1、诊断学诊断学1ppt课件 第一章 病历书写 第一章第一章 病历书写病历书写The first chapter medical record documentary 2ppt课件病历的概念病历是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和病历记载着患者的诊疗信息，应客观反映疾病的发生、发展、转归和诊疗过程病历是通过对患者实施问诊、检查、诊断、治疗、护理等获得的资料进行归纳、分析、整理的全面纪录和总结病历是临床医师进行正确诊断、选择治疗和制定预防措施的科学依据 3ppt课件u格式统一，项目完整格式统一，项目完整u内容真实，记录及时内容真实，记录及时u用词规范，表述准确用词规范，表
2、述准确u字迹工整，修改规范字迹工整，修改规范u注重法律，尊重权利注重法律，尊重权利第一节 病历书写的基本规则和要求 4ppt课件u1.医学资料的搜集和保存，这是最原始的病历价值u2.医学资料的传递和共享，这是最重要的病历价值u3.临床医学思维的训练和培养，这是最高端的病历价值u4.处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据，这是法律赋予的病历价值第二节 病历书写的意义 5ppt课件病历的种类包括: 住院病历 门（急）诊病历第三节 病历书写的种类、格式和内容 6ppt课件住院病历u患者住院期间医生书写的病历患者住院期间医生书写的病历u是最完整的病历模式是最完整的病历模式u由实习医师、试用期或低年资住
3、院医师及无处方权的进修医师书写由实习医师、试用期或低年资住院医师及无处方权的进修医师书写u要求在患者入院后要求在患者入院后24h24h内完成内完成u实习医师书写住院病历前的问诊和体格检查，应在住院医师指导下进实习医师书写住院病历前的问诊和体格检查，应在住院医师指导下进行，病历必须由上级医师及时审阅，用红色墨水笔做必要的修改和补充行，病历必须由上级医师及时审阅，用红色墨水笔做必要的修改和补充，最后进行签名，最后进行签名 7ppt课件住院病历住院病历姓名职业性别现住址年龄入院时间民族记录时间婚否病史陈述者籍贯可靠程度 主诉: 现病史 ： 个人史: 婚姻史: 月经史及生育史: 家族史: 体格检查8p
4、pt课件体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg 一般状况：实验室及器械检查病历摘要 修正诊断： 初步诊断： 1 1 2 2 医师签全名 医师签全名 年 月 日 入院诊断 1 2 医师签全名 年 月 日9ppt课件病历书写的过程：采集病史u是医生通过与患者进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过程是医生通过与患者进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过程u内容包括：内容包括： 1.1.一般项目：一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）现住址，入院时间，记录
5、时间，病史叙述者（注明可靠程度） 10ppt课件2.主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2 2功能障碍：如吞咽困难、瘫痪功能障碍：如吞咽困难、瘫痪 3 3形态异常：如颈前肿大形态异常：如颈前肿大/ /颈部肿物、下肢水肿、腹部膨隆颈部肿物、下肢水肿、腹部膨隆 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 11ppt课件2.主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间要求： 1简明精练，按发生次序列出，一般为12句，20字左右 2通过病史采集归纳得出 3有明确的意向性：如咳嗽、咳痰3个月，咯血2
6、天 4. 不用诊断用语，不能用病名代症状 5. 能反应疾病起病方式，如：发作性双下肢瘫痪3天 6. 要用医学术语，不照搬患者言词 12ppt课件2.主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 特殊情况： 1 1病情不连续性：如发现病情不连续性：如发现“心脏杂音心脏杂音”20”20年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促2 2周周 2 2多次因同一疾病住院：白血病复发多次因同一疾病住院：白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 3 3无症状：发现右乳肿块无症状：发现右乳肿块1 1天；体检发现血压高天；体检发现血压高2 2月月 13ppt课件症状/symptom：患者主观感受到机体不
7、适的异常感觉或某些客观病态改变，如发热、疼痛、畏寒等 体征体征/sign/sign：医生或其他检查者通过体格检查客观检查到被检者身体上的医生或其他检查者通过体格检查客观检查到被检者身体上的某些异常改变，如肺部啰音、心脏杂音等某些异常改变，如肺部啰音、心脏杂音等14ppt课件 3.现病史：病史中的主体部分，主要内容包括：p 起病时间、缓急，可能病因/诱因p主要症状或体征出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程p伴随症状的特点及变化，有鉴别诊断的重要阳性和阴性症状/体征p诊治情况 p发病以来的一般情况p与本病无关仍需诊治的其他重要伤病，应另段叙述 15ppt课件4.4.既往史：既往史：既往一般健康
8、状况；有无患过传染病、地方病和其他疾既往一般健康状况；有无患过传染病、地方病和其他疾病；有无预防接种史、外伤、手术史、过敏史等病；有无预防接种史、外伤、手术史、过敏史等5.5.系统回顾：系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统统、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统6.6.个人史个人史7.7.婚姻史婚姻史8.8.月经及生育史月经及生育史9.9.家族史家族史 6.个人史个人史7.7.婚姻史婚姻史8.8.月经及生育史月经及生育史9.9.家族史家族史16ppt课件病历书写
9、的过程：病历书写的过程：体格检查体格检查p医生用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的观医生用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法、触触、听听、嗅嗅 17ppt课件病历书写的过程：病历书写的过程：实验室及器械检查实验室及器械检查p 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。入院前所做检查，记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。入院前所做检查，注明检查地点及日期注明检查地点及日期p方法方法物理方法化学方法生物学方法 血液体液排泄物分泌物细胞或组织标本病原学病理形态学器官功能 18ppt课件病历书写
10、的过程：病历书写的过程：病历摘要病历摘要病历摘要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料病历摘要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料进行摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的依据进行摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的依据p其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情p内容包括：内容包括： 患者的一般资料：如姓名、性别、年龄患者的一般资料：如姓名、性别、年龄 主诉主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊
11、检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果） 19ppt课件病历书写的过程：病历书写的过程：诊诊 断断p初步诊断初步诊断: : 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，应尽可能包括病因、解剖部位和功能诊断的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，应尽可能包括病因、解剖部位和功能诊断p入院诊断入院诊断: : 住院后主治医师第一次查房所确定诊断。写在初步诊断下方，并注明日期住院后主治医师第一次查房所确定诊断。写在初步诊断下方，并注明日期；如病历为主治医师书写，可直接写；如病历为主治医师书写
12、，可直接写“入院诊断入院诊断”，如入院诊断和初步诊断相同时，上级，如入院诊断和初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，不需重复书写入院诊断医师只需在病历上签名，不需重复书写入院诊断p修正诊断修正诊断( (包含入院时遗漏的补充诊断）包含入院时遗漏的补充诊断）: :凡以凡以症状待诊诊断及初步诊断、入院诊断不症状待诊诊断及初步诊断、入院诊断不完善或不符合时，上级医师应作出完善或不符合时，上级医师应作出“修正诊断修正诊断”，写在病历末页中线左侧，并注明日期，写在病历末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名修正医师签名 20ppt课件病历书写的种类、格式和内容病历书写的种类、格式和内容- -表格式住院病
13、历表格式住院病历p书写内容与格式和前述住院病历相同，只是把内容表格化书写内容与格式和前述住院病历相同，只是把内容表格化p特点是书写简便、省时，不容易缺项特点是书写简便、省时，不容易缺项p有利于资料储存和病历规范化管理有利于资料储存和病历规范化管理p病历设计应符合表格式病历书写规范和印刷规范的要求，结合专科、病历设计应符合表格式病历书写规范和印刷规范的要求，结合专科、专病特点，由资深临床专家负责研究设计专病特点，由资深临床专家负责研究设计p报省卫生行政部门备案，经省辖市卫生行政部门审批后使用报省卫生行政部门备案，经省辖市卫生行政部门审批后使用 21ppt课件u住院志: : 指患者入院后，由经治医
14、师通过问诊、体检、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析而书写的医疗文书。书写的形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出入院记录、24小时内死亡记录u入院记录：住院病历的简要形式，由住院医师书写。内容和要求原则同住院病历，但简明扼要，重点突出，入院24h内完成。u再次住院病历（再次入院记录）：病人因同种疾病/旧病复发再次（或多次）入住同一医疗机构时书写。应重点描述本次发病情况。书写内容基本同入院记录u24h24h内入、出院记录u24h24h内入院死亡记录 住院期间常用的医疗文件 22ppt课件住院期间常用医疗文件u病程记录 住院志之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括
15、：病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 23ppt课件住院期间常用医疗文件u日常病程记录 指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 顶格标明记录日期， 另起一行记录具体内容书写时间要求。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次 24ppt课件首次病程记录2008-8-3 8:30 （一）病例特点 1 2 （二）诊断和诊断依据 1.病名
16、1 诊断依据 2.病名2 诊断依据 （三）鉴别诊断 1.病名1 鉴别诊断依据 2.病名2 鉴别诊断依据 (四）诊疗计划 1 2 签名 首次病程记录：患者入院后医师书写的第一次病程记录，入院后8h内完成25ppt课件住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件-病程记录病程记录-特殊日常病程记录特殊日常病程记录p上级医师查房记录：上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。下级医师应在上级医师查房后及措施、疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。下级医师应在上级医师查房后及时书写。主治医师首次
17、查房记录应于入院时书写。主治医师首次查房记录应于入院48h48h内完成，急危重病例入院内完成，急危重病例入院24h24h内必须内必须有主治医师职称以上医师查房记录，节假日及周末可由值班主治医师代查，科主有主治医师职称以上医师查房记录，节假日及周末可由值班主治医师代查，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师每周至少查房一次。常规查房记任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师每周至少查房一次。常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定录间隔时间视病情和诊治情况确定 26ppt课件住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件- -病程记录病程记录- -特殊日常病程记录特殊日常病程记录p疑难、危重
18、病例讨论记录疑难、危重病例讨论记录p会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录p转出转出( (入入) )记录记录p交交( (接接) )班记录班记录p抢救记录抢救记录p出出( (转转) )院记录院记录p死亡记录死亡记录p死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录p阶段小结阶段小结 27ppt课件p手术相关记录手术相关记录 术前小结术前小结 术前讨论记录术前讨论记录 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 麻醉记录麻醉记录 手术记录手术记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 手术清点记录手术清点记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 术后病程记录术后病程记录住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件- -病程记录病程记录
19、- -特殊日常病程记录特殊日常病程记录 28ppt课件p有创诊疗操作记录：在临床诊疗活动过程中进行各种诊断、治疗性有创诊疗操作记录：在临床诊疗活动过程中进行各种诊断、治疗性有创操作时的记录，由操作者在操作完成后即刻书写有创操作时的记录，由操作者在操作完成后即刻书写p病情谈话记录：在患者入院后病情谈话记录：在患者入院后24h24h内、病情出现重大变化时、进行手内、病情出现重大变化时、进行手术或有创性检查、有一定风险的诊疗操作前以及患者家属提出要求或质术或有创性检查、有一定风险的诊疗操作前以及患者家属提出要求或质疑时，均应进行谈话告知工作，并做记录疑时，均应进行谈话告知工作，并做记录 住院期间常用
20、医疗文件住院期间常用医疗文件 29ppt课件住院期间常用医疗文件病情告知书（病危/ /病重通知书）：在患者入院24h内/病危/病重时，与患者进行谈话告知填写的书面医疗文件 手术同意书：手术前经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医疗文书 麻醉同意书：手术前麻醉医师向患者告知拟施行麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医疗文书特殊检查、特殊治疗同意书：在特殊检查、特殊治疗前，拟施特殊检查、特殊治疗医师向患者告知拟施特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意施行的医疗文书 30ppt课件 病历书写的种类、格式和内容门诊病历门诊病历u指患者在门（急）诊进行诊疗
21、活动的记录 u由接诊医师在每次就诊时及时书写u如三次不能确诊，应提出会诊或收入院进一步诊治u国家法定传染病要求按规定登记、上报u应使用蓝黑或碳素墨水笔，也可用蓝或黑色油水的圆珠笔u字迹应清晰易认u有初诊病历、复诊病历、急诊病历3种31ppt课件第四节 电子病历u概念：概念：是指医务人员在医疗活动过程中，使用是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统医疗机构信息系统生成生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息数字化信息，并能实现存储，并能实现存储、管理、传输和重现的、管理、传输和重现的医疗记录医疗记录，是病历的一种记录形式，是病历的一种记
22、录形式u20102010年年4 4月月1 1日：电子病历基本规范日：电子病历基本规范 32ppt课件电子病历书写的特点：电子病历书写的特点： u1 1. .传送速度快、时效性强 u2 2. .资料共享性好 u3 3. .存贮容量大 u4 4. .安全可靠 u5 5. .使用方便 u6 6. .维护、使用成本低 u7 7. .环保 33ppt课件电子病历书写的意义:u1提高病历质量u 2节省时间u 3提供第一手有价值的资料u 4. 稳定和扩展病源u 5提高医疗纠纷举证能力34ppt课件与纸质病历书写的区别:u 1身份识别 u 2病历签字 u 3完成时限 u 4修改权限、修改留痕、修改签字 u 5
23、病历复制 35ppt课件 电子病历实施应注意的问题: u1. 原始性和真实性 u 2. 保密性和隐私性 u 3. 安全性和稳定性 u 4. 病历书写的质量 36ppt课件第五节 病历书写与相关法律法规u病历的法律价值: 是处理医疗纠纷最重要的法律文书和证据 是各类型伤害事件中患者伤残、伤情、劳动能力鉴定的依据 是决定公民民事权利的证据，如：出生、死亡 是判断公民民事行为能力的依据，如：丧失民事行为能力 是医疗保险进行赔付的依据 37ppt课件病历书写与相关法律法规u中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 主席令主席令: :人大九届三次人大九届三次19981998年年6 6月月2626
24、日日通过，生效日期通过，生效日期 1999-5-1 1999-5-1u医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则卫生部令第卫生部令第3535号，发布日期号，发布日期 1994-08- 1994-08-2929，生效日期，生效日期 1994-09-01 1994-09-01u医疗事故处理条例医疗事故处理条例国务院令第国务院令第351351号号:2002:2002年年2 2月月2020日国务院第日国务院第5555次常务次常务会议通过，生效日期会议通过，生效日期 2002-9-1 2002-9-1u病历书写规范病历书写规范卫生部（卫医政发卫生部（卫医政发201020101111号），生效日期号
25、），生效日期 2010-3-1 2010-3-1u电子病历书写基本规范电子病历书写基本规范（试行）卫生部（卫医政发（试行）卫生部（卫医政发201020102424号）生号）生效日期效日期2010-4-12010-4-1日日u中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 主席令主席令:11:11届第届第2121号号, ,颁布时间：颁布时间：2009-2009-12-26,12-26,生效日期生效日期 2010-7-1 2010-7-1 38ppt课件病历书写的学习要领u学会接触病人，掌握沟通技巧学会接触病人，掌握沟通技巧u学会独立系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉、症状、体征间的学会独立系
26、统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系内在联系u以规范化的手法进行系统、全面、重点、有序的检查，客观了解患者以规范化的手法进行系统、全面、重点、有序的检查，客观了解患者病情改变病情改变u初步掌握实验室检查结果及影像资料分析初步掌握实验室检查结果及影像资料分析u根据收集的资料进行分析，提出初步诊断，逐步建立和完善正确的诊根据收集的资料进行分析，提出初步诊断，逐步建立和完善正确的诊断思维断思维u基本掌握常用医疗文件的书写基本掌握常用医疗文件的书写 39ppt课件病历书写的注意事项u强化基本功训练强化基本功训练u去粗取精去粗取精 、去伪存真、全面系统地分析思考、去伪存真、全面系统地分析思考u咨询、请教咨询、请教u讨论、临床会诊讨论、临床会诊u不断积累、总结经验不断积累、总结经验u不能过分依赖高、精、尖诊断技术不能过分依赖高、精、尖诊断技术u对自己要求不能过高对自己要求不能过高 40ppt课件小 结u病历书写的基本规则、要求和意义u病历书写的种类、格式和内容u初步掌握病历书写的基本技能，能按照规范化格式对整个医疗行为进行客观、及时、真实的记录，能准确反映患者病情及诊治情况u能与患者及家属进行有效沟通u了解电子病历的书写要求u从法律的角度重视、规范病历的书写，避免医疗纠纷的发生41ppt课件
