1、急性胰腺炎急性胰腺炎第二临床学院内科教研室第二临床学院内科教研室于丰彦于丰彦E-mail:yujoyce022163E-mail:yujoyce022163概论概论一、定义一、定义急性胰腺炎急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身是胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身所产生自身消化而发生的炎症。所产生自身消化而发生的炎症。主要临床表现：主要临床表现：1）急性腹痛，恶心、呕吐。）急性腹痛，恶心、呕吐。2）血尿淀粉酶升高。）血尿淀粉酶升高。3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。是常见病，多发病，多见于青壮年。是常见病，多发病，多见于青壮年。二
2、、分型二、分型（1 1）病理分型：）病理分型：急性水肿性胰腺炎；急性急性水肿性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎。（2 2）临床分型：）临床分型：轻型胰腺炎；重症胰腺炎。轻型胰腺炎；重症胰腺炎。轻型胰腺炎轻型胰腺炎 发病率的发病率的84%-95%84%-95%，预后良好，预后良好，属于自限性疾属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率病，病程一般在一周左右，死亡率1%1%。重症胰腺炎重症胰腺炎 占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的5%-16%5%-16%。病情严重、并发症发。病情严重、并发症发生率高，以往死亡率在生率高，以往死亡率在20%-30%20%-30%左右，死亡率约左右，死亡率约在
3、在10%-20%10%-20%，病程长者可达数月。，病程长者可达数月。病因病因1.1.胆石和胆道疾病胆石和胆道疾病1.Oddi1.Oddi括约肌括约肌2.2.胆管胰管共胆管胰管共同通路同通路3.3.胆管下端结胆管下端结石嵌顿石嵌顿4.4.胆囊结石胆囊结石12344.胆囊结石胆囊结石2.2.大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食 3.3.胰管阻塞胰管阻塞 4.4.手术与创伤手术与创伤5.5.高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症和尿毒症 6.6.感染、药物、十二指肠球后穿透性溃疡、感染、药物、十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、血管性疾病邻近乳头
4、的十二指肠憩室炎、血管性疾病及遗传因素及遗传因素 7.7.特发性胰腺炎特发性胰腺炎 胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等激活胰酶原各种有活性的胰酶胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环 细胞因子、炎性介质的释放感染性因素全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子病理病理水水 肿肿出血坏死出血坏死胰腺及其周围脂肪坏死胰腺及其周围脂肪坏死肠系膜上的皂化斑肠系膜上的皂化斑3.3.胰腺坏死与感染的关系胰腺坏死与感染的关系 1.胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶无疑胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶无疑是形成感染的良好基础。是形成感染的良好基础。
5、2.出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是并发感染的重要菌源。并发感染的重要菌源。3.感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后者多发生在发病者多发生在发病4周以后，为晚期并发症。周以后，为晚期并发症。临床表现临床表现脐周皮肤脐周皮肤CullenCullen征征左腰部左腰部Grey TurnerGrey Turner征）征）（Grey Turner征）征）SAP病理生理改变与相应的临床表现 APACHE 评分系统APACHE 评分系统Ranson标准存在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎 胰腺内及周围的包裹性
6、积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮-假性囊肿 病后34周形成，常与胰管相连 大的囊肿：压迫症状、压痛 破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并发症-胰腺假性囊肿 23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡 高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并发症-胰腺脓肿急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症急性肾衰急性肾衰 并发肾衰死亡率80%早期表现少尿、蛋白尿、血
7、尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰 低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭 心包积液、心律失常和心功能不全 血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症消化道出血消化道出血 上消化道出血 应激性溃疡 下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠全身并发症 败血症及真菌感染败血症及真菌感染 局部感染灶扩散至全身 高血糖高血糖 胰腺破坏和胰高血糖素释放 SAP暂时性高血糖 偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症 表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷 早期出现（10天内）PLA
8、2、电解质异常、高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起 胰腺炎后期甚至恢复期出现 由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能胰性脑病迟发性意识障碍并发症-中枢神经系统异常 1.发病第一周的急性炎症反应期 2.2-6周的感染并发症期目前认为,AP病程分为2期辅助检查辅助检查一、实验室检查一、实验室检查3.3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值淀粉酶、内生肌酐清除率比值(Cam/Ccr%)(Cam/Ccr%)正常值为正常值为1%4%，胰腺炎时可增加，胰腺炎时可增加3倍。倍。4.4.血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后血清脂肪酶常在病后2472h上上升，升高超过升，升高
9、超过1.5U，持续，持续710d，对病后就诊较晚，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高。的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高。5.5.血清正铁血白蛋白血清正铁血白蛋白 在重症胰腺炎起病在重症胰腺炎起病72h内常为内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎病情和预后。阳性，有助于判断急性胰腺炎病情和预后。1.B超：超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响疾患和腹水。胃肠道积气是影响B B超诊断的主要超诊断的主要因素。因素。二、影像学检查二、影像学检查2.CT2.CT表现表现胰腺体积增大，胰腺水肿，胰腺轮廓规则或由于胰胰腺体积增大
10、，胰腺水肿，胰腺轮廓规则或由于胰周软组织水肿而变模糊；周软组织水肿而变模糊；吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要标志，尤其在胰腺吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要标志，尤其在胰腺本身的改变不明显时；本身的改变不明显时；用增强对比的方法，可以发现胰实质的坏死性病变用增强对比的方法，可以发现胰实质的坏死性病变及其范围；及其范围；急性液体积聚和假囊肿。急性液体积聚和假囊肿。脓肿，最牢靠的确诊办法是在脓肿，最牢靠的确诊办法是在CT引导下作细针穿引导下作细针穿刺，将穿刺液作培养和涂片。刺，将穿刺液作培养和涂片。A A级级：正常胰腺：正常胰腺 B B级级：胰腺肿大：胰腺肿大C C级级；胰腺；胰腺周围炎症周围炎症累及周围
11、脂肪组织累及周围脂肪组织D D级级：胰腺肿大伴渗液至：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙肾周围前间隙E E级级：渗液超过：渗液超过两个间隙两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊，如肾周围前间隙及小网膜囊 A A、B B、C C三级病死率低，三级病死率低，D D、E E级病死率达级病死率达30305050 增强动态增强动态CTCT扫描提示扫描提示D D、E E级影像，增强扫描胰腺级影像，增强扫描胰腺显像普显像普遍增强遍增强，仍考虑轻症急性性胰腺炎，如增强的影像呈斑，仍考虑轻症急性性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为重症急性胰腺炎块状或成片或完全不增强，则考虑为重症急性胰腺炎Balth
12、azarBalthazar及及Ranson CTRanson CT诊断标准诊断标准胰腺水肿、胰周积液胰腺水肿、胰周积液胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿3.MRI表现表现胰腺肿大，形态不规则；胰腺肿大，形态不规则；T1加权像表现为低信号，加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号；加权像表现为高信号；胰腺边缘模糊不清。胰腺边缘模糊不清。无创胆道造影无创胆道造影诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、需要明确的几个问题一、需要明确的几个问题1.1.判断是水肿型还是出血坏死型判断是水肿型还是出血坏死型2.2.急性胰腺炎或复发性胰腺炎急性胰腺炎或复发性胰腺炎3.3.病变累及胰腺部位、范围病变累及胰腺部位、范围4.4.
13、是否累及邻近器官是否累及邻近器官5.5.有无并发症有无并发症 二、轻症胰腺炎诊断标准二、轻症胰腺炎诊断标准1.急性起病、上腹疼、恶心、呕吐、发热急性起病、上腹疼、恶心、呕吐、发热2.上腹部压疼及局限性腹肌紧张上腹部压疼及局限性腹肌紧张3.血淀粉酶血淀粉酶500U(somogy)尿淀粉酶尿淀粉酶 7501000U4.有暴饮、暴食、酗酒与胆石症史有暴饮、暴食、酗酒与胆石症史5.B超检查符合急性胰腺炎超检查符合急性胰腺炎三、重型胰腺炎的诊断三、重型胰腺炎的诊断 在轻型的基础上出现下列一项以上者为之在轻型的基础上出现下列一项以上者为之 1.1.全腹压疼与反跳痛全腹压疼与反跳痛2.2.血性腹水、腹水淀粉
14、酶含量显著增高血性腹水、腹水淀粉酶含量显著增高3.3.胰外脏器并发症、或血清正铁血蛋白阳性胰外脏器并发症、或血清正铁血蛋白阳性 二、鉴别诊断二、鉴别诊断治疗治疗10.10.内镜治疗内镜治疗 内镜下内镜下oddioddi括约肌切开术括约肌切开术ESTEST）对胆源性胰腺）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和炎，可用于胆道紧急减压、引流和 去除胆石去除胆石梗阻。梗阻。11.11.手术治疗手术治疗(1)(1)目的：目的：清除胰腺内、外已感染的坏死组织；清除胰腺内、外已感染的坏死组织；引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液；引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液；处理合并的胆系疾病。处理合并的胆系疾
15、病。(2)(2)适应证：适应证：(3)(3)方法：方法：广泛切开、剥离胰腺被膜，清除易于清除的坏广泛切开、剥离胰腺被膜，清除易于清除的坏死组织，胰周置多根引流管进行有效的胰床引死组织，胰周置多根引流管进行有效的胰床引流，合并胆道疾病者可施行胆囊切除，胆总管流，合并胆道疾病者可施行胆囊切除，胆总管探查、探查、T管引流或胆囊、胆总管双引流术。以管引流或胆囊、胆总管双引流术。以简化手术为主。简化手术为主。评估严重程度评估严重程度(最初几天最初几天)CT 扫描扫描 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 病情恶化病情恶化 支持疗法支持疗法 间质性胰腺炎间质性胰腺炎 病情改善病情改善 经皮下穿刺吸引经皮下穿刺吸引 感染感染 手术清创手术清创 无菌无菌 急性胰腺炎急性胰腺炎 转归转归1.1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题复习思考题谢谢 谢！谢！
