1、营养不良分类及营养风险营养不良分类及营养风险营养不良(Malnutrition)定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类营养不足(undernutrition) ：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状肥胖营养不良的原因营养不良的原因 摄入不足、过量 饮食结构不均衡 吸收不良 消耗增加 营养素代谢障碍 心理因素营养不良的分类1.能量缺乏型能量缺乏型：成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良) 3
2、.蛋白质蛋白质-能量缺乏型能量缺乏型：混合性营养不良 蛋白质蛋白质 - 能量营养不良能量营养不良主要特点 体重下降 / 消耗 无力 脏器功能衰退 水肿 (低蛋白血症)常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病 并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长营养不良导致疾病的不良预后营养不良导致疾病的不良预后医疗费用增高医疗费用增高营养评价：营养评价：营养不良的判断1、病史收集2、人体测量人体测量3、体格检查体格检查4、实验室检查营养评价(Nutri
3、tional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤步骤人体测量学 体重 体重指数 (BMI) 中臂围 三头肌皮褶厚度 中臂肌围体重指数体重指数body mass index，BMI臂肌围臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)实验室检查实验室检查反映蛋白质代谢 肌酐身高指数 尿 3-
4、甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡反映细胞免疫功能 总淋巴细胞计数 迟发性皮肤超敏试验 T 细胞亚群 NK 细胞活力血浆蛋白：血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白白蛋白 （ALB） 转铁蛋白（转铁蛋白（TRF）前白蛋白（前白蛋白（PA） 视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（RBP）蛋白蛋白半衰期半衰期 (d) 正常范围正常范围ALB 20 35 g/LTRF 8 2.5 2.0 g/LPA 1.9 200 mg/LRBP 0.5 40-70 mg/L营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度轻度中度中度重度重度体重（理想正常值的%）908090607960体重指数18.5231718.4161
5、6.990809060809080906079958594708470白蛋白(g/L)3531-3426-3025转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-1510分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）
6、或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3年龄年龄70岁加算1分1合计我国中、东、西部大城市三甲医院营养我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、营养风险发生率不良、营养风险发生率采用NRS2002进行营养风险筛查，其中BMI的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI18.5 kg/mMI18.5 kg/m2 2时，结合临时，结合临床，可以评床，可以评3 3分分，为有营养风险；24.0 BMI28 kg/m2为肥胖对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确BMI者，如无肝肾功能明显异常，血清白蛋白血清白蛋白30g/L30g/L评为评为3 3分分BMI18.5 kg/m2并伴有一
7、般情况差者或无准确BMI及肝肾功能明显异常，血清白蛋白30 g/L者为营养不足蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7结论患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持NRS 2002适用于住院患者的营养风险筛查，为ESPEN和CSPEN所推崇营养风险筛查、营养评价营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估胃肠道功能评估有胃肠道功能有胃肠道功能无胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养营养支持时间营养支持时间4周周短期（短期（4 周）周）长期（长期（4 周）周）胃胃/空肠造口空肠造口胃胃/空肠管空肠管外周静脉肠外营养外周静脉肠外营养中心
8、静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复整蛋白制剂整蛋白制剂要素制剂要素制剂全量营养者全量营养者逐步过渡到逐步过渡到正常进食正常进食部分营养者予部分营养者予肠外营养补充肠外营养补充逐步过渡到逐步过渡到全肠内营养全肠内营养逐步过渡到逐步过渡到整蛋白及正整蛋白及正常进食常进食是是否否是是否否完整完整部分部分营养素营养素能耐受能耐受23临床营养指征临床营养指征血流动力学稳定的情况下血流动力学稳定的情况下NRS 20023分或已存在营养不良估计7天不能进食估计10天达不到目标量的60%只要肠道功能允许，首选肠内营养只要肠道功能允许，首选肠内营养何谓血流动
9、力学稳定何谓血流动力学稳定复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除EN途径的选择按预计按预计ENEN应用时间应用时间4W PEG/PEJ按照生理模式优先顺序按照生理模式优先顺序经口胃幽门后空肠如有误吸风险如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养ENEN研究进展研究进展内容EN vs. PNEN的时机-EEN何时联用PN-早期vs.晚期PN目标量需要尽快达到吗？n-3 FA的进展为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免肠道细菌和内毒素
10、移位EN vs. PN-EN vs. PN-降低并发症的发生率降低并发症的发生率相对于相对于PNPN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)30EN vs. PN - EN vs. PN - 缩短住院时间缩短住院时间早期早期ENEN较较PNPN显著缩短住院时间显著缩短住院时间1.21.2天天 (p=0.004) (p=0.004) 并发症直接影响住院时间。并发症直接影响住院时间。EN相对于相对于PN可减少下述疾病可减少下述疾病的感染性并发症的发生率：的感染性并发症的发生率：外科或术后
11、、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎31EN vs. PN-EN vs. PN-减少减少20%20%的医疗费用的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20% 降低医疗费用，降低医疗费用，EN是首选是首选321. 全面、均衡，更符合生理，操作简便；2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 有利免疫调控5. 经济又安全；6. 较PN更易控制血糖EN 的优越性的优越性临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国
12、 1 ： 12用用ENEN须尽早须尽早-早期肠内营养（早期肠内营养（EENEEN）一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized
13、controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者的死亡率Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med
14、,2009;35:201827EEN可降低ICU患者肺炎的发生率Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入一
15、项研究纳入11731173例胃肠外科术后患者，例胃肠外科术后患者，24h24h内给予内给予EENEEN的试验组，与不给于的试验组，与不给于ENEN的对照组相比，对临床结局的影响的对照组相比，对临床结局的影响Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.EEN降低外科
16、患者的死亡率Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.EEN对烧伤患者的影响Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated
17、 outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。EEN影响烧伤患者的ICU住院时间Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.EEN对颅脑外伤患者的影响
18、Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of printGCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例给予静脉补液治疗EEN EEN 提高提高sTBIsTBI患者的生存率和患者的生存率和GCS GCS 恢复，改
19、善预恢复，改善预后，尤其对后，尤其对GCS GCS 评分评分6-86-8的患者效果显著的患者效果显著HR95%CI：8.5824.91Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of printP0.05早期空肠喂养改善早期空肠喂养改善SAPSAP的临床结局的临床结
20、局Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.一项回顾性研究，观察一项回顾性研究，观察ICUICU中早期空肠喂养对中早期空肠喂养对SAPSAP患者临床结局的影响患者临床结局的影响早期开始早期开始DJFDJF
21、直接影响患者的死亡率直接影响患者的死亡率17天7天Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.（天）P0.05及早达到目标量可缩短住院时间及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超
22、过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P0.05结肠癌术后患者早期ONSLobato Dias Consoli M, et al
23、. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.两组均术前两组均术前12h12h禁食，早期禁食，早期ENEN组术后第组术后第1 1天起即给予天起即给予500ml500ml口服口服ENEN制剂，制剂，传统治疗组排气后才恢复进食传统治疗组排气后才恢复进食PODPOD：术后天数：术后天数结肠癌术后患者早期ONS早期早期ONSONS组组（n=15n=15）
24、传统治疗组传统治疗组（n=14n=14）7%7%86%7%Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.46%47%早期早期ONSONS组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似P0.05结肠癌术后早期ONS促进肠功能恢复缩短
25、住院时间早期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间显著提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P0.05）Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.P0.05EEN的必要性大量研究证实EEN对降低并发症的发生率、加速康
26、复、降低死亡率、缩短住院时间意义重大空肠喂养有助SAP和有反流、误吸风险的患者实现EEN，同时行胃肠减压，可降低风险结肠癌术后早期ONS虽短期内不利营养状态的改善，但可加速康复、缩短住院时间何时联用何时联用PNPN一项大规模的临床研究中，2312例ICU患者48h内给予EN+PN；2328例ICU患者给予早期EN，8天后才给予PN，观察早期PN和晚期PN对临床结局的影响Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17
27、.晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04晚期PN组患者存活出院比例高HR： 1.0695%CI：1.001.13P=0.04什么时候用PN？有营养风险，但无营养不良的患者入住有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期开始早期EN，如果，如果7d内无法达到内无法达到目标量时，第目标量时，第8天开始联用天开始联用PN Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011如果患者入如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。后才开始。EN达到摄入量的达到摄入量的60%以上，不必联用以上，不必联用PNASPEN 2009ASPEN 2009什么时候用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PNEN开始后在57天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）Thanks
