1、血液透析并发症及处理血液透析并发症及处理东莞市中医院东莞市中医院 方瑜方瑜1血液透析并发症分类 技术故障及意外 急性并发症 血液透析相关急性反应 血液透析即刻并发症 远期并发症 血液透析血管通路并发症2技术故障及意外 透析液异常 透析液浓度异常 低钠血症：血浆渗透压120mOsm/kgH2O急性溶血血液管道内血浆成葡萄酒颜色头痛、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、血压下降、心率加快立即停止透析、检查原因更换正常透析液恢复透析、估计和检查溶血程度、检查血钾输注NS或高钠盐水、新鲜血、增加血流量和TMP。 高钠血症：血浆渗透压增高头痛、恶心、呕吐、干渴、痉挛、昏迷、死亡、肺水肿、心衰。3技术故障及意外
2、透析液异常 透析液浓度异常 高血钾：原因有透析间隔长且高钾饮食、使用单针透析、再循环透析、溶血、大量输入陈旧血心肌受抑制、心前区不适、心率慢、血压下降、四肢麻木心电图：心率慢、QRS波增宽、P波变小、T波高耸、室性早搏、房室传导阻滞、室性心动过速或室颤。 低血钾：原因有无钾透析、频繁呕吐腹泻、进食少心率快心电图：窦性心动过速、房早、房颤。4技术故障及意外 透析液异常 透析液浓度异常 高钙和高镁血症：硬水综合征透析开始后1小时或整个透析过程中恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、嗜睡、肌肉无力感、头痛停止透析，更换正常透析液定期检查和再生软水装置和RO系统、监测软水中钙浓度。 透析液成分异常：
3、铜、铝等重金属、氯胺透析脑病、溶血 透析液温度异常：最宜3738，热敏电阻和加热器异常液温异常发冷、发热。5技术故障及意外 空气栓塞 原因：1.忘记盐水预冲、管道与静脉瘘管道直接相连接；2.血液管道连接不良；3.回血操作失误；4.冷的透析用水可有大量溶解空气，加温后空气释出，超出设备脱气能力或设备失灵 表现：1. 进入速度和到达部位，小量空气缓慢进入体内，不引起症状；进入动脉，栓塞脑血管、冠状动脉，危及生命。2.患者当时体位和阻塞部位，坐位或头高位，气体入上肢静脉腋静脉、锁骨下静脉、颈静脉头部静脉系统，如阻塞颅内重要区域静脉，大叫、抽搐、昏迷、死亡；左侧卧位，进入右心房、右心室，形成气泡影响心
4、脏排血功能；右侧卧位，到达肺毛细血管床、急性肺动脉高压，到达左心室、大循环系统，引起动脉栓塞，心律失常及神经系统异常，急性呼吸困哪、咳嗽、胸部发紧、气喘、发绀、昏迷、死亡。6技术故障及意外 空气栓塞 处理：立刻夹住静脉管道头低左侧卧位；当进入右心室空气量较多影响心脏排血，心前区听到气泡形成的冲刷声右心室穿刺抽气禁止心脏按压吸入纯氧、高压氧舱治疗、静脉应用地塞米松、肝素、小分子右旋糖酐。 预防：透析管道连接要牢固，尤其血泵动脉侧，用静脉输液较安全；空气回血操作要严谨，集中精神，及时夹住静脉管道和关闭血泵。7技术故障及意外 高温透析 急性溶血、高血钾，透析液温度超过51，立刻严重溶血，4750，溶
5、血可延迟48小时。预防：装有高温监视器， 42。 透析器破膜漏血：少量漏血可回血，严重破膜漏血要废弃血液，出血多或休克应及时输血；预防，透析前检查，跨膜压调整适当。8技术故障及意外 凝血：原因有高凝、肝素量不足、静脉回血不畅、血流缓慢、血压低。先兆有血液管内分层、捕气室外壳变硬、液面上有泡沫立刻增加肝素量或找原因。 电源中断：手摇血泵，找原因，暂时不通电，结束血透，短时（15分钟内）通电，不必忙于回血。 水源中断：原因有驱水泵故障、输水管道断裂、水源不足电导度报警、直接显示水源不足应立刻改为旁路或行超滤除水程序通知技术员12小时不能解除，应中止透析。9血液透析相关急性反应 恶心、呕吐 发生率1
6、0%15% 常是低血压的早期症状 失衡综合征 热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、对醋酸盐不耐受、透析水质不纯、胃肠疾病及某些药物所致 脑出血、蛛网膜下腔出血 不明原因10血液透析相关急性反应 头痛 发生率5% 原因：高血压、神经性头痛、硬水综合征、偏头痛加重、脑出血、蛛网膜下腔出血、醋酸盐透析液作用 处理：找原因，如无明显原因口服或静注止痛药、使用低温透析、高钠透析、改用碳酸盐透析11血液透析相关急性反应 热原反应 发生率0.1%2.7% 发热原因：感染、热原反应、输血反应、高温透析、不明原因发热 热原反应常发生于透析1小时，症状寒战（93.1%）、发热（17%）、肌痛（4
7、%）、恶心呕吐（4%）、痉挛（3%）、低血压（16%） 处理：对症、抗过敏、无感染时应用地塞米松、抗组胺药，如高热严重或持续24小时以上做血培养，同时上抗生素 预防：水处理加灭菌消毒设备（活性炭吸附、RO膜滤过、安装紫外线消毒灯）、水处理系统每3月消毒一次（夏天消毒间隔缩短，发现细菌数目增多随时消毒）、福尔马林消毒后净水冲净直到测试福尔马林阴性12血液透析相关急性反应 肌肉痉挛 发生率20%25% 原因：除水较多过快，容量超滤过度低于干体重 出现时间：透析中后期、透析结束后数小时 部位与症状：下肢多发，也见腹部，肌肉痉挛性疼痛，一般持续10分钟，焦虑难忍，肌电图活动增强 处理：首先降低超滤速度
8、，输入NS100 200ml或注入10%氯化钠10 20ml或高张糖经常痉挛，调整干体重 相关研究：透前口服硫酸奎宁或VitE或磷酸氯喹或硝苯地平，纠正肉碱缺乏，提高透析液Na浓度、改变血液净化方式（碳酸盐透析、序贯透析、血液滤过）13血液透析相关急性反应 硬水综合征 原因：透析用水未经软化、软化器过饱和、软化器控监视部件故障、RO膜破裂 症状：发生于透析1小时，恶心、呕吐、发热、血压增高且加大超滤率也不易控制、头痛、嗜睡、红眼、呼吸困难、肌无力、感觉异常、皮肤烧灼感、抽搐、昏迷、致死 处理：检查透析用水、停止透析、改低钙低镁透析液直至血钙血镁正常及症状缓解 预防：不能用普通自来水直接透析、软
9、化水定期做钙镁测定、软化器再生14血液透析相关急性反应 瘙痒症 发生率50% 原因：瘙痒物质堆积、皮肤干燥、PTH或钙磷代谢紊乱、高浓度组胺 处理：甲状旁腺次全切、人工源紫外线照射、局部润滑药、抗组胺、辣椒辣素局部应用、EPO使血浆组胺下降（瘙痒初期有效）15血液透析相关急性反应 低氧血症 临床特点：逐渐积累非挥发性酸代偿性换气过度，可发生早而持续时间短，也可晚发和发作时间延长，通常无害，当有肺部疾病、缺血性心脏病、心功能不全后果严重。 原因：主要与透析液碱基和透析膜激活补体导致肺白细胞积聚相关。醋酸盐透析要比碳素盐透析发生率高及严重。16血液透析即刻并发症 首次使用综合征17血液透析即刻并发
10、症 症状性低血压 发生率20%40% 原因 有效血容量的减少 血浆渗透压的变化 醋酸盐的毒性作用 自主神经功能紊乱 生物相容性对血压的影响 心脏及全身因素 腹腔内脏血液蓄积 过敏反应 进餐后低血压18血液透析即刻并发症 症状性低血压 临床表现 典型表现：恶心、呕吐、出汗 重症：面色苍白、呼吸困难 早期反应：打哈欠、便意、背后发酸19血液透析即刻并发症 症状性低血压 预防 解除思想顾虑和惧怕心理，透析器和管道预充盐水，避免对血容量减少的不适应 严重贫血要在管道中预充血液或透析开始就输血 严重低蛋白血症，透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体液，维持血浆渗透压 心源性低血压和感染性休克，强心药和升压药
11、改变血液净化的方式，序贯透析或血液滤过 纯用碳酸氢盐透析液 使用生物相容性好的透析膜 维持血浆渗透压，防止由于溶质清除导致血浆渗透压大幅度下降，如应用高张溶液、高钠透析20血液透析即刻并发症 症状性低血压 处理 一旦发现血压低或症状明显，可不必先测血压，立刻输入NS，然后降低TMP或改为旁路 轻者输入100200ml盐水后症状很快缓解 如输入500ml或更多血压仍不升，立刻使用升压药，进一步检查有否其他原因（如心包压塞），采取其他相应措施 如低血压多发生在进餐后，应该透析结束后再进餐 针对低血容量或腹腔血液蓄积，扩容或充气装置局部施压21血液透析即刻并发症 透析中高血压 慢性肾衰几乎100%合
12、并高血压，而经过充分透析仍有50%以上患者血压高于正常值，有部分患者在进入透析前血压正常或轻度增高，而在透析开始血压突然升高，有时很顽固，可将透析过程中MAP升高10mmHg以上定为血压升高标准，透析中高血压发生率9.7%，原因不清，如可能神经紧张、透析过程中输入搞张溶液过多、过快，高血压也可伴随某些透析反应出现，如热原反应、失衡综合征、或硬水综合征。22血液透析即刻并发症 透析中高血压 原因 透析液钠、钙浓度较高 失衡综合征颅内压升高 精神紧张、焦虑 水处理故障而致硬水综合征 超滤后引起肾素水平升高 透析中清除降压药物23血液透析即刻并发症 透析中高血压 临床特点 透析前血压可正常，也可轻度
13、高于正常 透析中血压升高，多半在透析中、后期发生，也有在透析开始就升高，且有逐渐升高趋势 轻度升高可没自觉症状，如超过180/100mmHg，可有头痛，甚至难以忍受程度 除非严重高血压或伴有高血压危象，通常不出现恶心、呕吐 透析中高血压对降压药反应不佳，但在透析结束几小时血压会逐渐下降，最多在第二天就可恢复 此类患者每次透析均出现如此的血压变化，如不采取积极有效的措施，至少很长时间内不会改变24血液透析即刻并发症 透析中高血压 处理 轻中度，舌下交替和反复含服开博通、心痛定 SBP超过200mmHg，静推酚妥拉明5mg 压宁定（乌拉地尔）从静脉血路推入，15分钟后还可重复用药 要维持效果，NS
14、250ml+压宁定50150mg静脉点滴 仍高，静点硝普钠 严重高血压处理仍不满意，应中止透析，积极对症处理 此类高血压切忌误认为水潴留而采取单纯超滤模式，降低透析液钠浓度也不可取 有证据表明此类高血压与交感兴奋性增强有关，可进行心理疏导，缓解紧张心理，配合调节自主神经药物，或改变透析环境25血液透析即刻并发症 失衡综合征 发生率3.4%20% 原因：发生机制不全清楚，一般认为是透析中血循环中水进入脑细胞引起脑水肿。为尿素反向渗透效应。 临床特点： 脑型失衡综合征 多发生在首次透析23小时，恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁、嗜睡，严重伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡，脑电图表现脑波强度
15、异常增加 肺型失衡综合征 透前无肺水肿和心衰，但在第1 2次诱导透析结束后4 6小时出现呼吸困难，逐渐加重，不能平卧，甚至发绀、大汗淋漓、急性肺水肿，如透前有心衰、心肌病变或伴明显低蛋白、低钠血症，透后易发生此类现象。26血液透析即刻并发症 失衡综合征 预防 诱导透析开始不要太迟，最好在血浆尿素氮不超过23.6mmol/L时即开始透析。 首次透析使用低效透析器，短时透析，逐步过渡到规律性透析。 提高透析液钠浓度，透析中静点甘露醇、高张糖等 处理 轻者缩短透析时间，重者立刻中止透析 静脉给予高张糖或高张钠（血压高者慎用） 对症治疗，吸氧，使用解痉和镇静药 一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复应
16、考虑有其他并发症27血液透析即刻并发症 透析中出血 皮肤瘀斑、紫癜 眼底或眼前房出血、鼻出血、牙龈出血 血性胸水、尿血、咯血 脑出血、蛛网膜下腔出血 自发性腹膜后出血 硬膜下血肿 心包填塞28血液透析即刻并发症 透析中溶血 原因 透析液浓度异常 高温透析 透析中异型输血 消毒剂（如EOG、氯胺、福尔马林）等残留超标 血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤 红细胞本身异常，如继发性氧化损伤红细胞变形降低、脆性增加29血液透析即刻并发症 透析中溶血 临床表现 分肉眼可见的溶血和肉眼不可见的溶血 急性溶血，管道血液呈黄褐色或粉红色，尿呈酱油色 症状有胸闷、不适、恶心、背痛、头痛或腹痛，可伴发冷、发热和急
17、性贫血，如不及时发现会因高钾死亡 处理 立刻查清原因，严重者终止透析并丢掉管道中的血液，贫血严重输血，预防高血钾 预防，血泵转子松紧要适宜，透析器及管道中的消毒剂要冲洗干净，经常检查水质，严密观察透析液的浓度和温度变化30血液透析即刻并发症 透析与心律失常31血液透析即刻并发症 透析与心律失常 心律失常原因 固有心脏疾病、尿毒症状态及代谢异常、自主神经紊乱、口服药物以及透析相关因素 透析中诱发因素，心衰、心包炎、严重贫血、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物 心律失常分类 心动过缓和房室传导阻滞 室性心动过速，发生率32.4% 室性心律失常，发生率27.2% 猝死，发生
18、率1.4%13%32血液透析即刻并发症 透析与心律失常 心律失常治疗，药物、电转复、安装起搏器33血液透析即刻并发症 透析与心律失常 心律失常治疗34血液透析即刻并发症 透析与心律失常 心律失常治疗35血液透析即刻并发症 透析与心律失常36血液透析即刻并发症 透析对心功能的影响 血液透析本身对心功能的影响 血管途径血流量与心功能 心力衰竭的原因及透析相关因素 内瘘血流量对心功能的影响 运动时瘘血流量对心功能的影响 瘘血流量与高排性心衰的关系 透析模式对心功能的影响 Qa与CO相关性及透析中泵控血流量对心功能的影响 透析模式对心功能的影响 透析可调钠模式对心功能的影响37血液透析即刻并发症 透析
19、患者心源性猝死 流行病学 心源性猝死高出普通人群1020倍 在心源性猝死患者中，65%死于心脏骤停、心律失常和一些未知原因 原发病统计学，糖尿病占50.6%，高血压占29.6%，肾小球肾炎占7.1%，其他12.7% 并发症情况，52.6%心源性猝死合并营养不良，66.1%合并贫血，51.6%合并糖尿病，34.7%合并充血性心衰，9.9%合并急性心梗，9.1%合并脑血管病，72.1%合并高血压，27.3%合并缺血性心脏病。38血液透析即刻并发症 透析患者心源性猝死 临床表现39血液透析即刻并发症 透析患者心源性猝死 易感因素 缺血性心脏病“动脉阻塞性冠心病”心源性猝死最大单一病因 心肌超微结构和
20、功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低 高血压 左心室肥厚 心脏扩大 主动脉僵硬度增加透析患者死亡独立预测因素 电解质变化 自身特点，如年龄、性别、种族 并发症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进 末梢血管疾病、自主神经功能紊乱、血脂紊乱、炎症、高凝、容量超负荷、心脏或冠状动脉钙化40血液透析即刻并发症 透析患者心源性猝死 易发生时间 每周透析3次患者猝死时间，表现为双峰，分别是一周内第一次透析开始后的12小时内（012小时）及下一周透析开始前最后12小时内（6072小时），死亡危险前者增高1.7倍，后者增高3倍 012小时，存在充血性心衰、冠心
21、病和卒中易发生猝死； 6072小时，存在容量负荷增加、高血压、高血钾者易发生猝死41血液透析即刻并发症 透析患者心源性猝死 处理与预防 一般性预防措施 对合并冠心病、充血性心衰和心肌病、糖尿病应用受体阻滞剂 EPO纠正贫血 血钾过低，调整透析液钾离子浓度 纠正低白蛋白血症 提高透析充分性 置入预防性复律除颤器42血液透析即刻并发症 透析相关急性脑血管意外43血液透析即刻并发症 透析相关急性脑血管意外 病因及危险因素 一般因素，年龄、性别、糖尿病、多囊肾 继发性危险因素，高血压、脑动脉硬化、高甘油三酯血症、低HDL血症、高Lp(a)血症、主干动脉闭塞病变、陈旧性脑血管意外、急性血压下降、促红素导
22、致的高血压、心房纤颤 透析的特殊病因 血液透析中脑血流降低 脑血流自动调节障碍 出血倾向 凝血和纤溶系统功能紊乱44血液透析即刻并发症 透析相关急性脑血管意外 临床分类及特点 透析相关脑出血 透析相关脑梗死 脑桥中央髓鞘溶解症 蛛网膜下腔出血 处理及预后45血液透析远期并发症继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨营养不良透析相关淀粉样变透析患者性功能和生育问题铝相关性骨病慢性透析患者的感染并发症维持性血液透析患者高血压维持性血液透析患者心脏并发症尿毒症患者消化系统异常血液透析与肝炎、艾滋病病毒感染尿毒症患者呼吸系统改变尿毒症患者血液系统异常透析患者神经和精神系统异常获得性肾囊肿透析患者的皮肤问题透析患者的眼、耳、鼻、舌问题肾衰竭相关性睡眠呼吸暂停综合征透析与恶性肿瘤4647
