1、Hypertensive disorders in pregnancy华中科技大学同济医学院协和医院妇产科华中科技大学同济医学院协和医院妇产科 杨杨 昀昀定定 义义 妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。娠之间的因果关系。为为妊娠期特有妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。儿死亡的四大重要原因之一。发生率发生率有地区、种族差异有地区、种族差异 我国：我国：9.4%-10.
2、4%国外：国外：7%-12%75%75%为初产妇且受年龄影响为初产妇且受年龄影响 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 营养不良营养不良 低社会经济状况低社会经济状况高危因素高危因素HDP 病因病因诊断与诊断与鉴别鉴别预防预防治疗治疗病理病理生理生理临床临床表现表现妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病一、病一、病 因因123411 561、异常滋养细胞侵入子宫肌层、异常滋养细胞侵入子宫肌层1、异常滋养细胞侵入子
3、宫肌层、异常滋养细胞侵入子宫肌层1、异常滋养细胞侵入子宫肌层、异常滋养细胞侵入子宫肌层 滋养细胞对子宫螺旋小滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：动脉重塑过程：过程正常过程正常足月妊娠足月妊娠 过程异常过程异常孕早期，孕早期，流产易发生；妊娠晚期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿妊娠高血压疾病、胎儿生长受限生长受限2、免疫机制、免疫机制妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应 同种异体抗原增加同种异体抗原增加 母胎免疫失衡，封闭抗体减少母胎免疫失衡，封闭抗体减少 蜕膜细胞对蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降细胞的抑制作用下降 夫妻、母胎间组织相容性抗原夫
4、妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频出现频率增高率增高3、血管内皮细胞受损、血管内皮细胞受损3、血管内皮细胞受损、血管内皮细胞受损3、血管内皮细胞受损、血管内皮细胞受损4、遗传因素、遗传因素 低清蛋白血症低清蛋白血症 钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏 维生素维生素E E和和C C缺乏缺乏6、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗胰岛素抵胰岛素抵抗致高胰抗致高胰岛素血症岛素血症NO合成下合成下降，脂质降，脂质代谢紊乱代谢紊乱影响前列影响前列腺素腺素E2的的合成合成增加外周血增加外周血管阻力，血管阻力，血压升高压升高二、病理生理二、病理生理二、病理生理二、病理生理脑梗死脑梗死脑溢
5、血脑溢血脑脑 疝疝 头头 痛痛头头 昏昏恶恶 心心呕呕 吐吐眼眼 花花缺血缺血缺氧缺氧水肿水肿血栓血栓出血出血 脑血管痉挛、脑血管痉挛、通透性增加通透性增加1、脑、脑转氨酶升高转氨酶升高碱性磷酸酶碱性磷酸酶升高升高门静脉周围门静脉周围出血出血2、肾、肝、心血管、胎盘、肾、肝、心血管、胎盘肾小球扩张肾小球扩张内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出血流量下降血流量下降滤过率降低滤过率降低显性出血显性出血隐性出血隐性出血混合性出血混合性出血胎盘早剥胎盘早剥3、血液系统、血液系统血液系统血液系统4、内分泌及代谢、内分泌及代谢 水钠潴留水钠潴留 酸中毒酸中毒三、分类及临床表现三、分类及临床表现
6、妊娠期高血压妊娠期高血压（gestational hypertension)血压血压140/90mmHg 妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常周恢复正常产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期子痫前期(pre-eclampsia)(轻度）轻度）基本标准：血压基本标准：血压140/90mmHg，妊娠，妊娠20周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白300mg/24hr或或+；可伴有上腹不适，头痛等症状可伴有上腹不适，头痛等症状(重度）重度）进一步确定：血压进一
7、步确定：血压160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24hr或或+；血肌酐血肌酐 106umol/L；血小板；血小板100*109/L；LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)升高；升高；ALT(丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶)或或AST(天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶)升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍；升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适持续性上腹不适子痫子痫(eclampsia)在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hyper
8、tension)高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24hr；高血压孕妇妊；高血压孕妇妊 娠娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20W前舒张压前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠（除外滋养细胞疾病），妊娠 期无明显加重；或孕期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后周以后首次诊断并持续到产后12周以后。周以后。1、分类、分类高血压高血压 妊高病的主征妊高病的主征水水 肿肿 不精确的体征不精
9、确的体征蛋白尿蛋白尿 较晚出现的体征较晚出现的体征 2、临床表现、临床表现2.12.1、重症子痫前期的特点、重症子痫前期的特点 Bp160/110mmHgBp160/110mmHg 蛋白尿蛋白尿5g/24h 5g/24h 少尿少尿500ml/24h 500ml/24h 肝细胞功能障碍肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰肺水肿、心衰 血小板血小板100100*10109/L/L 凝血功能障碍凝血功能障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 胎儿生长受限或胎儿生长受限或 羊水过少羊水过少160/110mmHg症状提示显著的症状提示显著的末梢器官受累：末梢器官受累：头痛或精神障碍头痛或精神障碍视物模糊、眼底出血视
10、物模糊、眼底出血上腹部痛上腹部痛2.12.1、重症子痫前期的特点、重症子痫前期的特点子痫子痫产前产前子痫子痫产后产后子痫子痫产时产时子痫子痫2.22.2、子痫的临床表现、子痫的临床表现子子 痫痫2.22.2、子痫的临床表现、子痫的临床表现2.22.2、子痫的临床表现、子痫的临床表现四、诊四、诊 断断、病史：既往史、家族史、症状出现时间、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年龄、双胎、羊水过多等。程度、体型、年龄、双胎、羊水过多等。、病情估计、病情估计 主要征象主要征象 分类分类 母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾
11、功衰胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾功衰 DICDIC、IUGRIUGR、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、早产等早产等四、诊断四、诊断1、高血压、高血压 90mmHg)90mmHg)2、蛋白尿、蛋白尿 300mg300mg30mg/L30mg/L四、诊断四、诊断 3 3 水肿水肿四、诊断四、诊断 Hb Hb 升高升高 hct0.35hct0.35 血浆粘度血浆粘度1.6 1.6 全血粘度全血粘度3.63.6 尿比重尿比重1.0201.020四、诊断四、诊断眼底眼底A/VA/V比值比值 2 2：3 13 1：4 4 水肿水肿 渗出渗出 出血出血 甲床镜甲床镜 末梢毛细血管袢呈
12、细尖型或鹿角型末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型 血流呈断线形血流呈断线形 红细胞积聚红细胞积聚四、诊断四、诊断 四、诊断四、诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断六、预六、预 防防六、预防六、预防1、预测、预测妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%13%15%1、预测、预测2、药物、药物药物机制药物机制抑制抑制TXA2TXA2及纤维及纤维结合蛋白的合成结合蛋白的合成抑制抑制ATIIIATIII消耗消耗促进促进PGIPGI合成合成扩张血管扩张血管2、药物、药物3、保健网、保健网 开展围妊娠期及围生期保健开展围妊娠期及围生期保健 加强健康教
13、育，普及孕期基加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检础知识，自觉产检 指导孕妇合理饮食与休息指导孕妇合理饮食与休息七、治七、治 疗疗1、妊娠期高血压的治疗、妊娠期高血压的治疗2、子痫前期的治疗、子痫前期的治疗地西泮（安定）地西泮（安定）镇静镇静 催眠催眠 肌松肌松 抗惊厥抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或或 10mg iv 交替应用交替应用 有呼吸抑制有呼吸抑制镇静镇静 冬眠冬眠号号 镇静镇静 解痉解痉 可能血压骤降可能血压骤降 用法：用法：哌替啶哌替啶100mg100mg 氯丙嗪氯丙嗪50mg 10%GS 500ml 50mg 10%GS 500ml 异丙嗪异丙嗪50mg
14、iv drip 50mg iv drip 1/3 1/3量量+GS 20ml iv+GS 20ml iv（5 5）2/3 2/3量量+GS 250ml iv drip+GS 250ml iv drip2、子痫前期的治疗、子痫前期的治疗2.3 解痉解痉2.3.1 作用机制作用机制1234阻断谷氨酸通道组织钙离子内流阻断谷氨酸通道组织钙离子内流 提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力1控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐2 预防重度子痫前期发展成为子痫预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐2.3.2 用药指征用药指征2.
15、3.3 用药方法用药方法钙与镁竞争神经细胞同一受体2.3.6 镁中毒的原因镁中毒的原因 1.1.外院用药情况不明外院用药情况不明 2.2.未注意孕妇体重未注意孕妇体重 3.3.未坚持三项检测未坚持三项检测 5.5.肾功能不全肾功能不全 6.6.滴速过快滴速过快 7.7.电解质紊乱电解质紊乱160/110mmHg160/110mmHg140-155mmHg140-155mmHg2.4 降压降压 肼屈嗪肼屈嗪 周围血管扩张剂周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：用法：10-20mg po tid10-20mg po tid 40mg+GS 50
16、0ml iv drip 40mg+GS 500ml iv drip 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用 拉贝洛尔拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但机制：降压但不影响肾及胎盘血流不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟促进胎儿肺成熟 用法用法 首次可给予首次可给予 20mg ivdrip 20mg ivdrip，1010分钟内无分钟内无效再给予效再给予40mg40mg，1010分钟后仍无效再给予分钟后仍无效再给予80mg80mg，总剂量，总剂量不超过不超过240mg/d240mg/d。副反应：头皮刺痛、呕吐
17、副反应：头皮刺痛、呕吐2.4 降压降压 硝苯地平硝苯地平 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛机制：解除外周血管痉挛 用法：用法：10mg po tid10mg po tid 副反应：心悸、头痛副反应：心悸、头痛 尼莫地平尼莫地平 钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管机制：选择性扩张脑血管 用法：用法：20mg po bid-tid20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红副反应：头痛、恶心、心悸、潮红 尼卡地平（佩尔）尼卡地平（佩尔）钙离子通
18、道拮抗剂钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：用法：40mg po qd-q6h40mg po qd-q6h 副反应：少副反应：少2.4 降压降压 甲基多巴甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢机制：兴奋血管运动中枢 受体受体 用法：用法：250-500mg tid po 250-500mg tid po 250-500mg+GS 500ml iv drip 250-500mg+GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 硝普钠硝普钠 肾素血管紧张素类药物肾素血管紧张素类药物 有胎
19、儿毒性，不用有胎儿毒性，不用2.4 降压降压扩容指征扩容指征 血球压积血球压积3535 尿比重尿比重1.0201.020 脉搏脉搏100100次分次分 尿量尿量20m120m1h h 肺无啰音肺无啰音2.5 扩容扩容禁忌症禁忌症 心血管负担过重心血管负担过重 肺水肿肺水肿 全身水肿全身水肿 肾功能不全肾功能不全 无指征无指征 基础基础 解痉解痉液体种类液体种类 胶体为主胶体为主 辅以晶体辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白如血浆、全血、白蛋白 低右低右500ml 500ml 扩容扩容1000-1200ml 1000-1200ml 碳酸氢钠回收碳酸氢钠回收4 4倍组织液倍组织液 2.5 扩容扩容2.6
20、 利尿利尿2.6 利尿利尿2.7 中药中药机制：机制：2.8 适时终止妊娠适时终止妊娠2.8 适时终止妊娠适时终止妊娠2.8 适时终止妊娠适时终止妊娠2.8 适时终止妊娠适时终止妊娠2.8 适时终止妊娠适时终止妊娠2.8 适时终止妊娠适时终止妊娠延长孕周指征延长孕周指征 孕龄孕龄32w32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄孕龄32-34w32-34w 1.24h 1.24h尿蛋白尿蛋白5g;5g;2.2.轻度胎儿生长受限、轻度胎儿生长受限、NSTNST良好、彩超显示舒张期脐良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；动脉无返流；3.3.重度
21、子痫前期经治疗血压下降；重度子痫前期经治疗血压下降；4.4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。好转者。纠正缺氧纠正缺氧纠正酸中毒纠正酸中毒终止妊娠终止妊娠 控制抽搐控制抽搐降压降压3、子痫的处理、子痫的处理安定安定硫酸镁硫酸镁甘露醇甘露醇佩尔佩尔面罩面罩给氧给氧4%碳酸氢钠碳酸氢钠抽搐控抽搐控制后制后2h八、主要并发症八、主要并发症病病 例例 高某某高某某,30岁岁,1胎胎0产产 孕孕28周检查周检查:Bp140/100mmHg,水肿水肿(+)、蛋白尿、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行），给予降压，利尿治疗，一周后症状自
22、行缓解。缓解。因孕因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月月24日急日急诊入市某医院。诊入市某医院。入院查体：入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。肢阵发性抽动。1 小时后血压下降小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血阴道流出暗红色血100毫升。毫升。问题问题 1.该患者的诊断该患者的诊断(第一次入院及本次入院第一次入院及本次入院)?2.第一次入院时的治疗存在哪些错误第一次入院时的治疗存在哪些错误?3.患者出现了哪些并发症患者出现了哪些并发症?
