1、护理不良事件的分析与防范护理不良事件的分析与防范 发生在我们身边的事发生在我们身边的事 案例案例1 1：儿科：儿科 2014 2014年年2 2月月8 8日，一门诊患儿在住院部日，一门诊患儿在住院部输液后，家长不愿离开，并擅自租被子占输液后，家长不愿离开，并擅自租被子占用床位，值班护士劝其家长办理住院手续，用床位，值班护士劝其家长办理住院手续，并告之床位较紧张，办理手续后方可安排并告之床位较紧张，办理手续后方可安排床位，该家长便开始辱骂值班护士，护士床位，该家长便开始辱骂值班护士，护士即刻通知总值班人员，总值班人员来后进即刻通知总值班人员，总值班人员来后进行协调，并告知护士让患儿在占用床位上行
2、协调，并告知护士让患儿在占用床位上休息，护士便没有再让其办理住院手续，休息，护士便没有再让其办理住院手续，数分钟后，患儿母亲又开始辱骂护士，约数分钟后，患儿母亲又开始辱骂护士，约持续十分钟后，护士告之不要再骂，家长持续十分钟后，护士告之不要再骂，家长即冲入护士站动手打护士，于是两人发生即冲入护士站动手打护士，于是两人发生肢体冲突。肢体冲突。 科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1、对于门诊患儿要先通知医生来判断其是、对于门诊患儿要先通知医生来判断其是否需要住院否需要住院2 2、护士再根据情况劝家属做住院的决定，、护士再根据情况劝家属做住院的决定，并告之办理住院手续的必要性。并告之办理住
3、院手续的必要性。3 3、若家属拒绝，根据情况上报院部、总值、若家属拒绝，根据情况上报院部、总值班或联系保卫科，勿与家属发生正面冲突班或联系保卫科，勿与家属发生正面冲突 4 4、尽可能多沟通以取得家长的理解，同时、尽可能多沟通以取得家长的理解，同时要保护好自己。要保护好自己。 案例案例2 2： 神经内科神经内科 2014 2014年年3 3月月2828日日8 8时时3030分，某护士在分，某护士在反问式查对病人姓名后予反问式查对病人姓名后予2828床病人输液，床病人输液，1010时实习护士予其更换输液反问式核对时实习护士予其更换输液反问式核对患者姓名时，发现患者自报姓名与输液患者姓名时，发现患者
4、自报姓名与输液卡及巡视卡不符，随即返回治疗室询问卡及巡视卡不符，随即返回治疗室询问老师，经检查发现此病人巡视卡、输液老师，经检查发现此病人巡视卡、输液卡上信息为原卡上信息为原2828床患者的（现已搬至床患者的（现已搬至4848床），事件发生后，该护士立即通知床床），事件发生后，该护士立即通知床位医生，更换输液并重新手抄输液卡及位医生，更换输液并重新手抄输液卡及巡视卡，同时向患者及家属诚恳道歉，巡视卡，同时向患者及家属诚恳道歉，床位医生向病人及家属解释输错液体的床位医生向病人及家属解释输错液体的药物作用，缓解患者恐惧心理。药物作用，缓解患者恐惧心理。科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1
5、、每日主班打印巡视卡、输液卡后与医嘱、每日主班打印巡视卡、输液卡后与医嘱核对核对2 2、对于撤床前后的病人所有信息重点检查、对于撤床前后的病人所有信息重点检查3 3、加强低年资护士核心制度落实的检查、加强低年资护士核心制度落实的检查4 4、对于口齿不清的病人执行腕带身份检查、对于口齿不清的病人执行腕带身份检查 案例案例3 3：妇产科：妇产科 2014 2014年年6 6月月5 5日，某新生儿日，某新生儿11:0011:00接种乙接种乙肝疫苗后于肝疫苗后于13:0013:00再次接种乙肝疫苗，由于再次接种乙肝疫苗，由于重复接种，家属发现后提出异议，护士及重复接种，家属发现后提出异议，护士及时做好
6、解释、安慰工作，消除产妇及家属时做好解释、安慰工作，消除产妇及家属恐惧情绪，加强对新生儿观察及护理。恐惧情绪，加强对新生儿观察及护理。科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1、事件发生后，做好沟通以消除家属恐惧、事件发生后，做好沟通以消除家属恐惧心理，并加强新生儿的观察及护理心理，并加强新生儿的观察及护理2 2、及时上报护理部、院部，填写不良事件、及时上报护理部、院部，填写不良事件上报表上报表3 3、科室分析讨论，严格执行医嘱核对及三、科室分析讨论，严格执行医嘱核对及三查七对制度，确保医疗安全查七对制度，确保医疗安全 案例案例4 4：外一科：外一科 2014 2014年年7 7月月6 6
7、日，责任护士没有遵循带日，责任护士没有遵循带教制度，让实习同学单独发药，误将教制度，让实习同学单独发药，误将3737床床患者的口服药发给患者的口服药发给4343床患者，发现后立即床患者，发现后立即告知告知4343床患者停服错发的药物，并予床患者停服错发的药物，并予3737床床补发口服药。补发口服药。科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1、要求所有药物不允许实习生发给患者、要求所有药物不允许实习生发给患者2 2、加强各项核心制度的学习及执行，对执、加强各项核心制度的学习及执行，对执行不力者予相应批评处罚行不力者予相应批评处罚3 3、加强实习生管理及带教，带教老师加强、加强实习生管理及带教
8、，带教老师加强工作及带教责任心工作及带教责任心案例案例5 5：内二科：内二科 2014 2014年年8 8月月2626日日14:1014:10，责任护士告知，责任护士告知患者外出检查项目及地点，其家属外出取患者外出检查项目及地点，其家属外出取药未归，患者自行外出检查走药未归，患者自行外出检查走失，失，14:4014:40责责任护士发现病人走失后，立即通知家属、任护士发现病人走失后，立即通知家属、护士长、总值班、保卫科找寻患者，于消护士长、总值班、保卫科找寻患者，于消化内科走廊将患者找回。化内科走廊将患者找回。科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1、上报护理部、上报护理部2 2、对老年患
9、者评估时要了解其生活自、对老年患者评估时要了解其生活自理能力及认知能力，有无走失史理能力及认知能力，有无走失史3 3、按护理分级要求巡视病房、按护理分级要求巡视病房4 4、走失后及时上报护士长、走失后及时上报护士长案例案例6 6：手术室：手术室 20142014年年9 9月月3030日，某患者右侧小脑球挫日，某患者右侧小脑球挫裂伤伴出血于裂伤伴出血于19:5019:50入手术室在全麻下行右入手术室在全麻下行右侧枕下开颅血肿清除侧枕下开颅血肿清除+ +去骨瓣减压术，术中去骨瓣减压术，术中洗手护士丢失缝针一根未及时告知手术医洗手护士丢失缝针一根未及时告知手术医生，自己找寻未发现不敢告知医生，直至生
10、，自己找寻未发现不敢告知医生，直至关颅清点物品时才告之，参术人员找寻找关颅清点物品时才告之，参术人员找寻找未果，电话通知护士长到场，护士长请骨未果，电话通知护士长到场，护士长请骨科医生用科医生用C C型臂透视机检查术野未发现缝针，型臂透视机检查术野未发现缝针，最后在器械桌上找到。最后在器械桌上找到。科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1、科内讨论分析、科内讨论分析2 2、洗手护士手术中注意力集中，管理、洗手护士手术中注意力集中，管理好器械台上物品好器械台上物品3 3、缝针与持针器不分离，暂不用的缝、缝针与持针器不分离，暂不用的缝针不放在针板上针不放在针板上4 4、换针时一根换一根，始终
11、保证只有、换针时一根换一根，始终保证只有针板和持针钳两处上有针针板和持针钳两处上有针5 5、严格按流程多次清点核对、严格按流程多次清点核对案例案例7 7：内二科：内二科 2014 2014年年1111月月1818日，某护士遵医生口日，某护士遵医生口头医嘱给予患者肌肉注射甲氧氯普胺，头医嘱给予患者肌肉注射甲氧氯普胺，其误拿成复方氨基比林，药液基本推完其误拿成复方氨基比林，药液基本推完 时护士发现用药错误，未告知其他人，时护士发现用药错误，未告知其他人，后重新予患者注射甲氧氯普胺，严密观后重新予患者注射甲氧氯普胺，严密观察患者病情变化。察患者病情变化。科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1
12、、及时上报护理部、及时上报护理部2 2、事件发生后及时报告护士长，不可隐瞒、事件发生后及时报告护士长，不可隐瞒3 3、不能随便执行口头医嘱、不能随便执行口头医嘱4 4、加强新聘人员的核心制度学习、加强新聘人员的核心制度学习案例案例8 8：外一科：外一科 2015 2015年年2 2月月9 9日日18:5818:58，2424床患者女儿床患者女儿到护士站询问护士患者留置针有回血可有关到护士站询问护士患者留置针有回血可有关系，该护士不值班在做试卷，其回答系，该护士不值班在做试卷，其回答“没事，没事，自己不值班，一会叫值班护士去看自己不值班，一会叫值班护士去看”，当时，当时值班护士在病房处理其他患者
13、，家属要求拔值班护士在病房处理其他患者，家属要求拔针，该护士表示针，该护士表示“自己不值班，让患者等一自己不值班，让患者等一会会”，引发家属不满后对护士谩骂，该护士，引发家属不满后对护士谩骂，该护士被骂哭，值班护士知晓后予以劝解，患者女被骂哭，值班护士知晓后予以劝解，患者女儿随后在郎溪论坛上发帖表示不满。儿随后在郎溪论坛上发帖表示不满。科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：1 1、与当事人及患者家属了解情况，、与当事人及患者家属了解情况，予以道歉，家属表示理解予以道歉，家属表示理解2 2、科内讨论分析，给予该护士批评、科内讨论分析，给予该护士批评教导，使其认识到自己的错误教导，使其认识到自己
14、的错误3 3、加强护士学习与患者及家属的沟、加强护士学习与患者及家属的沟通通4 4、严格执行各项规章制度、严格执行各项规章制度5 5、有问题要及时上报、有问题要及时上报案例案例9 9：内一科：内一科 20152015年年4 4月月1414日日23:4523:45值班护士为某患者值班护士为某患者穿刺完留置针，将针芯遗忘在床上。次日穿刺完留置针，将针芯遗忘在床上。次日00:2000:20患患者女儿为其整理床单元时被遗留的针芯刺伤，护士者女儿为其整理床单元时被遗留的针芯刺伤，护士立即按针刺伤处理流程进行了正规处理。立即按针刺伤处理流程进行了正规处理。08:0008:00对对患者行感染四项检查，结果示
15、阴性。患者行感染四项检查，结果示阴性。 4 4月月1616日，大小夜班护士交接班时，交接了该日，大小夜班护士交接班时，交接了该患者输液泵的走量和用药，但未仔细检查输液泵是患者输液泵的走量和用药，但未仔细检查输液泵是否正常运行，于否正常运行，于00:3000:30发现患者血压下降，告知值发现患者血压下降，告知值班医生，未予特殊处理，当时护士仍未检查输液泵班医生，未予特殊处理，当时护士仍未检查输液泵是否运行，之后几次巡视病房仍未发现泵未运行，是否运行，之后几次巡视病房仍未发现泵未运行，于于03:0003:00巡视病房时发现泵未运行，立即开启泵，巡视病房时发现泵未运行，立即开启泵，患者血压缓慢回升，
16、患者血压缓慢回升，03:3003:30血压血压95/60mmHg 95/60mmHg ，04:0004:00血压血压104/58mmHg104/58mmHg，已恢复患者先前血压水平。，已恢复患者先前血压水平。 科室处理及改进意见科室处理及改进意见 ：一、一、1 1、操作完整理用物，特别是有损伤性的物、操作完整理用物，特别是有损伤性的物品品 2 2、护士加强责任心，勤巡视病房、护士加强责任心，勤巡视病房 二、二、1 1、交接班制度得落实到每个细节，特别是、交接班制度得落实到每个细节，特别是 危重患者危重患者 2 2、护士巡视病房不仅是观察患者的生命体、护士巡视病房不仅是观察患者的生命体 和病情变
17、化，还要注意各类仪器是否正常运行和病情变化，还要注意各类仪器是否正常运行 3 3、护士加强责任心，特别是低年资护士、护士加强责任心，特别是低年资护士 4 4、加强对危重病人的病情处理的学习、加强对危重病人的病情处理的学习不良事件的管理流程不良事件的管理流程防范措施防范措施 总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找问题根源提出整改措施提出整改措施 分析讨论原因分析讨论原因 填写护理差错登记表填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后没有人愿意故意犯错没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防重视每一件小事，透过小事预防鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅是一个人的事，发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉影响医院信誉
