因胸痛、胸闷、胸闷、 心悸、早搏心悸、早搏脘腹胀满疼痛、
5、胁肋窜痛、脘腹胀满疼痛、胁肋窜痛、食欲不振（食少纳差）食欲不振（食少纳差）血糖波动血糖波动皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症性功能障碍性功能障碍经前期紧张经前期紧张更年期症状更年期症状焦虑抑郁核心症状焦虑抑郁核心症状常常掩盖焦虑抑郁核心症状常常掩盖焦虑抑郁核心症状“躯体化表现躯体化表现便秘、腹泻、肛门重坠感，堵塞感，肿胀感，灼便秘、腹泻、肛门重坠感，堵塞感，肿胀感，灼热感；热感；肠鸣辘辘、矢气频频，便意频数、大便不尽感肠鸣辘辘、矢气频频，便意频数、大便不尽感焦虑抑郁引起的痛苦体验（躯体症状）口干、口苦、异味、口黏口干、口苦、异味、口黏精神专科医院综合医院26%74%大部分患者因躯体症状首选综合医院就诊刘微，
6、张薇，杨军初级保健中抑郁症的识别与治疗J中国初级卫生保健，2001，15(10)：5657综合医院是综合医院是主战场主战场诊治现状转为重度抑郁从未接受任何治疗针对睡眠、躯体症状，核心症状无改善非核心症状治疗患者自愿选择，仍需联合药物治疗心理治疗安全性与依从性有待提高西药抗抑郁药治疗张艳萍, 等.北京市50家综合医院门诊患者抑郁障碍的调查.中华精神科杂志, 2006, 39: 161 综合医院抑郁障碍诊治情况我国综合医院的心理精神卫生服务现状病人认知率低：病人认知率低：对心理卫生知识所知甚少 认为只有躯体病痛才是真正的病 医生识别率低：医生识别率低：针对本专业的疾病进行治疗 较少关注患者的心理问
7、题 WHO在90年代初年代初曾组织全球5大洲15国家和地区对综合医院综合医院26969例门诊例门诊患者进行调查显示：临床医师对心理障碍的识别能力不高识别能力不高，15个中心的识别率中位数为51.2%。中国上海，在各中心最低，仅15.9%，即每6名符合标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊断，5名漏诊或误诊。050010001500200025001980-19891990-19992000-20092010-2014胃肠病、焦虑抑郁胃肠病、中医药、焦虑抑郁30232102334021641051年份文献数量关键词基于知网数据库对共病研究文献的初步统计讨论内容讨论内容胃肠疾病共患焦虑抑郁现状中西医如
8、何干预面临的问题及展望中西医医学模式面对胃肠病共患焦虑抑郁患者综合医院的医生该如何做 ？如何诊断？如何干预？正确识别焦虑抑郁健康的焦虑、抑郁情绪健康的焦虑、抑郁情绪焦虑、抑郁状态（包容性诊断）焦虑、抑郁状态（包容性诊断）焦虑、抑郁症焦虑、抑郁症需转诊精神专科的信号合并焦虑抑郁状态的提示征象过于关注舌过于关注舌象（齿痕、象（齿痕、舌苔、舌下舌苔、舌下络脉）络脉） 腰痛、乏力就腰痛、乏力就是虚，乱服补是虚，乱服补药，热衷于养药，热衷于养生节目生节目翻看中医书籍，翻看中医书籍，甚至研究每一甚至研究每一味中药性味，味中药性味，归经，毒副作归经，毒副作用用情绪障碍情绪障碍: :抑制性情绪抑制性情绪激惹性
9、情绪激惹性情绪孙某，男，68胃脘胀满20余年，加重伴嗳气频频半年余。反复胃脘胀满20余年，嗳气频频，无烧心反酸、无恶心呕吐、无口干口苦，口气较重。伴后背撑胀灼热感，自觉体内有气体窜动、气体走窜达头项致头部晕沉。需用站桩、泡脚、打坐、撞树等方式控制体内窜动的气体。四处就诊，先后行8次胃镜均示:浅表性胃炎，13C呼气试验示:HP（-）。服药无数，效果均不理想。半年前生气后上症突然加重，服中药（不详）治疗，效差。2014年于淄博市中心医院精神科诊为“抑郁症”，先后予以阿米替林、西酞普兰治疗，患者自述无自杀倾向，拒不承认患有精神疾病，短暂用药后，自行停药。患者性格古怪，对曾就诊大夫全盘否定，不相信化验
10、结果，自行涂写化验单。眠差，从1990年开始服用阿普唑仑，现已增服至3片。HADS示：A:8，D:2。SAS标准分45，SDS标准分47.5综合医院医生诊断依据： 对于器质性疾病我们依靠实验室及影像学等检测手段，对大多数患者可作出明确诊断。 而心理障碍的识别还缺乏客观的、有效的手段，目前还主要停留在医生个人的知识和经验上。 唯一较为客观、较为有效地识别心理障碍的方法还是依据27自评量表：医院焦虑抑郁量表（HADS）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）PHQ-9抑郁症筛查量表GAT-7广泛性焦虑量表他评量表：汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) 汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)需要注意，量表的评
11、分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准 综合医院常用的抑郁/焦虑量表 倾听倾听 用“心灵”呵护 “心灵”信任信任 给患者调整情绪、疾病的时间让患者认同医师对其疾病的判断认同认同 治疗从改善睡眠开始让患者或家属参与药物治疗的受益与风险的评估接受接受凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。可选择小剂量苯二氮卓类（如阿普唑仑、艾司唑仑等），及新型环吡咯酮类（佐匹克隆等），镇静、催眠、抗焦虑胃肠疾病共患焦虑抑郁西医干预策略抗焦虑抑郁药物经典的经典的选择性的选择性的非选择性的非选择性的西酞普兰西酞普兰 氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀
12、舍曲林舍曲林SSRINDRI丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮米氮平米氮平, 米安色林米安色林NaSSASNRI 度洛西汀度洛西汀 文拉法辛文拉法辛 TCAMAOI苯乙肼苯乙肼反苯环丙胺反苯环丙胺阿米替林阿米替林丙米嗪丙米嗪氯丙咪嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙阿莫沙去甲替林去甲替林地昔帕明地昔帕明黛力新为综合医院医生治疗焦虑抑郁状态的安全选择 黛力新 共同作用 抗焦虑抑郁 协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用 拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用 美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生锥体外系症状的副作用 氟哌噻吨
13、美利曲辛中医治疗共病的思路（一）从肝论治肝情志不畅肝失疏泄疏肝和胃疏肝健脾柴胡疏肝散或化肝煎加减逍遥散或柴芍六君子加减调和肝脾痛泻要方加减肝胃不和肝脾不和肝郁脾虚嗳气频频，可旋复花胁痛口苦尿赤，可加丹皮、栀子舌苔黄腻，可加半夏、黄连大便黏腻，可加薏苡仁明显腹痛，可加元胡忧心忡忡、喜叹息，可加玫瑰花、合欢皮饮食积滞，可加生麦芽中医治疗共病的思路（二）从心论治心情志不畅心（脑）主神明为五脏六腑之大主主宰人体生命活动养心安神兼以健脾心神异常母病及子脾虚失养子病及母健脾益气宁心安神柴胡加龙骨牡蛎汤百合地黄汤甘麦大枣汤归脾丸眠差，可加酸枣仁、龙眼肉胸闷呕恶，可加半夏、薤白小便赤热，可加竹叶眠差，可加合欢
14、皮、夜交藤痰涎壅盛，可加远志、石菖蒲大便秘结，可加柏子仁中医特色疗法 耳穴压豆耳穴压豆按照中医辨证理论和西医理论选用“肝”、“胃”、“心”、“内分泌”、“神门”、“皮质下”、“肾上腺”等穴位。 穴位贴敷穴位贴敷按照中医经络辨证理论选用“天枢”、“中脘”、“胃俞”、“脾俞”、“肝俞”、“心俞”、“肾俞”等穴位。 针灸治疗针灸治疗 刺激胃经特定穴（原穴冲阳、络穴丰隆、合穴足三里、郗穴梁丘）大脑皮层-边缘系统调节胃肠道功能电针刺激内关、足三里神经-内分泌系统改善患者的躯体心理症状方莉,梁繁荣.针刺胃经特定穴治疗FDS型FD临床疗效评价和脑葡萄糖代谢研究.D成都:成都中医药大学博士学位位论文,2011
15、.彭随风,杨家耀,时昭红.电针改善功能性消化不良胃动力、自主神经功能及心理状态M,世界华人消化杂志,2008,36,（16）:4015-4019 胃肠疾病共患焦虑抑郁状态胃肠疾病共患焦虑抑郁状态中医治本中医治本 整体论治整体论治 因人制宜因人制宜 调其偏颇调其偏颇判别病情判别病情辅以西药辅以西药尽快改善焦虑抑尽快改善焦虑抑郁情绪郁情绪中西医结合治疗共病的优势中西医结合：中西医结合： 快速改善情绪，快速改善情绪，取得患者信任取得患者信任联合中医辩证联合中医辩证 改善消化道等躯体症状改善消化道等躯体症状并防治西药可能的副作用并防治西药可能的副作用逐渐改变体质逐渐改变体质治其根本治其根本中西医结合的
16、思路：我们认为，胃肠疾病共患焦虑抑郁状态时，在中医辨证论治的基础上还要根据患者的症状及评分，将病情划分为轻、中、重三级。 轻度轻度 重重 度度 中医辨证施治协请精神专科医师会诊，辅以中医药调其偏颇中度中度辨证选方的基础上，配合使用黛力新联合治疗。中医辩证施治联合小剂量精神类药物案例 彭某，男，59岁，教师 脘腹胀满6年余，加重伴乏力、纳差半年。患者不敢进食，每餐仅核桃样大小馒头+3片山药或土豆+20ml水，每日定点进餐4次，稍多进食一口馒头或水，即觉胃脘隐痛、胀满，仿佛要胀破；周身乏力，忽冷忽热，走路颤颤巍巍；睡眠障碍，多梦易醒,依靠艾司唑仑仅睡3-4h/夜。研究药物，郁郁寡欢，情绪低落,愁眉
17、苦脸，忧心忡忡,52岁即因病辞职。 辗转多地反复就医，多次胃镜检查均为非萎缩性胃炎，余多项检查（反复胸腹部CT、B超、化验）无阳性发现 焦虑抑郁自评量表显示为重度抑郁，轻度焦虑。 服用黛力新效差。请精神卫生中心联合会诊小剂量的米氮平+艾司西酞普兰+舒必利+阿普唑仑睡眠明显改善，胃脘不适减轻，情绪好转半月后SDS评分：65分，提示：重度抑郁与家属充分沟通后再次SDS评分：51分，提示：中度抑郁诊断为抑郁症讨论内容讨论内容胃肠疾病共患焦虑抑郁现状中西医如何干预面临的问题及展望中西医医学模式面临的问题及展望如何提高躯体疾病共患焦虑抑郁的认知率？-加强宣教,从基层入手非精神专科医生如何诊断?如何合法、规范应用抗焦抑郁虑药物？-希望早日出台相应指南、共识如何进一步发挥中西医结合治疗躯体疾病共患焦虑抑郁的优势？-加强中西医交流与合作 谢谢！谢谢！
