1、颅脑损伤概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。疾病。发生率仅次于四肢居第二位，但由于伤及中枢发生率仅次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。颅脑损伤的常见原因颅脑损伤的常见原因 1、交通事故 2、各种锐器、钝器对头部的伤害 3、坠落伤 4、火器伤、爆炸、工矿事故等颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。1、线样骨折 2、凹陷骨折3、金属密
2、度异物4、蛛网膜下腔和脑室内积气5、脑挫伤血肿伴水肿6、急性硬膜下血肿7、慢性硬膜下血肿并有再出血8、硬膜外血肿最常见的头颅和脑外伤CT模式图 第一节 头皮损伤 头皮各层示意图第一节第一节 头皮损伤头皮损伤头皮损伤头皮损伤分为：头皮损伤分为：n头皮血肿头皮血肿n头皮裂伤头皮裂伤n头皮撕脱伤头皮撕脱伤第四节第四节 头皮损伤头皮损伤一、头皮血肿 (scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为：于头皮内的具体层次分为：1 1、皮下血肿、皮下血肿、2 2、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿、3 3、骨膜下血肿。、骨膜下血肿。第一节
3、第一节 头皮损伤头皮损伤 1、皮下血肿(scalp hematoma)第一节第一节 头皮损伤头皮损伤皮下血肿特点皮下血肿特点 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，易吸收 周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折 需要CT或头颅X光片鉴别 血肿部位疼痛明显皮下血肿示意图第一节第一节 头皮损伤头皮损伤2、帽状腱膜下血肿(subcutaneous hematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显，含血量可多头，疼痛不如皮下血肿明显，含血量可多达数百毫升。达数
4、百毫升。第一节第一节 头皮损伤头皮损伤帽状腱膜下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿3、骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。局限于某一颅骨表面。第一节第一节 头皮损伤头皮损伤头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，
5、可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折 第一节第一节 头皮损伤头皮损伤头皮血肿的处理 1.1.小的血肿不需特殊处理。小的血肿不需特殊处理。2.2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。3.3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。为避免感染，一般不穿刺抽吸。4.4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。第一节第一节 头皮损伤头皮损伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)可由锐器或钝器伤所致。可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起失血性休克。出血较多，可引起失血性休克。第一节
6、第一节 头皮损伤头皮损伤头皮裂伤的处理 清创缝合清创缝合1.1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。处理。3.3.清创缝合时限允许放宽至清创缝合时限允许放宽至2424小时。小时。第一节第一节 头皮损伤头皮损伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克骨膜下撕脱，损伤重，
7、出血多，易发生休克 。第一节第一节 头皮损伤头皮损伤头皮撕脱伤 （scalp avulsion）头皮撕脱伤 （scalp avulsion）部分撕脱伤肉芽组织长出头皮扩张术植皮术后头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植头皮瓣复位再植 清创后自体植皮清创后自体植皮 晚期创面植皮晚期创面植皮第一节第一节 头皮损伤头皮损伤 第二节 颅 骨 损 伤 颅骨骨折（skull fracture）颅骨骨折（颅骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所）是指受暴力作用所致颅骨结构改变。致颅
8、骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。第二节第二节 颅骨损伤颅骨损伤 颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝 颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大孔。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤颅骨骨折图示 颅骨骨折分类 按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault）颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形
9、态分为 线形骨折（linear fracture）凹陷性骨折（depressed fracture）按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fracture）闭合性骨折（closed fracture）第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤一、线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠发生率高，一般需要依靠X X线摄片确诊，但要警惕合线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。并颅内出血及脑损伤。注意合并症注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；枕骨骨折
10、多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤线形骨折矢状缝及左人字缝颅分裂矢状缝及左人字缝颅分裂颞骨鳞部线样骨折颞骨鳞部线样骨折左额粉碎性骨折左额粉碎性骨折左顶骨凹陷性骨折左顶骨凹陷性骨折颅骨开放性骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。骨折延伸到颅底。根据发生部位分：根据发生部位分：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤三大临床表现：三大临床表现：1.1.脑脊液漏脑脊液漏 2.2.迟
11、发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 3.3.相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现 第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊熊猫眼猫眼”征）；征）；损伤嗅、视神经。损伤嗅、视神经。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤颅中窝骨折(fracture of middle fossa)骨折累
12、及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；经耳咽管鼻腔流出；面听神经面听神经(-(-颅神经颅神经)易受损；易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。大出血。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外骨
13、折累及颞骨岩部后外侧时，伤后侧时，伤后1 12 2日出现乳突部日出现乳突部皮下瘀血斑，又称皮下瘀血斑，又称BattleBattle征。征。骨折在基底部，有枕下骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。后组颅神经的损害。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状诊断。主要依靠临床症状诊断。颅底骨折颅底骨折X X线拍片时只有线拍片时只有30305050能显示骨能显示骨折线。折线。CTCT对诊断有帮助，颅骨三维重建对诊断有帮助，颅骨三维重建CT诊断率高诊断率高。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本
14、身不需特殊处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。漏应视为开放性颅脑损伤。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤脑脊液漏的处理 1.1.早期应用抗生素预防感染。早期应用抗生素预防感染。2.2.体位：半卧位，头偏向一侧。体位：半卧位，头偏向一侧。3.3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。打喷嚏和擤涕。4.4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力
15、减退，疑为骨折片血视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在肿压迫视神经，应在1212小时内行视神经管探小时内行视神经管探查减压。查减压。脑脊液漏脑脊液漏1 1月未停止者，可考虑手术修月未停止者，可考虑手术修补漏口。补漏口。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤二、凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。破硬膜。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷性骨折机理（图示
16、）第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷性骨折图示第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷骨折的发生机制凹陷性骨折诊断 1.X1.X线切线位片，了解凹陷深度。线切线位片，了解凹陷深度。2.CT2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。显示骨折情况，有无脑损伤。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷骨折的手术指征 （1 1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，小引起颅内压增高，CTCT示中线移位明显有脑疝可能者。示中线移位明显有脑疝可能者。（2 2）引起脑功能障碍）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。偏瘫、癫痫、失语等。（3 3）凹陷深度）凹陷深度1cm1cm。（
17、4 4）开放性骨折。）开放性骨折。（5 5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。（6 6）开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染。）开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染。第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷性骨折手术示意图第二节第二节 颅骨损伤颅骨损伤凹陷性骨折手术示意图第第二二节节 颅骨损伤颅骨损伤 第三节 脑 损 伤 开放性脑损伤的定义开放性脑损伤的定义 由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏。刀刺致开放性脑损伤闭合性脑损伤定义闭合性脑损伤定义 由头部接
18、触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。一、闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。损伤。第三节第
19、三节 脑损伤脑损伤闭合性脑损伤（1 1）冲击伤）冲击伤 指受力侧的脑损伤指受力侧的脑损伤（2 2）对冲伤）对冲伤 其对侧者属对冲伤其对侧者属对冲伤 好发部位好发部位 额极、颞极及其底面额极、颞极及其底面第三节第三节 脑损伤脑损伤减速伤中冲击伤与对冲伤的比较 冲 击 伤 对 冲 伤部 位受力点受力点的对侧损伤类型头皮-骨-硬膜-脑脑挫伤及继发损害颅内血肿硬膜外多见(90%)硬膜下脑 损 伤局限广泛伤情进展较慢很快脑 疝少、轻多、快、重预后决定极少主要手术方式血肿清除术血肿清除+减压术头部作减速运动时脑损伤机制第三节第三节 脑损伤脑损伤由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易
20、在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤第三节第三节 脑损伤脑损伤闭合性脑损伤的损伤方式闭合性脑损伤的损伤方式1直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。直接损伤直接损伤减速损伤减速损伤挤压伤挤压伤闭合性脑损伤的损伤方式闭合性脑损伤的损伤方式 2间接损伤：（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传
21、递到颅底致伤；（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。甩鞭式损伤甩鞭式损伤胸部挤压伤胸部挤压伤二、原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。损伤等。继发性脑损伤继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损指受伤一定时间后出现的脑受损病变，病变，主要有脑
22、水肿和颅内血肿。主要有脑水肿和颅内血肿。第三节第三节 脑损伤脑损伤 原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取决于伤势的轻重。决于伤势的轻重。继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。尤其是原发性脑损伤并不严重者。区别原发性和继发性脑损伤的临床意义区别原
23、发性和继发性脑损伤的临床意义第三节第三节 脑损伤脑损伤脑震荡（Brain Concussion）表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。第三节第三节 脑损伤脑损伤脑震荡的诊断脑震荡的诊断 1、明确的头部外伤史。2、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。3、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。4、SPECT（单光子发射型计算机断层显象）显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。治疗：治疗：一般无需特殊治疗一般无
24、需特殊治疗 （1 1）卧床休息，注意病情观察）卧床休息，注意病情观察 （2 2）对症治疗，镇痛、镇静等）对症治疗，镇痛、镇静等治 疗第三节第三节 脑损伤脑损伤弥漫性轴突损伤(diffuse axonal injury)属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球（缩球（axonal retraction ballsaxonal ret
25、raction balls）。其它组织）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，细胞增生，WallerianWallerian变性等。变性等。第三节第三节 脑损伤脑损伤轴索损伤机制 轴突肿胀轴突肿胀 轴突回缩球轴突回缩球 弥散性轴突损伤 第三节第三节 脑损伤脑损伤DAI临床表现 为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CTCT示示:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRIMRI能提高小出
26、血灶的检出率。能提高小出血灶的检出率。第三节第三节 脑损伤脑损伤弥漫性轴索损伤轴索损伤大体标本 脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)第三节第三节 脑损伤脑损伤脑脑 挫挫 裂裂 伤伤 定定 义义 病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤临床表现 1、意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷。2、局灶症状与体征。3、头痛与恶心呕吐。4、颅内压增高与脑疝。5、CT检查证实。脑挫裂伤诊断脑挫裂伤诊断 1、脑外伤病史 2、伤
27、后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。3、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。4、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。5、可出现癫痫或脑损害的定位体征。6、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。7、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重肿胀、脑水肿。已出现颅内压明显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。8、头颅X线摄片可发现有无骨折及部位、类型。9、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白
28、质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。脑干损伤 一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑 伤伴有，单纯脑干伤少见。机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同 时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴 力对脑干损伤最大。原发性：挫伤灶伴出血，水肿。继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。脑干损伤的症状：（1）伤后即昏迷，程度较深；（2）生命征紊乱；（3）瞳孔改变；（4）去脑强直；（5）单侧或双侧锥体束征；（6）高热、消化道出血；（7）顽固性呃逆。脑干损伤的症状：中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损伤），红核与前庭神经
29、核间损伤则去大脑强直。桥脑损伤：瞳孔极度缩小，光反射消失，呼吸紊乱。延髓损伤：呼吸循环系乱。原发性脑干损伤原发性脑干损伤 症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压增高表现。临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深，时间长，原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔改变，光反射差，病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱。脑干损伤下丘脑损伤下丘脑损伤 重要的皮质下中枢，与机体内脏活动，内分泌，物质代谢，体温调节，以及维持意识及睡眠有重要关系，伤及则病情严重。主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症(diabetes insipidus)、水与电解
30、质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。三、颅内血肿（intracranial hematoma）分类：分类：(1)(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。血肿；特殊部位血肿。(2)(2)按时间：急性血肿（按时间：急性血肿（3 3天内）；亚急性血肿天内）；亚急性血肿（4 42121天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上）。天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。增高，形成脑疝。第三节第三节 脑损伤脑损伤硬脑膜外血肿(epidural hematoma)与
31、颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。发生率：约占颅内血肿的发生率：约占颅内血肿的30%30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。膜窦；脑膜静脉；板障静脉。第三节第三节 脑损伤脑损伤硬膜外血肿示意图临床表现与诊断1 1、外伤史。局部有伤痕或头皮血肿、外伤史。局部有伤痕或头皮血肿2 2、意识障碍。由血肿压迫引起脑疝所致。分、意识障碍
32、。由血肿压迫引起脑疝所致。分3 3种情况，种情况，中间清醒期多见。中间清醒期多见。3 3、瞳孔改变。小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累。、瞳孔改变。小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累。4 4、锥体束征。早期肌力减退，脑疝后强直。、锥体束征。早期肌力减退，脑疝后强直。5 5、生命体征改变。血压升高，呼吸深大，心率慢。、生命体征改变。血压升高，呼吸深大，心率慢。6 6、CTCT检查证实。双凸镜形或弓形密度增高。检查证实。双凸镜形或弓形密度增高。第三节第三节 脑损伤脑损伤CT表现CTCT检查：颅骨内板检查：颅骨内板与脑表面间双凸形与脑表面间双凸形或梭形高密度。或梭形高密度。第三节第三节 脑损伤脑损伤右侧颞顶
33、部硬膜外血肿后颅窝硬膜外血肿手术后颅窝硬膜外血肿手术 前后前后硬膜下血肿（subdural hematoma）急性硬膜下出血急性硬膜下出血(Acute Subdural Hematoma)(Acute Subdural Hematoma)发生率：最多见颅内血肿，约占颅内血肿的发生率：最多见颅内血肿，约占颅内血肿的40%40%。出血来源：分两型：出血来源：分两型：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。脉出血。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。第三节第三节 脑损伤脑损伤临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：
34、常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深；颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；变、脑疝体征；局灶性体征根据受累部位，可出现偏局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；瘫、失语、癫痫等；CT CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。混合密度新月形、半月形影。第三节第三节 脑损伤脑损伤CT表现和治疗CTCT表现表现:示颅骨内板与脑表面之示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月间高等密度或混合密度新月形、半月形影。形、半月形影。治疗：治疗：非手术治疗非手术
35、治疗-病情稳定、出血病情稳定、出血量少者。量少者。手术手术-开颅血肿清除、内外减开颅血肿清除、内外减压；压；第三节第三节 脑损伤脑损伤慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma)形成机理形成机理:好发于好发于5050岁以上老人，有轻微的头外伤或无岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。侧或双侧。第三节第三节
36、脑损伤脑损伤临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。（2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3 3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为以误认为“老年状态老年状态”）。）。第三节第三节 脑损伤脑损伤CT表现和治疗CTCT示：颅骨内板下示：颅骨内板下低密度新月形、半低密度新月形、半月形影，少数为高、月形影，少数为高、等或混杂密度。等或混杂密度。治疗治疗首选方法首选方法为钻孔冲洗引流术。为钻孔冲洗引流术。第三节第三节 脑损伤脑损伤左侧等密度硬膜下血肿慢性硬膜下血肿，并有包膜形成，增强后包膜显示清
37、楚。血肿内可见再出血。脑内血肿（intracerebral hematoma）有两种类型：有两种类型：浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。脑的表面可无明显挫伤。第三节第三节 脑损伤脑损伤临床表现以进行性意识障碍加重为主。以进行性意识障碍加重为主。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形其意识障
38、碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。清醒期。CTCT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。周围的低密度水肿区。第三节第三节 脑损伤脑损伤第三节第三节 脑损伤脑损伤脑室内出血和血肿 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致。下静脉
39、变形破裂所致。脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重。引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重。脑室受血液刺激可引起高热等反应。脑室受血液刺激可引起高热等反应。一般缺乏局灶症状或体征。一般缺乏局灶症状或体征。CTCT检查脑室内有高密度凝血块影或血液与脑检查脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。脊液混合的中等密度影。第三节第三节 脑损伤脑损伤脑室内出血 CT示示 脑室内血脑室内血凝块可伴有脑室扩凝块可伴有脑室扩大。大。治疗治疗 量大时可量大时可行脑室穿刺引流。行脑室穿刺引流。第三节第三节 脑损伤脑损
40、伤脑室内血肿迟发性外伤性颅内血肿定义：定义：指伤后首次指伤后首次CTCT检查时无检查时无血肿，而在以后的血肿，而在以后的CTCT检查中检查中发现了血肿发现了血肿,或在原无血肿的或在原无血肿的部位发现了新的血肿。部位发现了新的血肿。第三节第三节 脑损伤脑损伤四、开放性脑损伤（一）非火器所致开放性脑损伤（二）火器所致开放性脑损伤 第三节第三节 脑损伤脑损伤非火器所致开放性脑损伤（1）依受伤原因可有冲击伤和对冲伤（2）创伤局部的异物需彻底清除（3）外伤性癫痫发生率高第三节第三节 脑损伤脑损伤火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。第三节第三节 脑损伤脑损
41、伤五、颅脑损伤的处理第三节第三节 脑损伤脑损伤第三节 脑损伤（一）病情观察（一）病情观察 1.1.意识意识 传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷昏迷、昏迷、深昏迷5 5个级别。个级别。GlasgowGlasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为识障碍的程度，最高分为1515分，表示意识清分，表示意识清楚，楚，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。分。Glasgow(GCS)昏迷计分法第六节第六节 脑损伤
42、脑损伤病情观察2.瞳孔3.神经体征4.生命体征5.其他第三节第三节 脑损伤脑损伤（二）特殊监测1.1.CTCT检查：动态检查：动态CTCT检查有助于早期发现迟检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。时制定诊治方案，判断疗效。2.2.颅内压监测：颅内压监测：颅内压颅内压5.3kPa5.3kPa（530mmH530mmH2 2O O）提示预）提示预后极差后极差3.3.诱发电位诱发电位第三节第三节 脑损伤脑损伤（三）脑损伤的分级1.1.按伤情分级：按伤情分级：（1 1）轻型（）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨级）单纯脑震荡，有
43、或无颅骨骨折，昏迷骨折，昏迷3030分钟；分钟；（2 2）中型（）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷压，昏迷6 6小时，有轻度的生命体征改变；小时，有轻度的生命体征改变；（3 3）重型（）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6 6小时，小时，有明显的阳性体征。有明显的阳性体征。第三节第三节 脑损伤脑损伤（四）急诊室处理要求 1.1.轻型（轻型（级）留院动态观察病情。级）留院动态观察病情。2.
44、2.中型（中型（级）住院治疗，动态监测做级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。好随时手术准备。3.3.重型（重型（级）住院或重症监护，对症级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。治疗，有手术指征尽早手术。第三节第三节 脑损伤脑损伤（五）昏迷病人护理与治疗 1.1.保持呼吸道通畅最为重要。保持呼吸道通畅最为重要。2.2.头位与体位：头高头位与体位：头高1515，定时翻身。，定时翻身。3.3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.4.尿潴留：保留导尿。尿潴留：保留导尿。5.5.促苏醒。促苏醒。第三节第三节 脑损伤脑损伤（六）脑水肿治疗1.1
45、.脱水脱水2.2.激素治疗激素治疗3.3.过度换气过度换气4.4.其他其他 高压氧治疗高压氧治疗 亚低温治疗亚低温治疗 巴比妥治疗巴比妥治疗第三节第三节 脑损伤脑损伤（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅内压）颅内压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH270mmH2 2O O）并呈进行性升高；并呈进行性升高；（3 3）幕上血肿）幕上血肿30ml30ml，幕下血肿，幕下血肿10ml10ml，或或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。第三节第三节 脑损伤脑损伤手术方式 1.1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术 2.2.去骨瓣减压术去骨瓣减压术 3.3.钻孔探查术钻孔探查术 4.4.脑室外引流术脑室外引流术 5.5.钻孔引流术钻孔引流术第三节第三节 脑损伤脑损伤 课堂问题：课堂问题：原发性脑损伤的分类原发性脑损伤的分类 继发性脑损伤的分类继发性脑损伤的分类 Glasgow(GCS)Glasgow(GCS)昏迷计分法昏迷计分法 颅脑损伤的处理原则颅脑损伤的处理原则
