1、下呼吸道感染的诊治进展下呼吸道感染的诊治进展北京大学第一医院呼吸内科北京大学第一医院呼吸内科 王广发王广发Pathogens of LRT InfectionPathogens of LRT Infection细菌细菌 需氧需氧G+G+球菌球菌 需氧需氧G-G-杆菌杆菌 厌氧菌厌氧菌病毒病毒真菌真菌支原体支原体立克次体立克次体衣原体衣原体原虫原虫Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii Ten Leading Causes of Death,United States,2019Ten Leading Causes of Death,United Sta
2、tes,2019l1 Heart disease 726,974 1 Heart disease 726,974 l2 Malignant neoplasms 539,577 2 Malignant neoplasms 539,577 l3 Cerebrovascular 159,791 3 Cerebrovascular 159,791 l4 Bronchitis,Emphysema,Asthma 109,029 4 Bronchitis,Emphysema,Asthma 109,029 l5 Unintentional injury and adverse effects 95,644 5
3、 Unintentional injury and adverse effects 95,644 l6 Pneumonia&Influenza 86,449 6 Pneumonia&Influenza 86,449 l7 Diabetes 62,636 7 Diabetes 62,636 l8 Suicide 30,535 8 Suicide 30,535 l9 Nephritis 25,331 9 Nephritis 25,331 l10 Liver disease 25,175 10 Liver disease 25,175 National Center for Health Stati
4、stics(NCHS)Vital Statistics System02040608010012014016018020019001910 192019301940 195019601970 19801990Lack of effective therapy;increase in mortalityCommunity Acquired PneumoniaCommunity Acquired PneumoniaMortalityMortalityChanges of hosts in recent yearsChanges of hosts in recent yearsl人口老龄化人口老龄化
5、低免疫人群的不断增加低免疫人群的不断增加l肾上腺皮质激素、免疫抑制剂肾上腺皮质激素、免疫抑制剂降低了宿主免疫功能降低了宿主免疫功能l有创医疗技术广泛应用有创医疗技术广泛应用增加了细菌入侵的途径增加了细菌入侵的途径l某些疾病的日益增多某些疾病的日益增多糖尿病、糖尿病、AIDSAIDSChanges of Pathogens in Bacterial PneumoniaChanges of Pathogens in Bacterial Pneumonia*病原的多样化病原的多样化*革兰氏阴性杆菌性肺炎日益多见革兰氏阴性杆菌性肺炎日益多见*原先认为不致病的微生物发现具有致病性原先认为不致病的微生物发
6、现具有致病性*新病原的出现新病原的出现-军团菌军团菌*细菌耐药成为日益普遍的现象细菌耐药成为日益普遍的现象(MRSA,ESBL)(MRSA,ESBL)细菌耐药细菌耐药甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）万古霉素中度敏感的金葡菌万古霉素中度敏感的金葡菌 （VISAVISA）万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌（VREVRE）青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSPPRSP）超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 （ESBLsESBLs）AmpCAmpC碳青霉烯酶碳青霉烯酶多重
7、耐药菌的分离率多重耐药菌的分离率 20192019年年 NNISNNIS调查资料与调查资料与19941994年资料的比较年资料的比较l万古霉素耐药肠球菌：从万古霉素耐药肠球菌：从15%15%到到 26%26%l甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：从甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：从38%38%到到55%55%l克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率：从克雷伯菌对三代头孢菌素的耐药率：从7%7%到到9%9%l铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率：从铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率：从12%12%到到19%19%l铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率：从铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率：从12%12%到到23%23%l肠杆菌属细菌对三代
8、头孢菌素的耐药率：从肠杆菌属细菌对三代头孢菌素的耐药率：从34%34%到到 37%37%获得性细菌耐药直接从另一株细菌获得耐药质粒，质粒上携带有耐药基因通过病毒转染从其他细菌获得耐药基因染色体突变从死细菌中获得DNA万古霉素耐药的肠球菌万古霉素的用量万古霉素的用量万古霉素的用量Kg耐药率%产 ESBL菌株分离率菌株分离率的地区差异(2019-2000)051015202530354045澳大利亚日本台湾中国香港菲律宾新加坡大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌南非SENTRYESBL 阳性百分比产 ESBL 的地区差异(2019-2000)0102030405060阴沟肠杆菌粘质沙雷杆菌澳大利亚日本台湾中国香
9、港菲律宾新加坡南非SENTRYESBL 阳性百分比l细菌 数 主要细菌 l大肠埃希菌 107l肠杆菌属 109 阴沟肠杆菌 l克雷伯菌属 120 肺炎克雷伯菌 l沙雷菌属 88 黏质沙雷菌 l枸橼酸菌属 100 弗劳地枸橼酸菌l吲哚阳性变形杆菌属 76 普通变形，摩根l绿脓假单胞菌 100 l不动杆菌属 99 鲍曼不动杆菌l金黄色葡萄球菌(Oxs)101l凝固酶阴性葡萄球菌 37 表皮葡萄球菌l总计 937北 京 协 和 医 院 陈 民 钧 教 授 等l药物总体敏感率 l亚胺培南96.5l马斯平(头孢吡肟)89.1l头孢哌酮/舒巴坦85.8l头孢他啶75.5l头孢曲松66.9l哌拉西林57.1
10、北 京 协 和 医 院 陈 民 钧 教 授 等北京协和医院陈民钧教授等l药名耐药中介 MIC50 MIC90l头孢吡肟17.011.0364l头孢他啶 18.00.01.564l头孢曲松50.047.0 32512 l亚胺培南21.0 7.0332l头孢哌酮/舒巴坦17.0 11.0464l哌拉西林 23.0 0.0 8 512细菌的进化与耐药细菌的进化与耐药inactivationimpermeabilityefflux ABBy-passAltered target细菌对抗生素的耐药机制细菌对抗生素的耐药机制l细胞内药物浓度降低细胞内药物浓度降低 外排增多外排增多 四环素（四环素（tetA
11、tetA）氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（norAnorA）外膜通透性降低外膜通透性降低 内酰胺类（内酰胺类（OmpF;OprD)OmpF;OprD)氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（OmpFOmpF）细胞膜运输能力降低细胞膜运输能力降低 氨基糖甙类（低能量）氨基糖甙类（低能量）l药物失活药物失活 内酰胺类（内酰胺类（内酰胺酶）内酰胺酶）氨基糖甙类（修饰酶）氨基糖甙类（修饰酶）磷霉素（谷胱甘肽结合）磷霉素（谷胱甘肽结合）氯霉素（灭活酶）氯霉素（灭活酶）l靶位修饰靶位修饰 氟喹诺酮类（旋转酶修饰）氟喹诺酮类（旋转酶修饰）利福平（利福平（DNADNA聚合酶结合）聚合酶结合）内酰胺类（内酰胺类（PBPPBP改变）改变
12、）大环内酯类（大环内酯类（rRNArRNA甲基化）甲基化）l靶位旁路靶位旁路 糖肽类（糖肽类（vanAvanA、vanBvanB）甲氧苄定（胸腺嘧啶缺陷株）甲氧苄定（胸腺嘧啶缺陷株）内酰胺酶的分类（内酰胺酶的分类（1 1）l19731973年年 Richmond&SykesRichmond&Sykes：酶作用底物、是否被邻：酶作用底物、是否被邻氯西林抑制氯西林抑制 、l19761976年年Matthew&HarrisMatthew&Harris：等电聚焦法、等电点：等电聚焦法、等电点 质粒介导酶质粒介导酶:TEM:TEM、SHVSHV、HMSHMS、PSEPSE、OXAOXA 染色体介导酶：染
13、色体介导酶：K1K1、D31D31、P99P99l19781978年年Ambler&ScottAmbler&Scott：氨基酸序列分析：氨基酸序列分析 A A、B B、C C、D D 内酰胺酶分类（内酰胺酶分类（2 2）l19811981年年Mitsuhashi&InoueMitsuhashi&Inoue：酶作用底物：酶作用底物 青霉素酶青霉素酶 Pcase(Pcase(、）头孢菌素酶头孢菌素酶 CaseCase 头孢呋辛酶头孢呋辛酶 CxaseCxasel19891989年年Bush KBush K：作用底物、是否被：作用底物、是否被CACA抑制、酶产生抑制、酶产生菌及分离率（是否常见）菌及
14、分离率（是否常见）Group 1,2,3,4Group 1,2,3,4 内酰胺酶分类（内酰胺酶分类（3 3）Bush,Jacoby&Medeiros(BJMBush,Jacoby&Medeiros(BJM，2019)2019)G Grouproup作用底物作用底物抑制作用抑制作用CA EDTACA EDTA代表酶代表酶1 1头孢菌素类头孢菌素类 AmpCAmpC（阴性杆菌分离）、（阴性杆菌分离）、MIR-1MIR-12 2a a2b2b2 2bebe2br2br2c2c2d2d2e2e2f2f青霉素类青霉素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、窄谱与超广谱头孢菌素类、单环类青霉素
15、类、窄谱与超广谱头孢菌素类、单环类青霉素类青霉素类青霉素类、羧苄西林青霉素类、羧苄西林青霉素类、邻氯西林青霉素类、邻氯西林头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类+青霉素酶青霉素酶TEM-1TEM-1，TEM-2TEM-2，SHV-1SHV-1TEM-3TEM-3 2626，SHV-2SHV-2 6 6，催产克雷白杆菌的，催产克雷白杆菌的 K1K1 酶酶TEM-30TEM-30 3636，TCR-1TCR-1PSE-1PSE-1，PSE-3PSE-3，PSE-4PSE-4OXA-1OXA-1 1111，PSE-2PSE-2（OXA-10OXA-10）
16、可诱导头孢菌素酶可诱导头孢菌素酶（变形杆菌）（变形杆菌）NMC-ANMC-A（阴沟杆菌）（阴沟杆菌）SmelSmel（粘质沙雷氏菌）（粘质沙雷氏菌）3 3大多数大多数 内酰胺类内酰胺类(包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类)+L1(L1(嗜麦芽黄杆菌嗜麦芽黄杆菌)、CerACerA（脆弱拟杆菌）（脆弱拟杆菌）4 4青霉素类青霉素类？青霉素酶青霉素酶（假单胞菌）（假单胞菌）Routs of Bacteria invading into the Routs of Bacteria invading into the lunglung8口咽部污染分泌物的误吸口咽部污染分泌物的误吸8空气中细菌的吸入空气中细菌
17、的吸入8细菌血行播散细菌血行播散8临近组织直接侵入肺脏临近组织直接侵入肺脏Predisposing Factors of lower respiratory tract infectionPredisposing Factors of lower respiratory tract infection易感因素易感因素致病机理致病机理1 1、酗酒、酗酒（易患肺炎球菌和克雷白（易患肺炎球菌和克雷白杆菌性肺炎）杆菌性肺炎）（1）减少 WBC 向炎症部位的聚集（2）抑制杀菌物质的活性（3）引起误吸2 2、吸烟、吸烟（1）慢支粘液纤毛清除功能低下（2）肺泡低氧（3）燃烧产物可能促进细菌增殖3 3、免疫抑
18、制剂及、免疫抑制剂及 糖皮质激素糖皮质激素免疫功能低下4 4、麻醉药、麻醉药（1）损伤粘液纤毛屏障（2）低通气（3）抑制咳嗽反射5 5、抗感染治疗、抗感染治疗菌群失调，造成耐药菌的优势生长6 6、局部解剖引流不畅：、局部解剖引流不畅：支气管受压或狭窄支气管受压或狭窄分泌物引流不畅7 7、全身性疾患、全身性疾患糖尿病糖尿病先天性或获得性免疫缺陷先天性或获得性免疫缺陷长期卧床长期卧床免疫功能低下咳嗽反射减弱及误吸、低通气Pathogenic diagnosis of LRT InfectionPathogenic diagnosis of LRT Infection痰涂片：简便、快捷痰涂片：简便、
19、快捷 WBC25/LPFWBC25/LPF，鳞状上皮，鳞状上皮10/LPF10107 7/ml/ml致病菌致病菌 细菌含量细菌含量10103cfu/mlBAL104cfu/mlPSB涂片涂片敏感性敏感性20-100%特异性特异性95-100%PSBPSB的假阴性的假阴性l在肺炎早期采样在肺炎早期采样l取材部位未受累取材部位未受累l标本处理不当标本处理不当l标本于抗生素使用后采取标本于抗生素使用后采取后果后果 侵袭性方法侵袭性方法临床常规方法临床常规方法 RRR(95%CI)NNT(CI)病死率 16%26%37%(8.2 to 58)11(6 to 56)差别差别(CI)平均不用抗生素的天数
20、d 5.0 2.2 2.8(1.9 to 3.6)平均用抗生素数/d 1.2 1.5 0.3(0.2 to 0.5)纤维支气管镜纤维支气管镜PSBPSB或或BAL BAL 指导治疗指导治疗Fagon J-Y.Ann Intern Med.2000 Apr 18;132:621-30(P=0.022)(P 0.001)(P 0.001)气管插管和气管切开者的病原学诊断气管插管和气管切开者的病原学诊断lNonbronchoscopic(NB)procedures,e.g.,NB-Nonbronchoscopic(NB)procedures,e.g.,NB-pBAL or NB-PSB,which
21、utilize blind pBAL or NB-PSB,which utilize blind catheterization of the distal airways,and catheterization of the distal airways,and quantitative culture of endotracheal aspiratequantitative culture of endotracheal aspiratelEndotracheal aspirate culture appears to be Endotracheal aspirate culture ap
22、pears to be the most practicalthe most practicalPathogenic diagnosis of LRT InfectionPathogenic diagnosis of LRT Infection免疫学检查：抗原、抗体免疫学检查：抗原、抗体 对某些菌有诊断价值对某些菌有诊断价值 嗜肺军团杆菌嗜肺军团杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌exotoxin Aexotoxin A 特异性特异性LPSLPS抗体抗体 肺炎链球菌肺炎链球菌分子生物学技术：分子生物学技术：DNADNA、PCRPCR 敏感性高、快速，假阳性多敏感性高、快速，假阳性多开胸或胸腔镜肺活检
23、：慎重考虑开胸或胸腔镜肺活检：慎重考虑 病病 毒毒 性性 肺肺 炎炎细细 菌菌 性性 肺肺 炎炎小小 儿儿 多多任任 何何 年年 龄龄可可 有有 一一 定定 流流 行行多多 无无 流流 行行有有 上上 感感 的的 前前 驱驱 症症 状状多多 无无 上上 感感 的的 前前 驱驱 症症 状状干干 咳咳 为为 主主脓脓 性性 痰痰 或或 血血 痰痰胸胸 痛痛 少少 见见胸胸 痛痛 多多 见见体体 征征 少少体体 征征 明明 显显胸胸 片片 为为 间间 质质 病病 变变 或或 小小 片片影影胸胸 片片 片片 状状 模模 糊糊 影影白白 细细 胞胞 正正 常常 或或 稍稍 高高 或或 降降低低白白 细细
24、 胞胞 多多 增增 高高痰痰 少少 数数 单单 核核 细细 胞胞痰痰 涂涂 片片 多多 量量 中中 性性 粒粒 细细胞胞胸胸 腔腔 积积 液液 罕罕 见见胸胸 腔腔 积积 液液 可可 见见血血、痰痰 培培 养养 阴阴 性性血血、痰痰 培培 养养 可可 阳阳 性性抗抗 生生 素素 无无 效效抗抗 生生 素素 有有 效效革兰氏阳性球菌肺炎革兰氏阳性球菌肺炎革兰氏阴性杆菌肺炎革兰氏阴性杆菌肺炎多社会获得性多社会获得性多为医院获得性多为医院获得性发病年龄低发病年龄低发病年龄高发病年龄高多无原发病多无原发病多有原发病多有原发病病前多未用过抗生素病前多未用过抗生素或糖皮质激素或糖皮质激素病前多用过抗生素或
25、糖病前多用过抗生素或糖皮质激素皮质激素起病急起病急起病缓慢起病缓慢呼吸道症状明显呼吸道症状明显呼吸道症状不著呼吸道症状不著白细胞计数显著增高白细胞计数显著增高白细胞增高不明显白细胞增高不明显胸片病变分布局限胸片病变分布局限胸片为双侧、散在分布胸片为双侧、散在分布抗生素效果好抗生素效果好抗生素效果差抗生素效果差病程短、预后好病程短、预后好病程长、预后差病程长、预后差Noninfectious Causes Of Fever And Noninfectious Causes Of Fever And Pulmonary InfiltratesPulmonary InfiltrateslChemic
26、al aspiration without infection Chemical aspiration without infection lAtelectasis Atelectasis lPulmonary embolism Pulmonary embolism lAcute respiratory distress syndrome(ARDS)Acute respiratory distress syndrome(ARDS)lPulmonary hemorrhage Pulmonary hemorrhage lLong contusion Long contusion lInfiltra
27、tive tumor Infiltrative tumor lRadiation Pneumonitis Radiation Pneumonitis lDrug reaction Drug reaction lVasculitis Vasculitis lCardiogenic pulmonary edema Cardiogenic pulmonary edema 下呼吸道感染的治疗下呼吸道感染的治疗对症及支持治疗对症及支持治疗1.1.休息休息2.2.饮食：水电解质平衡、营养饮食：水电解质平衡、营养3.3.降温：降温：指征体温超过指征体温超过38.538.5，物理或药物，物理或药物4.4.镇咳
28、：严重时用，复方甘草片、咳快好、可待因镇咳：严重时用，复方甘草片、咳快好、可待因5.5.化痰：雾化吸入及化痰化痰：雾化吸入及化痰6.6.胸膜痛：止痛胸膜痛：止痛7.7.低氧：吸氧低氧：吸氧营养支持营养支持l感染时呈负氮平衡感染时呈负氮平衡消耗增加消耗增加l营养不良时免疫功能减退：营养不良时免疫功能减退：淋巴细胞减少淋巴细胞减少 巨噬细胞、中性粒细胞功能受损巨噬细胞、中性粒细胞功能受损 免疫球蛋白、补体等物质合成减免疫球蛋白、补体等物质合成减少少 IL-1 IL-1细胞因子产生减少细胞因子产生减少l改善营养状态可改善生存率改善营养状态可改善生存率改善粘液纤毛的动力学改善粘液纤毛的动力学l体位引流
29、体位引流l改善痰液的粘度：化痰药改善痰液的粘度：化痰药l恢复粘液纤毛的功能恢复粘液纤毛的功能 恢复粘液中的盐分含量：恢复粘液中的盐分含量：痰液的弹性增加吸入痰液的弹性增加吸入移动容易：移动容易：高张高张NaClNaCl Na Na+阻断剂阻断剂合理使用抗生素合理使用抗生素临床知识临床知识药代动力学知识药代动力学知识药效和微生物学知识药效和微生物学知识药物不良反应的考虑药物不良反应的考虑抗菌药物的疗效抗菌药物的疗效l药物能够抵达感染部位并保持有效的组织浓度药物能够抵达感染部位并保持有效的组织浓度l对病原菌有灭活或杀死作用对病原菌有灭活或杀死作用l不损害宿主的防御机制，最好能够提高防御功能不损害宿
30、主的防御机制，最好能够提高防御功能l针对性强，对机体的内外环境影响小针对性强，对机体的内外环境影响小抗菌药物的分类抗菌药物的分类（根据药物对细菌的作用）根据药物对细菌的作用）l繁殖期杀菌药繁殖期杀菌药-内酰胺类、糖肽类、氟喹诺酮内酰胺类、糖肽类、氟喹诺酮l静止期杀菌药静止期杀菌药氨基甙类和多粘菌素氨基甙类和多粘菌素l快效抑菌剂快效抑菌剂 大环内酯、四环素、氯霉素、林可大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素霉素l慢效抑菌药慢效抑菌药磺胺磺胺抗生素对宿主防御功能的影响抗生素对宿主防御功能的影响l对杀菌作用的影响对杀菌作用的影响大环内酯类大环内酯类增强增强头孢菌素类头孢菌素类增强增强青霉素类青霉素类降低
31、降低MBCMBCl对粘液纤毛功能的影响对粘液纤毛功能的影响大环内酯类大环内酯类增强增强喹诺酮类喹诺酮类保护保护头孢菌素类头孢菌素类保护保护l对氧化爆发的影响对氧化爆发的影响大环内酯类大环内酯类抑制呼吸爆抑制呼吸爆发发恢复缺损的功能恢复缺损的功能头孢菌素头孢菌素清洁清洁保护上保护上皮细胞皮细胞l对吞噬作用的影响对吞噬作用的影响大环内酯类大环内酯类增强增强头孢菌素类头孢菌素类增强增强青霉素类青霉素类无影响无影响联合用药联合用药l目的：目的：提高疗效、延缓耐药、降低毒性提高疗效、延缓耐药、降低毒性l指征：指征：病因未明的严重感染病因未明的严重感染 单药难以控制的严重感染单药难以控制的严重感染 免疫功
32、能损害者出现的严重感染免疫功能损害者出现的严重感染 多种病原混合感染多种病原混合感染 长期用药易产生耐药者长期用药易产生耐药者 降低毒性较大药物的剂量降低毒性较大药物的剂量协同作用：协同作用：繁殖期杀菌药繁殖期杀菌药+静止期杀菌药静止期杀菌药杀菌机制不同的增殖期杀菌杀菌机制不同的增殖期杀菌药药内酰胺类内酰胺类+氨基甙氨基甙内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮氟喹诺酮内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂拮抗作用拮抗作用繁殖期杀菌药繁殖期杀菌药+快效抑菌快效抑菌抗生素应用中的注意事项抗生素应用中的注意事项根据实验室或临床做出的病原推断选用抗生素根据实验室或临床做出的病原推断选用抗生素最好有药敏结果的指导最好有
33、药敏结果的指导应了解所选药物的剂量、特点、副作用应了解所选药物的剂量、特点、副作用选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史应了解所在地区病原的耐药情况应了解所在地区病原的耐药情况抗生素治疗失败的原因抗生素治疗失败的原因药物的吸收、分布不良药物的吸收、分布不良药物稳定性差药物稳定性差感染部位难以进入感染部位难以进入药物相互作用药物相互作用病原菌对抗生素耐药病原菌对抗生素耐药诊断错误诊断错误各类抗菌素在支气管分泌物中的浓度各类抗菌素在支气管分泌物中的浓度药物种类药物种类痰血浓
34、度比痰血浓度比（%）青霉素类青霉素类110头孢菌素类头孢菌素类 65 years 65 years25-44 per 1000/year25-44 per 1000/year 65 years(institutionalized)65 years(institutionalized)68-114 per 1000/year68-114 per 1000/yearlHospitalizationHospitalizationGPs officeGPs office 17-35%17-35%lMortalityMortalityOverallOverall1-3%1-3%Hospitalized
35、patientsHospitalized patients6-24%6-24%Requiring ICURequiring ICU22-57%22-57%051015202530Community Acquired Pneumonia:Bacteriology in Community Acquired Pneumonia:Bacteriology in Hospitalized PtsHospitalized PtsCommon pathogens associated with CAPCommon pathogens associated with CAPHospitalized pati
36、entsAmbulatory patientsNon-ICUICU(severe)*Streptococcus pneumoniaeS pneumoniaeS pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeM pneumoniaeH influenzaeHaemophilus influenzaeC pneumoniaeLegionellaChlamydia pneumoniaeH influenzaeGram-negative bacilliVirusesLegionellaStaphylococcus aureus*Excluding Pneumocystis.File T
37、M,Tan JS.Curr Opin Pulm Med.2019;3:89-97.Streptococcus Pneumoniae为为G G（+）球菌，呼吸道寄生）球菌，呼吸道寄生有多糖体荚膜（有多糖体荚膜（8686种亚型）种亚型）80%80%为为1-81-8型多见型多见,以以1-31-3型最型最多多,3,3型毒力最强型毒力最强不产生具有组织破坏作用的不产生具有组织破坏作用的毒素毒素不形成空洞不形成空洞右上叶后段肺炎右上叶后段肺炎Mortality of Pneumococcol Pneumonia in Mortality of Pneumococcol Pneumonia in Pre-a
38、ntibiotic and antibiotic eraPre-antibiotic and antibiotic eraS.pneumoniaeS.pneumoniae:prevalence of penicillin-:prevalence of penicillin-intermediate and-resistant strainsintermediate and-resistant strainsSW USA12%28%NE USA10%20%Brazil29%1%Mexico27%25%South Africa55%25%Saudi Arabia44%18%Hong Kong6%7
39、4%pen-I(penicillin MIC 0.121 g/ml)pen-R(penicillin MIC 2 g/ml)The Alexander Project 2019,SmithKline Beecham data on fileUK6%8%Belgium6%13%Spain10%37%France17%45%Germany1%4%Poland5%17%Switzerland3%11%Italy7%6%Portugal 13%10%Czech Republic1%2%Slovak Republic15%15%S.pneumoniaeS.pneumoniae:prevalence of
40、 penicillin-:prevalence of penicillin-intermediate and-resistant strainsintermediate and-resistant strainspen-I(penicillin MIC 0.121 g/ml)pen-R(penicillin MIC 2 g/ml)The Alexander Project 2019,SmithKline Beecham data on file051015202530351979-19871987-19881991-19921994-19951996-19971997-19981998-199
41、91999-2000Penicillin Non-SusceptiblePenicillin Non-SusceptibleStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae in the US in the US%of isolates resistant to penicillin*Year*MIC 0.1 to 1.0 g/mL(intermediate)and 2.0 g/mL(high level)penicillin resistanceAppelbaum PC.Clin Infect Dis.1992;15:77-83.Breiman
42、 RF,et al.JAMA.1994;271:1831-1835.Doern GV,et al.Antimicrob Agents Chemother.2019;40:1208-1213.Thornsberry C,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2019;29:249-257.Thornsberry C,et al.J Antimicrob Chemother.2019;44:749-759.Thornsberry C,et al.In:Abstracts of the 39th ICAAC,2019,abstract 820.Selman,L.In:Ab
43、stracts of the 40th ICAAC,2000,abstract 1789.Selman,L.In:Abstracts of the 40th ICAAC,2000,abstract 1800.Selman,L.In:Abstracts of the 38th IDSA,2000,abstract 201933.Data on file at Ortho-McNeil Pham.Streptococcus pneumoniae strains recovered from LRT with intermediate and high levels of resistance0 0
44、101020203030404050506060707080809090PenicillinPenicillinCeftriaxoneCeftriaxoneErythromycinErythromycinTetracyclineTetracyclineS SI IR RDoern GV,Emerging Infectious Diseases 5(6),2019.CDC多药耐药的肺炎链球菌常见耐药类型多药耐药的肺炎链球菌常见耐药类型lpenicillin and TMP/SMX(6.9%)penicillin and TMP/SMX(6.9%)lpenicillin,macrolide,and
45、 chloramphenicol (4.6%)penicillin,macrolide,and chloramphenicol (4.6%)lpenicillin,macrolide,tetracycline,and TMP/SMX penicillin,macrolide,tetracycline,and TMP/SMX(3.6%)(3.6%)lpenicillin,macrolide,tetracycline,TMP/SMX,and penicillin,macrolide,tetracycline,TMP/SMX,and chloramphenicol(5.4%)chlorampheni
46、col(5.4%)Doern GV,Emerging Infectious Diseases 5(6),2019.CDCThe prevalence of macrolide-resistant The prevalence of macrolide-resistant S.pneumoniaeS.pneumoniae:19922019:199220190102030405060709293949596979899FranceSpainUSAUKItalyPrevalence of macrolide resistance(erythro MIC 1 g/ml;%)YearFelmingham
47、 et al.J Chemother 2019;11:521The Alexander Project 2019/2019.Data available on request from SmithKline BeechamThe Alexander Project 2019(alexander-network)喹诺酮耐药的肺炎链球菌 喹诺酮耐药逐渐增加(cipro MIC 4 mg/L)0%in 1993,3.7%in 2019,成人 耐药的增多与氟喹诺酮类使用量相关 处方量每年0.8%增至5.5%(1988-2019)喹诺酮耐药存在差异:cipro levofloxacin sparflox
48、acin grepafloxacin trovafloxacin gatifloxacin moxifloxacin gemifloxacin 42.9%对青霉素耐药的肺炎链球菌对环丙沙星也耐药中国中国5 5个城市肺炎链球菌对个城市肺炎链球菌对6 6种抗生素的敏感率（种抗生素的敏感率（MICMIC9090）北 京 （N418）成 都（N42）沈 阳（N57）广 州（N36）上 海（N34）青霉素87.8（0.094）64.7（0.25）77.8（0.38）61.8（2）阿莫/克拉100（0.023）100（0.5）100（0.125）100（0.25）87.3（4）头孢呋肟97.8（0.19）
49、100（0.25）94.7（0.5）93.7（0.38）67.6（4）头孢曲松99.1（0.064）94.7（0.25）91.8（0.125）82.4（1）头孢噻肟99.0（0.064）97.6（0.125）94.7（0.125）94.5（0.064）79.4（0.064）万古霉素100.0（0.5）100（1）100（1）Penicillins Alteration in penicillin-binding proteins(PBPs)Cephalosporins Alterations in PBP2x,PBP1aMacrolides Efflux pump alteration(mef
50、 E)Ribosomal methylase(erm AM)Spontaneous mutations Fluoroquinolones Alterations in DNA gyrase(gyr A and gyr B)Alteration in topoisomerase IV(par C and par E)Mechanisms of Antibiotic Resistance Mechanisms of Antibiotic Resistance in S pneumoniaein S pneumoniae肺炎链球菌肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎的治疗l青霉素青霉素G G为首选药物为首选药物
