1、心血管系统疾病临床学院病理教研组临床学院病理教研组Contents 风湿病风湿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高血压病高血压病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎1234 自心脏发出的一自心脏发出的一些大血管均属于些大血管均属于大动脉。包括主大动脉。包括主动脉、肺动脉、动脉、肺动脉、无名动脉、颈总无名动脉、颈总动脉、锁骨下动动脉、锁骨下动脉、髂总动脉等脉、髂总动脉等。大动脉管壁中。大动脉管壁中有多层弹性膜和有多层弹性膜和弹性纤维，故又弹性纤维，故又称弹性动脉。称弹性动脉。大动脉大动脉（1）内膜：较厚，尤其内皮下层较中动脉明显增厚，并于近中）内膜：较厚，尤其内皮下层较中动脉明显增厚，并于近中膜处常见纵行的
2、平滑肌。内皮下层近中膜处有数层弹性膜，与中膜处常见纵行的平滑肌。内皮下层近中膜处有数层弹性膜，与中膜的弹性膜相连，不易分清。膜的弹性膜相连，不易分清。（2）中膜：很厚，主要由）中膜：很厚，主要由4070层有孔的弹性膜组成，弹性膜随层有孔的弹性膜组成，弹性膜随年龄增加而增加，其化学组成为弹性蛋白。在血管的横切面上，年龄增加而增加，其化学组成为弹性蛋白。在血管的横切面上，由于血管收缩，弹性膜呈波浪状。膜上有许多窗孔。弹性膜之间由于血管收缩，弹性膜呈波浪状。膜上有许多窗孔。弹性膜之间有少量胶原纤维和平滑肌细胞，基质的主要化学成分为有少量胶原纤维和平滑肌细胞，基质的主要化学成分为硫酸软骨硫酸软骨素素。
3、（3）外膜：较薄，由疏松结缔组织构成。外弹性膜不明显。其）外膜：较薄，由疏松结缔组织构成。外弹性膜不明显。其中的小血管称营养血管，进入外膜后分支成毛细血管，分布到外中的小血管称营养血管，进入外膜后分支成毛细血管，分布到外膜和中膜。内膜一般无血管分布，其营养由管腔内血液渗透供给膜和中膜。内膜一般无血管分布，其营养由管腔内血液渗透供给。外膜逐渐移行为周围的疏松结缔组织。外膜逐渐移行为周围的疏松结缔组织。除大动脉外，凡在解剖学中有名称的动除大动脉外，凡在解剖学中有名称的动脉大多属中动脉。中动脉管壁的平滑肌脉大多属中动脉。中动脉管壁的平滑肌非常丰富，所以又名肌性动脉。非常丰富，所以又名肌性动脉。中动脉
4、中动脉（1）内膜：近管腔面，是三层膜中最薄的一层，又分为三层：内膜：近管腔面，是三层膜中最薄的一层，又分为三层：1）内皮：衬于内腔表面，内皮细胞为长多边形，细胞长径与血管的长轴内皮：衬于内腔表面，内皮细胞为长多边形，细胞长径与血管的长轴一致。一致。2）内皮下层：为内皮下方很薄的一层，含有内皮下层：为内皮下方很薄的一层，含有胶原纤维、弹性纤维和少量胶原纤维、弹性纤维和少量平滑肌。平滑肌。3）内弹性膜：由弹性蛋白构成，膜上有许多小孔。在标本横切面上明显内弹性膜：由弹性蛋白构成，膜上有许多小孔。在标本横切面上明显可见，由于收缩而呈波浪状，作为内膜和中膜的分界。可见，由于收缩而呈波浪状，作为内膜和中膜
5、的分界。（2）中膜：中动脉中膜最厚，主要由中膜：中动脉中膜最厚，主要由1040层环行平滑肌构成。肌纤维间有层环行平滑肌构成。肌纤维间有少量胶原纤维、弹性纤维和基质，少量胶原纤维、弹性纤维和基质，没有成纤维细胞没有成纤维细胞。该纤维和基质成分是该纤维和基质成分是由平滑肌细胞产生的。由平滑肌细胞产生的。（3）外膜：由疏松结缔组织构成。其中的胶原纤维和弹性纤维多纵行排列。外膜：由疏松结缔组织构成。其中的胶原纤维和弹性纤维多纵行排列。在外膜与中膜交界处有外弹性膜，由多层弹性蛋白构成。有的呈明显的波在外膜与中膜交界处有外弹性膜，由多层弹性蛋白构成。有的呈明显的波浪状，有的薄而连续。外膜的结缔组织中还有小
6、动、静脉，为管壁的营养浪状，有的薄而连续。外膜的结缔组织中还有小动、静脉，为管壁的营养血管。血管。小动脉小动脉 管径管径0.31mm的动脉称小动脉，也属肌性动脉。较大的动脉称小动脉，也属肌性动脉。较大的小动脉，内膜有明显的内弹性膜，中膜有几层平滑肌纤维，外的小动脉，内膜有明显的内弹性膜，中膜有几层平滑肌纤维，外膜厚度与中膜相近，结构与中动脉相似，但一般缺乏外弹性膜。膜厚度与中膜相近，结构与中动脉相似，但一般缺乏外弹性膜。微动脉微动脉 管径在管径在0.3mm以下的动脉称微以下的动脉称微动脉。内膜无内弹性膜，中膜由动脉。内膜无内弹性膜，中膜由1-2层平滑肌纤维组成，外膜很薄。层平滑肌纤维组成，外膜
7、很薄。第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)心血管系统最常见疾病心血管系统最常见疾病 主要累及大中动脉主要累及大中动脉(如主如主A、冠状冠状A、脑脑A)基本病变基本病变:动脉内膜脂质沉积动脉内膜脂质沉积,内膜灶状纤维化，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，管壁变硬、管腔狭窄粥样斑块形成，管壁变硬、管腔狭窄。动脉硬化是一组动脉硬化性疾病动脉硬化是一组动脉硬化性疾病,包括包括AS、细动脉硬化和动脉中层钙化。细动脉硬化和动脉中层钙化。（一）危险因素（一）危险因素1.高脂血症高脂血症(hyperlipidemia):总胆固醇、甘油三酯异常增高是重总胆固醇、甘油三酯异常
8、增高是重要危险因素之一要危险因素之一 LDL、VLDL与与AS正相关正相关 胆固醇胆固醇与与CHD死亡率、危险程度死亡率、危险程度 正相关正相关 HDL 抗抗AS、CHD发病作用发病作用一一、病因和发病病因和发病机制机制2.高血压高血压:机制不十分清楚，机械性压力和冲击机制不十分清楚，机械性压力和冲击作用作用 内膜损伤内膜损伤3.吸烟吸烟:CO内皮缺氧损伤；使内皮缺氧损伤；使LDL易于氧化易于氧化 促进血液单核细胞迁入内膜及转为泡沫细胞；促进血液单核细胞迁入内膜及转为泡沫细胞；含有糖蛋白含有糖蛋白激活凝血因子激活凝血因子及致突变物质及致突变物质 SMC增生增生4.致继发性高脂血症的疾病致继发性
9、高脂血症的疾病:糖尿病：甘油三脂和糖尿病：甘油三脂和VLDL ，HDL 高血糖高血糖LDL氧化氧化 高胰岛素血症高胰岛素血症:高胰岛素高胰岛素A壁壁SMC 甲状腺功能减退症和肾病综合征甲状腺功能减退症和肾病综合征LDL5.遗传因素遗传因素:约约200种基因可能对脂质的摄取、种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。代谢、排泄产生影响。LDL受体基因突变受体基因突变 LDL 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 6.其他因素：其他因素：(1)年龄年龄:年龄年龄接触致接触致AS因素机会多因素机会多 动脉壁本身增生性改变动脉壁本身增生性改变(2)性别性别:雌激素影响脂质代谢雌激素影响脂质代谢降低胆
10、固降低胆固 醇水平醇水平,绝经后与男性相同绝经后与男性相同 （3）代谢综合征：高血压、血糖异常、血）代谢综合征：高血压、血糖异常、血脂紊乱、肥胖症等多种代谢成分异常聚集脂紊乱、肥胖症等多种代谢成分异常聚集 （二）发病机制（二）发病机制1.脂质渗入学说：脂质渗入学说：冠心病以小、致密冠心病以小、致密LDL为主，该微粒是为主，该微粒是高脂血症患者高脂血症患者LDL的主要成分，较易穿的主要成分，较易穿透动脉内膜，与硫酸软骨素蛋白多糖有透动脉内膜，与硫酸软骨素蛋白多糖有很强的亲和力，能被巨噬细胞有效清除。很强的亲和力，能被巨噬细胞有效清除。2.损伤损伤应答反应学说应答反应学说 （内皮损伤学说（内皮损伤
11、学说）AS斑块是斑块是EC对多种损伤因素对多种损伤因素修复性反应的结果修复性反应的结果 损伤因素损伤因素:机械、机械、LDL、高胆高胆固醇血症、过氧化脂质、吸烟、毒固醇血症、过氧化脂质、吸烟、毒素、病毒等素、病毒等 损伤的损伤的EC分泌生长因子分泌生长因子 激活激活A A中膜中膜SMCSMC迁迁入内膜入内膜经表面经表面LPLLPL受体吞噬脂质受体吞噬脂质 SMCSMC源性泡沫细胞源性泡沫细胞吸引吸引MCMC迁入内皮下间隙迁入内皮下间隙 经清道夫受体等与经清道夫受体等与ox-LDLox-LDL结结合合 MCMC源性泡沫细胞源性泡沫细胞增生、转化、分泌增生、转化、分泌细胞因子及细胞因子及合成细合成
12、细胞外基质胞外基质3.动脉动脉SMC增殖或突变学说增殖或突变学说平滑肌细胞迁移和增殖，平滑平滑肌细胞迁移和增殖，平滑肌成分越多，血管对粥样硬化肌成分越多，血管对粥样硬化性损伤的反应越活跃性损伤的反应越活跃4.慢性炎症学说慢性炎症学说AS是血管壁的慢性炎症反应是血管壁的慢性炎症反应CRP:预测预测CHD危险的指标危险的指标5.单核巨噬单核巨噬C作用学说作用学说 巨噬巨噬C作用：作用：吞噬作用：吞噬作用：巨噬细胞表面存在巨噬细胞表面存在LDL受体和清道夫受体受体和清道夫受体与氧化变性与氧化变性LDL结合结合 多数多数MCMC源性泡沫细胞源性泡沫细胞 促进增殖作用：释放各种因子促进增殖作用：释放各种
13、因子 SMCSMC迁移和增生迁移和增生 (一一)基本病理变化基本病理变化 1.脂纹脂纹(fatty streak):最早病变最早病变 (1)肉眼肉眼:点状或条纹点状或条纹状，黄色，不状，黄色，不隆起隆起或微或微隆起隆起,位于主位于主A后壁及后壁及其分支出口处其分支出口处二、病理变化二、病理变化(2)镜下镜下:病灶处内膜下大量病灶处内膜下大量泡沫细胞泡沫细胞(foam cell)聚集聚集 来源于来源于巨噬巨噬C和和SMC 2.纤维斑块纤维斑块（fibrous plaque）：）：(1)肉眼肉眼:散在不规则隆起斑块，从浅黄散在不规则隆起斑块，从浅黄或灰黄色变为瓷白色，或灰黄色变为瓷白色，蜡滴样蜡滴
14、样 (2)镜下镜下 表面表面:纤维帽纤维帽 SMC+细胞外基质细胞外基质（胶原纤维和蛋白聚糖）（胶原纤维和蛋白聚糖）深层深层:泡沫泡沫C、SMC、细胞外基质、细胞外基质、炎症炎症C3.粥样斑块粥样斑块 Atheromatous plaque or atheroma (1)肉眼肉眼:大小不等、大小不等、黄白色隆起斑块黄白色隆起斑块 (2)镜下镜下:表面表面:纤维帽纤维帽 深层深层:大量无定形坏死物、胆大量无定形坏死物、胆 固醇结晶、钙盐沉积固醇结晶、钙盐沉积 底部及边缘底部及边缘:肉芽组织，肉芽组织，少量淋少量淋巴细胞巴细胞，泡沫细胞，泡沫细胞 中膜中膜:不同程度萎缩、变薄不同程度萎缩、变薄 4
15、.继发性改变继发性改变:(1)斑块内出血斑块内出血:新生血管破裂，血肿新生血管破裂，血肿动脉急性完全动脉急性完全闭塞（如冠状闭塞（如冠状A心肌梗塞）心肌梗塞）(2)斑块破裂斑块破裂:破裂破裂溃疡溃疡粥样物粥样物栓塞栓塞 （3）血栓形成：）血栓形成：溃疡溃疡血栓形成血栓形成动脉阻塞动脉阻塞相应器相应器官梗死官梗死（4）钙化：）钙化：动脉壁变硬、脆动脉壁变硬、脆（5）动脉瘤形成：）动脉瘤形成：中膜萎缩中膜萎缩血管内血管内 压力压力动脉瘤动脉瘤破裂大出血破裂大出血（6）血管腔狭窄：）血管腔狭窄：致相应器官缺血致相应器官缺血斑块内钙化(二二)主要动脉的病理变化主要动脉的病理变化 1.主主A AS：(1
16、)部位：好发于主部位：好发于主A后壁及分支开口后壁及分支开口 处，腹主处，腹主A胸主胸主A主主A弓弓 升主升主A (2)病变：管腔大，症状不明显，易形病变：管腔大，症状不明显，易形 成动脉瘤，破裂致大出血成动脉瘤，破裂致大出血2.冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病样硬化性心脏病（1 1）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 好发部位好发部位：左冠状左冠状A A前降支前降支 右主干右主干 左主干或左主干或左旋支左旋支 后降支后降支 右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉 病变特点：斑块位于血管心壁侧，切病变特点：斑块位于血管心壁侧，切面呈新月形，偏心性狭窄面呈新
17、月形，偏心性狭窄 四级：四级：25%25%以下以下 26-50%26-50%51-75%51-75%76%76%以上以上冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄（2 2）冠状动脉粥样硬化性心脏病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）概念：概念：简称冠心病，是因冠状简称冠心病，是因冠状A A狭窄所致狭窄所致心肌缺血而引起，也称缺血性心脏病心肌缺血而引起，也称缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD）病因及机制：病因及机制：冠状冠状A A供血不足供血不足 ASAS致管腔狭窄、复合性病变、痉挛致管腔狭窄、复合性病变、痉挛 心肌耗氧量剧增：心肌
18、耗氧量剧增：血压骤升，情绪激动，过劳，血压骤升，情绪激动，过劳，心动过速等心动过速等心肌负荷心肌负荷 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心肌纤维化心肌纤维化 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死CHD的主要临床表现的主要临床表现 心绞痛心绞痛（angina pectoris）急性短暂急性短暂心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧,以以胸痛为特点的临床综合征胸痛为特点的临床综合征 心肌耗氧量心肌耗氧量急性、暂时性冠急性、暂时性冠状状A A供血相对不足供血相对不足 机制机制 心肌缺氧，代谢不全的产物堆积刺激心脏局心肌缺氧，代谢不全的产物堆积刺激心脏局部神经末梢，信号传至大脑产生痛觉。部神经末梢，信号传至大脑产生痛觉。临床
19、分型临床分型 （1 1）稳定性心绞痛：轻型心绞痛）稳定性心绞痛：轻型心绞痛 一般不发作，可稳定数月，仅在体力过度，一般不发作，可稳定数月，仅在体力过度，耗氧量增加时发作，管腔狭窄耗氧量增加时发作，管腔狭窄75%75%（2 2）不稳定性心绞痛：）不稳定性心绞痛：进行性加重，轻度负荷或休息时发作，常有进行性加重，轻度负荷或休息时发作，常有ASAS继发破裂和血栓形成继发破裂和血栓形成 （3 3）变异性心绞痛：）变异性心绞痛：无明显诱因，多在休息或梦醒时发作。无明显诱因，多在休息或梦醒时发作。心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction，MI）概念：冠状概念：冠状A A供血中断，供血区
20、持续供血中断，供血区持续缺血缺血较大范围的心肌坏死较大范围的心肌坏死 类型类型 1 1）心内膜下心肌梗死）心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 部位：指梗死区仅累及心室壁心腔侧部位：指梗死区仅累及心室壁心腔侧1/3 1/3 心肌，并波及肉柱及乳头肌心肌，并波及肉柱及乳头肌 病变：多发性，小灶性坏死，直径病变：多发性，小灶性坏死，直径0.5-0.5-1.5CM1.5CM，散在于左心室四周，散在于左心室四周 环状梗死：环状梗死：（circumferential infarction）病灶扩大融合，累及整个心内膜病灶扩大融合，累及整个心内膜下心肌
21、下心肌 2 2）透壁性心梗）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗类型，典型心梗类型，梗死部位与闭塞的冠状动脉支供梗死部位与闭塞的冠状动脉支供 血区一致。血区一致。病变：病灶较大，常呈片状，最大直病变：病灶较大，常呈片状，最大直径在径在2.5cm2.5cm以上，累及全层或深达室壁以上，累及全层或深达室壁2/32/3。部位部位 常见：常见：（50%50%左左前降支供血区）前降支供血区）左心室前壁、心尖部、室间隔前左心室前壁、心尖部、室间隔前2/32/3 其次：（其次：（25%25%右冠状右冠状A A供血区）供血区）左心室后壁、室间隔后左心室后壁、室
22、间隔后1/31/3、右心室、右心室病理变化：病理变化：贫血性梗死，贫血性梗死，苍白、土黄色，形状不规则。苍白、土黄色，形状不规则。6 6小时肉眼才能辨认小时肉眼才能辨认 镜下心肌纤维凝固性坏死，中性粒细胞浸润镜下心肌纤维凝固性坏死，中性粒细胞浸润 4 4天后出现充血出血带天后出现充血出血带 7 7天天-2-2周肉芽组织周肉芽组织 3 3周疤痕周疤痕 生化改变：生化改变：SGOTSGOT，SGPTSGPT，LDHLDH，和，和CPKCPK （对诊断有帮助）（对诊断有帮助）。4天后出现充血出血带天后出现充血出血带7天天-2周周3周后周后 MIMI并发症并发症 心力衰竭：心力衰竭：左室乳头肌梗死左室
23、乳头肌梗死二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心衰左心衰 心肌收缩力心肌收缩力 全心衰竭全心衰竭 心脏破裂心脏破裂：2 2周内发生周内发生 原因：坏死中性粒细胞和单核细胞释放酶原因：坏死中性粒细胞和单核细胞释放酶 后果：左室前壁后果：左室前壁急性心包填塞急性心包填塞 室间隔室间隔左室血左室血右室右室右心功能不全右心功能不全室壁瘤室壁瘤ventricular aneurysm：可发生在急性期，但常见愈合期可发生在急性期，但常见愈合期 部位：左室前壁近心尖处部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰，附壁血栓形成，瘤壁破裂后果：心衰，附壁血栓形成，瘤壁破裂附壁血栓形成附壁血栓形成mural thrombosis
24、：心内膜受累心内膜受累粗糙粗糙血栓形成血栓形成脱落脱落 栓塞栓塞心源性休克：心源性休克：梗死面积梗死面积40%40%输出量输出量休克休克急性心包炎：急性心包炎：15%-30%15%-30%，2-42-4天，急性天，急性纤维素性心包炎纤维素性心包炎心律失常心律失常：传导系统受累引起传导紊：传导系统受累引起传导紊乱乱心脏骤停、猝死心脏骤停、猝死心肌纤维化心肌纤维化 （myocardial fibrosis）1.1.概念：中、重度冠状概念：中、重度冠状ASAS性狭窄性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧心肌持续或反复缺血缺氧 逐渐发展为心衰的慢性缺血性心脏病逐渐发展为心衰的慢性缺血性心脏病2.2.肉眼：心脏
25、增大，心腔扩张，多灶性白肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白色纤维条块色纤维条块3.3.镜下：弥漫心肌细胞空泡变，多灶性陈旧性心镜下：弥漫心肌细胞空泡变，多灶性陈旧性心肌梗死灶或瘢痕。肌梗死灶或瘢痕。4.4.临床表现：心律失常或心衰临床表现：心律失常或心衰冠状动脉猝死冠状动脉猝死（sudden coronary death）1.1.诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动后诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动后部分病例部分病例死于夜间死于夜间2.2.病变：病变：冠状冠状A AS1A AS1支以上冠状支以上冠状A A中重度狭中重度狭窄窄相应心肌病变相应心肌病变严重心律失常严重心律失常 少数少数ASAS病变轻，可能有致
26、心律失常病变轻，可能有致心律失常性基础病变性基础病变3.颈颈A、脑脑A AS：(1)好发部位：好发部位：颈内颈内A起始部、基底起始部、基底A、大脑中大脑中A及及Willis环环 (2)病变病变:脑萎缩：血管狭窄脑萎缩：血管狭窄缺血缺血 脑软化：血栓形成脑软化：血栓形成闭塞闭塞 脑梗脑梗死，多见于颞叶、内囊、死，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑尾状核、豆状核、丘脑 脑出血：脑出血：AS小动脉瘤（多见小动脉瘤（多见 Willis环环)血压血压 破破裂出血裂出血基底动脉环硬化4.肾肾A AS:(1)部位：肾部位：肾A开口处及主开口处及主A近侧端近侧端 (2)病变：病变：AS性固缩肾性固缩肾5.四肢四肢A AS:(1)部位部位:下肢下肢A多见且严重。多见且严重。(2)病变病变:血管狭窄血管狭窄缺血缺血间歇性跛行间歇性跛行 (claudication)血栓形成血栓形成闭塞闭塞干性坏疽干性坏疽6.肠系膜肠系膜A AS:狭窄狭窄腹痛、腹胀腹痛、腹胀 阻塞阻塞肠梗死肠梗死
