1、 护理典型病历概要 一、汇报病历 二、体格检查 三、辅助检查 四、入院诊断 五、治疗及护理 六、病情变化 七、护理诊断 八、护理措施八、护理措施 九、健康教育一、汇报病历 1、患者基本信息 床号：20 姓名：田贵荣 性别：女 年龄：46 入院时间：2019.10.27 病史陈述者：本人一、汇报病历 2、主诉 双髋关节疼痛，活动受限10年加重三年一、汇报病历 3、现病史 患者缘于10年前无明显诱因出现双髋关节疼痛活动受限，休息后缓解，负重后疼痛明显，蹲起时疼痛加重，上下楼梯时疼痛明显。患者自行休息，口服药物等保守治疗，症状缓解。3年前患者出现双髋关节疼痛加重，曾自行用药物，理疗等治疗，疼痛无明显
2、缓解，为求进一步治疗，到我院就诊。二、体格检查 1、生命体征 体温36脉搏80次/分呼吸20次/分血压136/80mmHg 2、骨科情况 脊柱无畸形，活动正常，双上肢感觉活动可，双髋关节肿胀明显，压痛明显，表皮不红，皮温不高，4字试验阳性，左髋关节活动度：前屈60，后伸15，外展20，内收5，内旋5，外旋10，右髋关节活动度：前屈90，后伸15，外展60，内收15，内旋5，外旋10，双髋关节活动障碍，双膝、双踝及双足各趾活动感觉可，足背动脉搏动可触及。三、辅助检查 生化系列：总胆固醇6.68mmol/L（2.8-5.2）心电图，胸片，心脏彩超，下肢静脉彩超：未见明显异常 下肢动脉彩超：下肢动脉
3、硬化，血管内膜增厚，斑块形成。四、入院诊断 1）、双侧股骨头坏死 2）、强直性脊柱炎 3）、高血压病3级五、治疗及护理 1、手术治疗 患者于2019年10月31日在腰硬+全麻下行左髋人工关节置换术。2、术后治疗（1）常规抗炎、消肿、止痛、保护胃粘膜、预防血栓等治疗。（2）持续24小时心电监护及面罩吸氧5升/分。五、治疗及护理 3、术后护理 1）术后6小时指导患者练习股四头肌等长收缩。床上活动时避免活动幅度较大，禁止按摩患肢。2）加强观察血管通畅度：观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。有无出血倾向。六、病情变化 患者于2019.11.7诉声音嘶哑，咽痛。查耳鼻喉内
4、窥镜报告单示：咽喉部粘膜慢性充血，舌根淋巴滤泡增生，会厌形态正常，边缘光滑，抬举可，右侧室带粘膜溃疡，红肿，双侧披裂运动正常，双侧声带光滑，运动可，闭合可，双侧梨状窝粘膜光滑，未见异常新生物。镜检诊断：室带溃疡（右）。建议2小时内禁食水。耳鼻喉会诊建议雾化2/日。抗生素药物治疗。七、护理诊断 1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤及咽喉肿痛有关 2、焦虑：与工作中断和顾虑肢体恢复不良等因素有关 3、躯体移动障碍：与患肢疼痛及需要卧床有关 4、有皮肤完整性受损的危险：与术后早期卧床有关 5、潜在并发症：A下肢深静脉血栓形成：与手术创伤和卧床休息有关；B预防假体脱位。C便秘：与长期卧床有关八、护理措施
5、八、护理措施 1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤及咽喉肿痛有关（1）评估疼痛部位、性质、给予止痛；）评估疼痛部位、性质、给予止痛；（2）向患者及其家属讲解疼痛相关知识，使其了解）向患者及其家属讲解疼痛相关知识，使其了解疼痛问题的重要性；疼痛问题的重要性；（3）告知患者疼痛时勿忍着，及时通知当班的医务）告知患者疼痛时勿忍着，及时通知当班的医务人员；人员；（4）给予及时正确的疼痛评估，采用适当的止痛措）给予及时正确的疼痛评估，采用适当的止痛措施；如轻度疼痛可根施；如轻度疼痛可根 据病情给予冰敷，抬高患肢据病情给予冰敷，抬高患肢及心理护理；重度时及时给予止痛药物。及心理护理；重度时及时给予止痛药物。
6、八、护理措施八、护理措施2、焦虑：与工作中断和顾虑肢体恢复不良等因素有关（1）.耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。（2）.对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗疗。（3）.争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持争取病人家属、朋
7、友、工作单位及社会有关方面的理解和支持.（4）.帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等（5）.为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触病人及亲友接触。（6）.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。（7）.利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。轻。八、护理措施八、护理措施 3、躯体移动障碍：与患肢疼痛及需要卧床有关（1）协助卧床病人洗漱、进食、排泄
8、及个）协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等；人卫生活动等；（2）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤以免加重肢体损伤；（3）指导并鼓励病人做力所能及的自理活）指导并鼓励病人做力所能及的自理活动；动；（4）指导并协助病人进行功能锻炼，预防）指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直关节僵硬或强直。八、护理措施八、护理措施 4、有皮肤完整性受损的危险：与术后早期卧床有关（1）评估患者皮肤情况；）评估患者皮肤情况；（2）保持床单位干净、整洁、平整；）保持床单位干净、整洁、平整；（3）教会患者如何在床上翻身、抬臀并协助）教会患者如何在床上翻身、
9、抬臀并协助翻身，约翻身，约1-2h一次；一次；（4）保持皮肤清洁干燥，避免长期受压，使）保持皮肤清洁干燥，避免长期受压，使用气垫床预防压疮；用气垫床预防压疮；（5）嘱患者多食高蛋白食物，以增加机体抵）嘱患者多食高蛋白食物，以增加机体抵抗力。抗力。八、护理措施八、护理措施5.潜在并发症：A、下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成功能锻炼，长期卧床的病人，定期翻身拍背、深呼吸、咳痰；增功能锻炼，长期卧床的病人，定期翻身拍背、深呼吸、咳痰；增加主、被动运动。加主、被动运动。下肢充气加压泵的使用，指导弹力袜的使用；下肢充气加压泵的使用，指导弹力袜的使用；保护血管避免反复穿刺预防静脉管壁受损；保护血管避
10、免反复穿刺预防静脉管壁受损；饮食指导，给予高纤维的低脂饮食；保持大便通畅，避免腹内压饮食指导，给予高纤维的低脂饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高；升高；遵医嘱给予低分子肝素钠治疗，并定时监测凝血功能；遵医嘱给予低分子肝素钠治疗，并定时监测凝血功能；早期发现，早期预防，早期治疗。早期发现，早期预防，早期治疗。八、护理措施八、护理措施B、预防假体脱位、预防假体脱位术后早期康复训练中避免不适当的搬动（如过度屈曲、术后早期康复训练中避免不适当的搬动（如过度屈曲、内收及内旋，或伸直位内收外旋）及不良活动，术后两周内收及内旋，或伸直位内收外旋）及不良活动，术后两周内尽量减少髋关节的活动，可穿内尽量减少髋关
11、节的活动，可穿“丁丁”字鞋字鞋,保持外展中立保持外展中立位；位；术后六周内患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动术后六周内患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动，屈曲不要超过，屈曲不要超过90度，不能盘腿、过度后伸等；度，不能盘腿、过度后伸等；合理功能锻炼，术后一般不宜久坐，术后六周合理功能锻炼，术后一般不宜久坐，术后六周八周病人八周病人以躺、站或行走为主，坐的时间尽量缩短，每天可坐以躺、站或行走为主，坐的时间尽量缩短，每天可坐46次次，每次半小时，保持髋关节屈曲不大于，每次半小时，保持髋关节屈曲不大于90度，避免坐矮凳度，避免坐矮凳或矮沙发，严禁极度前屈前倾身体或交叉双腿。或矮沙发，严禁极度
12、前屈前倾身体或交叉双腿。翻身时应有人保护维持两腿分开，在大腿间安放夹枕，翻身时应有人保护维持两腿分开，在大腿间安放夹枕，绝对避免髋关节内收和外旋；绝对避免髋关节内收和外旋；合理安排饮食，注意保暖，预防感冒，避免感染。合理安排饮食，注意保暖，预防感冒，避免感染。八、护理措施八、护理措施 C、便秘：与长期卧床有关 1定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤维的定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤维的食物；食物；2在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反早餐后，由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。射。3给病人合适
13、的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。足的时间排便。4利用腹部环状按摩协助排便，左腹部按摩。利用腹部环状按摩协助排便，左腹部按摩。5必要时使用甘油灌肠剂或口服缓泻剂帮助排便。必要时使用甘油灌肠剂或口服缓泻剂帮助排便。九、健康教育1、心理指导：使病人和家属了解疾病发生、发展的过程，共同树立战胜疾病的信心；避免和防治各种可能导致病情加重的诱因；使病人了解治疗方法，如何配合的具体事项等。2、健康促进：进食低脂肪、高纤维膳食，避免血液黏稠度升高，血液淤滞；选择含纤维素多的食物，如：韭菜、芹菜等保持大便通畅；绝对戒烟；穿戴血管袜，预防血栓复发。3、应避免吸烟、饮酒、食用辛辣食物以及接触其他刺激性致病因子，不要用嗓过度。还要注意预防感冒等上呼吸道感染，减少声带溃疡发生的诱因注意季节变化，避免感冒，尽量不去公共场所。多饮水并注意口腔卫生。定期门诊复查。4、出院指导日常锻炼、适量运动，以防止关节脱位；必须定期复查。
