1、恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所王王 辰辰20192019年年1212月月2424日日本文档由医学百事通高端医生网专家制作本文档由医学百事通高端医生网专家制作免费咨询医生网址：12320bstVTE:DVT+PTEn肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病n深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)中中1/21/3发生肺栓塞发生肺栓塞n病情严重，若不及时诊治，病死率可达病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530
2、%肺栓塞致严重呼吸循环障碍肺栓塞致严重呼吸循环障碍DVT脱落是肺栓塞主要原因脱落是肺栓塞主要原因VTE的危险因素的危险因素p 遗传性危险因素遗传性危险因素p 继发性危险因素继发性危险因素n 手术手术n 创伤创伤n 恶性肿瘤恶性肿瘤n 脑卒中脑卒中n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n 长期卧床长期卧床n 妊娠妊娠/产褥期产褥期n 高龄高龄n 肥胖肥胖n 静脉曲张静脉曲张n 中心静脉置管中心静脉置管n 口服避孕药口服避孕药n 既往既往VTEVTE史长途旅行史长途旅行 肿瘤患者发生肿瘤患者发生VTE的危险因素的危险因素p 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE危险因素分析危险因素分析n患者的基础情况：患者的基础
3、情况：高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTEVTE病史病史n恶性肿瘤的因素：恶性肿瘤的因素：肿瘤类型肿瘤类型肿瘤分期肿瘤分期肿瘤部位肿瘤部位n治疗相关的危险因素治疗相关的危险因素手术手术化疗或激素治疗化疗或激素治疗中心静脉置管中心静脉置管Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况 一般人群一般人群DVTDVT与与PTEPTE发生率：发生率：0.1%0.1%和和0.05%0.05%肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE患病率平均增加患病率平均增加4-74-7倍倍肿
4、瘤部位肿瘤部位胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤有研究报道了不同肿瘤VTEVTE患病率，胰腺癌患病率，胰腺癌12.1%12.1%；颅内肿瘤：；颅内肿瘤：9.5%9.5%；子宫癌：；子宫癌：9%9%；肾癌：肾癌：7.6%7.6%；胃癌：；胃癌：7.4%7.4%肿瘤类型：肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌肺癌中：腺癌可能高于鳞癌肿瘤分期肿瘤分期：晚期肿瘤：晚期肿瘤VTEVTE患病率增加患病率增加Prandoni P,et al.Lancet Oncol 2019;6:40110肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况 肿瘤治疗相关的肿瘤治疗相关的V
5、TEVTE高危因素高危因素化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTEVTE风险明风险明显增加，显增加，OROR（比值比）：（比值比）：2.0-6.22.0-6.2手术：常见的手术：常见的VTEVTE高危因素高危因素中心静脉置管中心静脉置管研究报道：有症状的研究报道：有症状的中心静脉中心静脉导管相关导管相关血栓血栓发生率发生率：0.0.3-3-2 27%7%Imberti D,et al.Thrombosis Research.2009,(124)e32e40肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE对患者生存期的影响对患者生存期的影响2015105
6、00102030405060708090100Survival(%of patients)肿瘤合并肿瘤合并 VTEVTE单纯肿瘤单纯肿瘤yearsLevitan,et al.Medicine(Baltimore)2019;78:28591.VTE的诊断的诊断 临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊疑诊危险因素的分析危险因素的分析症状：症状：PTEPTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%88.6%），），咳嗽、胸痛、咯血、晕厥咳嗽、胸痛、咯血、晕厥DVTDVT的症状：可以无症状，下肢肿
7、痛的症状：可以无症状，下肢肿痛体征：体征：PTEPTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率增加、发绀、增加、发绀、P2P2增强等增强等DVTDVT的体征：的体征：可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值值VTE的诊断的诊断 疑诊疑诊血气分析：血气分析：PaOPaO2 2降低，降低，PaCOPaCO2 2降低降低D-D-二聚体：敏感性高，特异性差，二聚体：敏感性高，特异性差，500500 g/L(ELISAg/L(ELISA方法方法)对急性对急性PTEPTE具有排除价
8、值具有排除价值心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察最常见表现包括：窦性心动过速，最常见表现包括：窦性心动过速，ST-TST-T改变（尤其是改变（尤其是V V1 1-V-V3 3导联常见）导联常见）其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等VTE的诊断的诊断急性急性PTEPTE患者患者VTE的诊断的诊断 胸片：胸片：多数多数PTEPTE患者存在患者存在异常表现异常表现 无特异性无特异性 需要仔细阅片需要仔细阅片 如：区域性肺血如：区域性肺血管纹理稀疏；胸管纹理稀疏；胸腔积液等腔积液等
9、VTEVTE的诊断的诊断同一患者的同一患者的CTPACTPA表现表现VTE的诊断的诊断 确诊确诊辅助检查操作的规范化辅助检查操作的规范化超声检查：超声检查：血管加压超声：血管加压超声：心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉CTPACTPA（或联合（或联合CTVCTV）V/QV/Q扫描扫描血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）肿瘤相关肿瘤相关VTE的诊断问题的诊断问题 与其他与其他VTEVTE的诊断方案相同。的诊断方案相同。需要注意：需要注意：肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE危险因素增加，提高意识危险因素增加，提高意识 肿瘤与血栓的
10、关系：肿瘤与血栓的关系：肿瘤可以导致血栓形成肿瘤可以导致血栓形成 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性特发性VTEVTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-32-3倍，以胰腺癌、大肠倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见癌、前列腺癌和肺癌多见Mandala M,et al.Eur J Cancer.2009,(4 5):6 5 7 3VTE的治疗的治疗 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓治疗溶栓治疗 手术治疗手术治疗 介入治疗介入治疗 对对VTEVTE（尤其是（尤其是PTEPTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处）患者，诊断后，应尽快
11、进行病情评估，以决定处理方案：理方案：l 大面积肺栓塞大面积肺栓塞l 次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞l 非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞l 高危组高危组l 中危组中危组l 低危险组低危险组 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓或抗凝溶栓或抗凝 抗凝治疗抗凝治疗VTE的治疗的治疗 抗凝治疗抗凝治疗 VTEVTE最基本的治疗方法最基本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择：方案的选择：对于确诊的对于确诊的VTEVTE患者，初始治疗可应用皮下注射患者，初始治疗可应用皮下注射LMWHLMWH、静脉输入、静脉输入UFHUFH、皮下注、皮下注射射U
12、FHUFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5 5天；天；对于确诊的对于确诊的VTEVTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h24h内应用华法林，监测内应用华法林，监测INRINR，当连续两天，当连续两天INRINR达达2.0-3.02.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药；时，可停用肝素类抗凝药；对于临床高度疑似对于临床高度疑似VTEVTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即应进行抗凝治疗应进行抗凝治疗 治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，治疗疗程：根据
13、患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3 3个月个月-终生终生VTE的治疗的治疗溶栓治疗溶栓治疗适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者国内常用药物：尿激酶、国内常用药物：尿激酶、rt-PArt-PA溶栓治疗的用药方案：溶栓治疗的用药方案：ACCPACCP和和ESCESC推荐的溶栓治疗方案：推荐的溶栓治疗方案：尿激酶尿激酶300300万万U/2hU/2hrt-PA100mg/2hrt-PA100mg/2h关于溶栓治疗时间：研究表明，关于溶栓治疗时间：研究表明，2h2h较较12h12h或或24h24h方案，血栓溶解更迅方案，血栓溶解
14、更迅速，出血发生率更低速，出血发生率更低关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究nACCP和和ESC指南推荐指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为溶栓方案剂量为100mg n基于临床，提出基于临床，提出50mg溶栓方案假说溶栓方案假说n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证进行全国临床多中心随机对照试验加以验证p有效性：有效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案相同方案相同p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小 明确明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案国内研究：提出国内研究
15、：提出50 mg rt-PA溶栓新方案溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)CHEST reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.”“这项研究出色地报道与验证了临床上这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说一个实用与重要的假说。”“This information would be g
16、enera-lizable outside China to the world and could change practice.”“该研究结论不仅对中国，而且对世界该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性具有普遍适用性,并会就此改变临床治并会就此改变临床治 疗实践。疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义VTE的治疗的治疗 国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究研究方案：研究方案：UK12hUK12h组：组：4400U/kg4400U/kg尿激酶静脉注射尿激酶静脉注射1010分钟，分钟，继以继以2200U/(
17、kgh)2200U/(kgh)持续静点持续静点1212小时；小时；UK2hUK2h组：组：20000U/kg20000U/kg尿激酶持续静点尿激酶持续静点2 2小时。小时。结果：结果：UK12hUK12h与与UK2hUK2h方案疗效相仿方案疗效相仿 二者均可作为国人标准治疗方案二者均可作为国人标准治疗方案肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗 肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE患者的特点患者的特点 肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE复发的几率较非肿瘤患者明显增加复发的几率较非肿瘤患者明显增加 某些肿瘤患者，出血的风险增加某些肿瘤患者，出血的风险增加 抗栓治疗方案的适当调整抗栓治疗方案的适当调整 抗凝治疗：抗凝
18、治疗：初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同 长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTEVTE患者，由于患者，由于VTEVTE复发的几率明复发的几率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初3636月应用月应用LMWHLMWH治疗治疗 溶栓治疗：溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗颅内肿瘤合并
19、颅内肿瘤合并VTEVTE的治疗问题的治疗问题几项小样本研究显示：几项小样本研究显示：颅内原发或转移性肿瘤合并颅内原发或转移性肿瘤合并VTEVTE患者，经抗凝治疗，患者，经抗凝治疗，VTEVTE复发率复发率0-12%0-12%，颅内出血发生率颅内出血发生率0-7%0-7%仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊Schmidt F,et al.J Neurol.2019;249:140912.Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.肿瘤相关肿瘤相关VTE的治疗的治疗 中心静脉导管相关血栓的治疗中心静脉导管相关血栓的
20、治疗抗凝治疗：同其他抗凝治疗：同其他VTEVTE溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴注溶栓药物注溶栓药物有随机对照研究显示：应用有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mgrt-PA2-4mg者，者，89%89%（25/2825/28）的患者中）的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶心静脉导管再通，应用尿激酶1 1万万U U者，者，59%59%（13/2213/22）的患者再通）的患者再通拔出导管：拔出导管：合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争议；合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争议；立即拔出导管
21、，是否引起血栓脱落？立即拔出导管，是否引起血栓脱落？合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.VTE的预防的预防 VTEVTE的预防的预防 VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病 研究证实：对研究证实：对VTE高危患者采取一级预防措施可减少高危患者采取一级预防措施可减少DVT、PE以及致死以及致死性性PE的发生率，且并未增加出血风险的发生率，且并未增加出血风险 哪些人群需要预防哪些人
22、群需要预防VTEVTE？常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等 预防性治疗的方法预防性治疗的方法 抗凝药物抗凝药物 机械性预防措施机械性预防措施肿瘤相关肿瘤相关VTE的预防的预防 手术治疗的肿瘤患者手术治疗的肿瘤患者VTEVTE风险增加风险增加研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓栓塞症（栓塞症（PTEPTE）患病率增加）患病率增加3
23、 3倍倍预防性治疗的方案预防性治疗的方案对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治疗，推荐对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治疗，推荐LMWHLMWH应用至术后应用至术后1 1月左右；月左右；对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用LMWHLMWH预防预防VTEVTE安全有效。安全有效。ENOXACAN Study Group.Br J Surg 2019;84:1099103.Bergqvist D,et al.N Engl J Med 2019;346:97580.肿瘤相关肿瘤相关VTE的预防的预防 进行化疗的肿瘤患
24、者进行化疗的肿瘤患者目前的研究表明，对于进行化疗的肿瘤患者，不推荐常规进行预目前的研究表明，对于进行化疗的肿瘤患者，不推荐常规进行预防性抗凝治疗，因预防与否对于患者预后无改善；防性抗凝治疗，因预防与否对于患者预后无改善；对于因急性内科疾病住院的肿瘤患者，推荐给予预防性抗凝治疗对于因急性内科疾病住院的肿瘤患者，推荐给予预防性抗凝治疗 留置中心静脉导管的肿瘤患者留置中心静脉导管的肿瘤患者根据目前的研究结果，不推荐常规给予预防性抗凝治疗根据目前的研究结果，不推荐常规给予预防性抗凝治疗Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.祈予指正！祈予指正！
