1、护理追踪方法学零缺陷零缺陷安全安全服务服务美国专家的箴言美国专家的箴言 导语导语 持续改进医疗护理质量持续改进医疗护理质量 确保医疗护理安全确保医疗护理安全 质量已经成为各行各业可持续发展的质量已经成为各行各业可持续发展的一个重要话题；用质量促发展一个重要话题；用质量促发展。护理质量护理质量管理方法管理方法PDCA循环循环失效模式与失效模式与效应分析法效应分析法(FMEA）根本原因根本原因分析法分析法（RCA）五常法五常法管理管理追踪追踪方法学方法学 护理质量管理的方法护理质量管理的方法l什么是追踪方法学什么是追踪方法学TMTM ？l如何将如何将TMTM 应用于护理实践？应用于护理实践？ 追踪
2、方法学（追踪方法学（TMTM） 是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质运行轨迹，感受医院服务品质, ,评价医院管理系统评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。医院整体服务能力的医院评价方法。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念 护理质量管理提倡方法护理质量管理提倡方法 追踪方法学（追踪方法学（TMTM）最早被国际医疗卫生机构认证联合委员会）最早被国际医疗卫生机构认证联合委员会 （JCAHOJCAHO）20042004年引入医疗机
3、构评价中，年引入医疗机构评价中，20062006年正式成为年正式成为JCIJCI新新 的评价方法，并取得很好效果。的评价方法，并取得很好效果。医疗机构评审办法（修订稿）医疗机构评审办法（修订稿）（征求意见稿）提出在新（征求意见稿）提出在新 一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。 追踪方法学（追踪方法学（TMTM）运用背景）运用背景 交交互互追追踪踪系系统统追追踪踪个个案案追追踪踪追踪方法学（追踪方法学（TMTM）主要形式）主要形式 评价对
4、各种质量与安全管理制评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力度与流程的执行力 评价医院服务连贯性评价医院服务连贯性 评价多学科综合的服务能力评价多学科综合的服务能力系统系统追踪追踪 评价护理服务的内函质量评价护理服务的内函质量 评价对各种护理规范、临床路评价对各种护理规范、临床路径等的执行力径等的执行力个个 案案追追 踪踪 追踪方法学的基本步骤追踪方法学的基本步骤PDCAPDCA查查疑疑访查访查访谈访谈1 234访谈访谈评价者以面谈以及查阅文件方式了解是否开展和如评价者以面谈以及查阅文件方式了解是否开展和如 何做系统性的风险管理；何做系统性的风险管理；访查访查其次以病人个体和个案追踪方式，实
5、地访查第一线其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及各部门的执行状况，了解各个计划的工作人员以及各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度；落实程度；查疑查疑在访查过程中，各个评价者对评价结果进行讨论，在访查过程中，各个评价者对评价结果进行讨论， 再深入追查有疑问的部份。再深入追查有疑问的部份。进入进入PDCAPDCA循环。循环。追踪方法学的基本步骤追踪方法学的基本步骤追踪方法学的基本方法追踪方法学的基本方法以查找问题为基本方式以查找问题为基本方式看、问、查、追看、问、查、追看到什么问什么看到什么问什么听到什么问（查）什么听到什么问（查）什么查到什么追什么查到什么追什么依据患
6、者就医流程依据患者就医流程所有区域都要覆盖所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面抽样面试达到可信的覆盖面是追踪发生事件根源的方法观察整个管理环节是否形成了闭环管理是对多个部门管理工作的检查能够更加客观地评定医院整体的管理水平 首先首先从实际住院患者中挑选一个或几个病情较复杂的患者，从实际住院患者中挑选一个或几个病情较复杂的患者，追踪者再沿着患者接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时追踪者再沿着患者接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从患者的角度实地了解服务流程与效果，以确认患者的安全、从患者的角度实地了解服务流程与效果，以确认患者的安全、权利及隐私是否真正受到保障。权利及隐私是否真正受到保障。
7、追踪方法学（追踪方法学（TMTM）实施思路）实施思路 顺藤摸瓜 微服私访双重性双重性从病人的角度从病人的角度“听听”服务服务 从评审者角度从评审者角度“看看”服务服务 真正体现真正体现“以患者为中心以患者为中心”持续性持续性追求更好、持续改进追求更好、持续改进现场性现场性评价者用超过评价者用超过60%60%的时间到现场听、看、问的时间到现场听、看、问灵活性灵活性受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路 径，因而无从准备径，因而无从准备追踪方法学（追踪方法学（TMTM）的主要特点）的主要特点追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个护理环节追
8、踪护士到每一个护理环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程追踪每一项工作到整个流程护理追踪法的目的护理追踪法的目的安全文化安全文化患者安全患者安全设备安全设备安全医疗人员医疗人员药品管理药品管理健康宣教健康宣教感染管理感染管理化疗疗法化疗疗法护理追踪评价的重点护理追踪评价的重点 护理质量追踪的技巧护理质量追踪的技巧看看 问问跟踪跟踪入出院办理、转科、手术交接入出院办理、转科、手术交接患患 者者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱报告、不良事件
9、上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控培训、考核、质控病房病房病人床单位安全措施设备使用体位舒适、
10、被褥整洁，适用、床周体位舒适、被褥整洁，适用、床周围整洁、安全警示标识、特殊菌感围整洁、安全警示标识、特殊菌感染防护、隐私保护、手卫生设施染防护、隐私保护、手卫生设施呼吸机、微量泵、输液泵、营养泵、呼吸机、微量泵、输液泵、营养泵、监护仪、吸氧装置、吸痰装置监护仪、吸氧装置、吸痰装置约束带、管路管理、紧急呼叫装约束带、管路管理、紧急呼叫装置、抢救过程置、抢救过程护理处置吸痰、雾化、口腔护理、尿道口护吸痰、雾化、口腔护理、尿道口护理、换药、输液等护理操作理、换药、输液等护理操作询问询问（病人、护士）（病人、护士） 病情护士服务护士服务护士做了哪些、介绍了什么、对医护士做了哪些、介绍了什么、对医院、
11、医生、护士的满意度院、医生、护士的满意度症状、饮食、睡眠、大小便、心症状、饮食、睡眠、大小便、心理感受理感受治疗输液的时间和种类、口服药的使输液的时间和种类、口服药的使用、各种检查宣教的方式和内容、用、各种检查宣教的方式和内容、检验标本的留取方法检验标本的留取方法查看查看（病人单元）（病人单元） 体位舒适体位舒适被褥整洁、适用被褥整洁、适用床周围整洁床周围整洁安全警示标识（跌倒、压疮等）安全警示标识（跌倒、压疮等）特殊菌感染防护（标识、方法）特殊菌感染防护（标识、方法）手卫生设施手卫生设施病房病房-病人床单元病人床单元呼吸机（参数、管路、湿化液等）呼吸机（参数、管路、湿化液等）微量泵、输液泵、
12、营养泵（固定、清洁）微量泵、输液泵、营养泵（固定、清洁）监护仪（参数、导联线连接、放置位置）监护仪（参数、导联线连接、放置位置）吸氧装置（氧流量、湿化液）吸氧装置（氧流量、湿化液）吸痰装置（清洁、吸引液的量、性、色）吸痰装置（清洁、吸引液的量、性、色）病房病房设备安全设备安全监护仪呼吸机营养泵微量泵吸氧装置吸痰装置约束带约束带管路管理（标识、摆放、引流液的量性色）管路管理（标识、摆放、引流液的量性色）紧急呼叫装置紧急呼叫装置抢救过程（口头医嘱执行、抢救车、抢救过程（口头医嘱执行、抢救车、 抢救配抢救配合、应急能力）合、应急能力）病房病房安全措施安全措施 选择患者：选择患者：大手术后患者，急危重
13、患者，跨院、跨科治疗患大手术后患者，急危重患者，跨院、跨科治疗患 者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出 院患者。院患者。 选择起点：选择起点：病房、门急诊。病房、门急诊。 选择关注内容：选择关注内容：（1 1）患者就医体验）患者就医体验（2 2）护理职责落实情况）护理职责落实情况（3 3）安全目标、核心制度）安全目标、核心制度/ /流程、的执行情况流程、的执行情况（4 4）质量持续改进情况）质量持续改进情况（5 5）设备维护、使用和保养执行情况）设备维护、使用和保养执行情况（6 6）护理人力资源情况）护理人力资源情况追踪方法学的应用（护理个案追踪
14、）追踪方法学的应用（护理个案追踪） 追踪方法：追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。 基本步骤：基本步骤：1 1、选病人、选病人: :住院患者一览表住院患者一览表/ /问护士；病房查看病人状况。问护士；病房查看病人状况。2 2、访视、访视/ /访谈：主要是病人访谈：主要是病人/ /家属；当班护士、护士长；陪家属；当班护士、护士长；陪护、工人等相关人员。护、工人等相关人员。3 3、查阅病历、资料等。、查阅病历、资料等。 具体做法：具体做法：1 1、看：环境、病人；、看：环境、病人；2 2、问：病人、问：病人/ /家属、护士等家属、护士等3 3、
15、追踪：、追踪： （1 1）不同部门）不同部门/ /科室医疗护理服务及协调情况；科室医疗护理服务及协调情况； （2 2）优先关注的内容是否落实。）优先关注的内容是否落实。追踪方法学的应用（护理个案追踪）追踪方法学的应用（护理个案追踪） 患者的角度 患者信息：患者信息： 女性，女性，8585岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。2014/6/22014/6/2因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2 2天。天。2014/6/42014/
16、6/4入住心内科。入住心内科。2014/6/182014/6/18出现血尿转泌尿外科。出现血尿转泌尿外科。 此前先后在两家医院住院治疗此前先后在两家医院住院治疗, ,也在本院的神经内科、也在本院的神经内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4 4天。天。追踪方法学的应用（护理个案追踪）追踪方法学的应用（护理个案追踪）追踪追踪听到听到病人的原话（一）病人的原话（一）1 1、急诊住了、急诊住了2 2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣 服换。服换。2 2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多在走廊巡，不过房间、往来人员多有点
17、睡不着。护士巡视多在走廊巡，不过房间 门都打开。门都打开。3 3、第一次、第一次B B超早上超早上8 8点去，到点去，到1212点才回来。本来约好点才回来。本来约好1010点。我点。我 有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次B B超超 2 2点半送到，点半送到，4 4点半做完。憋尿憋得很难过，差点忍不住。点半做完。憋尿憋得很难过，差点忍不住。4 4、CTCT室太冷了，叫护士关掉，护士说空调不能调，做完打电话室太冷了，叫护士关掉，护士说空调不能调，做完打电话叫了叫了3 3次才有人来，冷得要命。次才有人来，冷得要命。5 5、工人、工人2 2天拖
18、一次地，床头柜不每天抹。天拖一次地，床头柜不每天抹。追踪追踪听到听到病人的原话（二）病人的原话（二）6 6、中央空调有黑色东西飘出来。、中央空调有黑色东西飘出来。7 7、我有膀胱冲洗和吊针，但用了什么药，有什么作用没人、我有膀胱冲洗和吊针，但用了什么药，有什么作用没人 告诉我，护士太忙了。告诉我，护士太忙了。8 8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。9 9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的 地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用地方就红肿了。我问护士，为什么两支
19、胸腺肽用1ml1ml水水 护士说：水多不是更痛？水少一下就打完了，忍一下就好了护士说：水多不是更痛？水少一下就打完了，忍一下就好了1010、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、 低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的 没想到又摔了。没想到又摔了。1111、术后护士给我身抹时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮、术后护士给我身抹时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮 挡。虽然全是女病人，但敞开了还是很尴尬。挡。虽然全是女病人，但敞开了还是很尴尬。1212、管床护士具体不记得，都很
20、热情，态度很好。、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。1313、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡 不好，坐起来会好些。不好，坐起来会好些。1414、我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙、我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙 果，医生告诉我不能吃。果，医生告诉我不能吃。1515、输液泵的滴数不准确，我用的输液泵已换了第三台了，、输液泵的滴数不准确，我用的输液泵已换了第三台了， 还是说不准。还是说不准。追踪追踪听到听到病人的原话（三）病人的原话（三）追踪时追踪时看到看到的现象的现象-检查者角度检查者角度
21、1 1、走廊加床，病人无屏风。、走廊加床，病人无屏风。2 2、病历低钾危急值处理后无记录。、病历低钾危急值处理后无记录。3 3、无健康教育（防跌倒）记录、无健康教育（防跌倒）记录。如何展开追踪如何展开追踪追踪方法学的应用（护理个案追踪）追踪方法学的应用（护理个案追踪）从病人原话和检查者看到的现象从病人原话和检查者看到的现象 进行问题归类进行问题归类一、就诊环境管理问题一、就诊环境管理问题 1 1、急诊住了、急诊住了2 2天，环境太差。天，环境太差。 2 2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着二、门诊流程管理二、门诊流程管理 1 1、第一次、第一次B
22、B超早上超早上8 8点去，到点去，到1212点才回来。本来约好点才回来。本来约好1010点点 有糖尿病，饿的头晕。有糖尿病，饿的头晕。 2 2、CTCT室太冷了，空调不能调。做完打电话叫了室太冷了，空调不能调。做完打电话叫了3 3次才来接次才来接 冷得要命。冷得要命。从病人原话和检查者看到的现象从病人原话和检查者看到的现象 进行问题归类进行问题归类三、患者安全问题三、患者安全问题1 1、病历低钾危急值处理后无记录。、病历低钾危急值处理后无记录。四、责任整体护理问题四、责任整体护理问题 1 1、护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作、护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作 用
23、，没人告诉我。用，没人告诉我。从病人原话和检查者看到的现象从病人原话和检查者看到的现象 进行问题归类进行问题归类五、规范的护理服务问题五、规范的护理服务问题 有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不水多不 是更痛，水少一下就打完了，忍下就好了是更痛，水少一下就打完了，忍下就好了”（操作有没有（操作有没有规范）规范）六、隐私问题六、隐私问题 走廊无屏风走廊无屏风七、护理设备问题七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，前后换了第三台，还说不准输液泵的滴数不准确，前后换了第三台，还说不准 将主要问题绘制追踪地图将主要问题绘制追踪地图/ /路线路线/
24、/流程流程急诊科急诊科1、环境管理、环境管理2、优质护理、优质护理 护士长护士长1、环境管理、环境管理2、优质护理落实、优质护理落实3、防跌倒、防跌倒4、设备保养、设备保养5、患者隐私制度、患者隐私制度 总务部总务部1、配送人员管理、配送人员管理2、工人管理、工人管理检查科室检查科室1、环境管理、环境管理2、流程管理、流程管理 责任护士责任护士1、护理职责落实、护理职责落实2、配药、导尿术、配药、导尿术3、危急值报告制度、危急值报告制度4、防跌倒、防跌倒5、患者隐私制度、患者隐私制度 工人工人1、工作职责、工作职责2、怎样抹台、拖地、怎样抹台、拖地问题病人病人 改善病人安全改善病人安全 改善病
25、人照护质量改善病人照护质量 改善就医流程改善就医流程医疗机构员工医疗机构员工 凝聚团队共识与默契凝聚团队共识与默契 改善团队沟通与运作模式改善团队沟通与运作模式医疗机构医疗机构降低风险降低风险持续提升医疗质量与病人满意度持续提升医疗质量与病人满意度有机联动维持高标准状态有机联动维持高标准状态质量质量安全安全追踪方法学应用的意义追踪方法学应用的意义1 1、凡事：责任人、凡事：责任人2 2、凡事：九大关键词、凡事：九大关键词制度、流程、培训、制度、流程、培训、 执行、检查、反馈、整改、落实、成效执行、检查、反馈、整改、落实、成效3 3、凡事：微观的改进，整体的提高、凡事：微观的改进，整体的提高个案
26、追踪遵循的三个原则个案追踪遵循的三个原则追踪法与传统检查法的区别追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：新的病人系统焦点：l以患者为中心，约定的服以患者为中心，约定的服务标准务标准l依循系统整体的标准及过依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到程合而为一，相互关连到整体整体l面谈焦点在系统及过程面谈焦点在系统及过程l质量改进质量改进过去的部分功能焦点：过去的部分功能焦点：l部门焦点是以行事每一部部门焦点是以行事每一部门为主门为主l依循部门锁定标准及部门依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关功能而没有检查到整体关系系l以问题及回答方式而谈以问题及回答方式而谈l质量控制质量控制小小 结
27、结l追踪方法学用开放的提问方式，对安全隐患的追踪方法学用开放的提问方式，对安全隐患的“剥洋葱剥洋葱”式式的追查，有一定动线又充满随机性的查访，让很多应付的追查，有一定动线又充满随机性的查访，让很多应付检查的手段失灵，可以更清楚地看出检查的手段失灵，可以更清楚地看出日常管理日常管理水平。水平。l由于追踪方法学的特点决定了没办法为应付检查临时突击由于追踪方法学的特点决定了没办法为应付检查临时突击，所以这样的检查即使提前通知对方，也不会影响到检查，所以这样的检查即使提前通知对方，也不会影响到检查结果的真实性，让评价工作更加结果的真实性，让评价工作更加人性化和科学化。人性化和科学化。l追踪方法学是一种
28、基于追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法科学理念而设计的方法，有效但并，有效但并不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通，应用于日常不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通，应用于日常护理管理工作中。护理管理工作中。 2012-10 把复杂的事简单化把复杂的事简单化把简单的事认真化把简单的事认真化把认真的事重复化把认真的事重复化把重复的事创新化把重复的事创新化护理内涵质量持续改进护理内涵质量持续改进护理管理水平不断提升护理管理水平不断提升结结 束束 语语l不要忽视我们每天的工作细节不要忽视我们每天的工作细节l不要放弃进行每项工作时我们能得到的知识不要放弃进行每项工作时我们能得到的知识l不要抱怨社会、单位与同事不要抱怨社会、单位与同事l不要放弃自己选择专业发展的权利不要放弃自己选择专业发展的权利l不要忘记护理学科发展靠得是你、我、他不要忘记护理学科发展靠得是你、我、他 谢谢大家！谢谢大家！
