1、炭疽病的诊治炭疽病的诊治乌兰浩特铁西医院乌兰浩特铁西医院 陈勇陈勇 病历：一病人病历：一病人10天前患者接触死牛后头部发生小天前患者接触死牛后头部发生小泡，继而出现大面积溃疡，并头、面、颈、胸大泡，继而出现大面积溃疡，并头、面、颈、胸大面积皮下水肿，经当地医院医治无效，病情加重面积皮下水肿，经当地医院医治无效，病情加重转我院，来院后经皮肤分泌物检查发现革兰氏阳转我院，来院后经皮肤分泌物检查发现革兰氏阳性杆菌，结合流行病学史、症状、体征，确诊皮性杆菌，结合流行病学史、症状、体征，确诊皮肤炭疽。入院后病情进展，出现呼吸困难，胸片肤炭疽。入院后病情进展，出现呼吸困难，胸片提示左肺少许渗出性病变，左侧
2、胸腔少量积液，提示左肺少许渗出性病变，左侧胸腔少量积液，经过专家会诊，考虑肺炭疽可能性大。立即网报，经过专家会诊，考虑肺炭疽可能性大。立即网报，概论 炭疽是炭疽杆菌引起的炭疽是炭疽杆菌引起的人畜共患的急性人畜共患的急性传染病。传染病。人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而发生人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而发生感染。临床上主要表现为皮肤坏死、溃疡、焦痂感染。临床上主要表现为皮肤坏死、溃疡、焦痂和周围组织广泛水肿及毒血症状，偶可和周围组织广泛水肿及毒血症状，偶可引起引起肺、肺、肠肠脑膜的急性感染脑膜的急性感染，并可伴发并可伴发败血症败血症，严重时可，严重时可致死亡致死亡。炭疽杆菌有可能作为
3、生物武器被恐怖分。炭疽杆菌有可能作为生物武器被恐怖分子所利用，因而近年来得到国际社会的普遍关注。子所利用，因而近年来得到国际社会的普遍关注。病原学病原学 炭疽杆菌是形体最大的革炭疽杆菌是形体最大的革兰氏阳性杆菌，大小兰氏阳性杆菌，大小1 1.535m，两端平截，两端平截，呈链状排列，镜下形态呈呈链状排列，镜下形态呈竹节状，链的长短因菌株竹节状，链的长短因菌株和细菌所在环境而异。最和细菌所在环境而异。最适培养温度为适培养温度为 35 37，炭疽杆菌繁殖力、，炭疽杆菌繁殖力、抵抗力与一般细菌相同，抵抗力与一般细菌相同，但芽胞抵抗力较强。但芽胞抵抗力较强。病原学病原学 常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新
4、洁尔灭等季铵常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压 12130min，干热，干热 1403h可杀死芽胞。炭疽可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验杆菌对青霉素敏感，培养试验 10U/ml即可抑制细即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。流行病学流行病学 传染源传染源 患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源。猪可因
5、吞食染菌青饲料疽的主要传染源。猪可因吞食染菌青饲料;狗、狼等食狗、狼等食肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病，成为次要传染源。肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病，成为次要传染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。传播途径传播途径 人感染炭疽杆菌主要通过工业和农业两种方人感染炭疽杆菌主要通过工业和农业两种方式。式。接触感染是本病流行的主要途径接触感染是本病流行的主要途径。吸入带大量炭疽。吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类，可分别发生肺炭芽胞的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类，可分别发生肺炭疽或肠炭疽。应用未消毒的毛刷，或被带菌的昆虫叮咬，疽或肠炭疽。应用未消
6、毒的毛刷，或被带菌的昆虫叮咬，偶也可致病。偶也可致病。易感者易感者 人群普遍易感，与病畜及其皮毛和排泄物、带人群普遍易感，与病畜及其皮毛和排泄物、带芽胞的尘埃等的接触机会较多，其发病率也较高。一次芽胞的尘埃等的接触机会较多，其发病率也较高。一次感染后有较持久的免疫力。全年均有发病，感染后有较持久的免疫力。全年均有发病，7一一9月份为月份为高峰。吸入型多见于冬春季。高峰。吸入型多见于冬春季。病死病死率率 皮肤炭疽皮肤炭疽若经抗生素治疗若经抗生素治疗病死率为病死率为1%左右，左右，但位于颈都、面部、并发败血症或居于恶性水肿但位于颈都、面部、并发败血症或居于恶性水肿型的皮肤炭疽预后较差。型的皮肤炭疽
7、预后较差。肠炭疽肠炭疽病死亡率为病死亡率为50%肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽等，病情肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽等，病情发展迅速而又较难及早确诊，病死率可高达发展迅速而又较难及早确诊，病死率可高达90%以上，病人常于发病后数日内死亡。以上，病人常于发病后数日内死亡。发病机理发病机理 炭疽杆菌的致病性与其产生的外毒素和多炭疽杆菌的致病性与其产生的外毒素和多肽荚膜有关，严重时可导致多器官衰竭死肽荚膜有关，严重时可导致多器官衰竭死亡。外毒素直接引起局部组织水肿，出血、亡。外毒素直接引起局部组织水肿，出血、坏死，并可引起全身毒血症状。抗吞噬的坏死，并可引起全身毒血症状。抗吞噬的荚膜则使细菌
8、更易于扩散，引起导流的淋荚膜则使细菌更易于扩散，引起导流的淋巴结出血坏死，甚至侵入血流引起败血症。巴结出血坏死，甚至侵入血流引起败血症。如侵犯脑膜，可致脑膜出血、水肿。如侵犯脑膜，可致脑膜出血、水肿。病理学变化病理学变化:根据感染途径不同，人类炭疽分为根据感染途径不同，人类炭疽分为 一、皮肤炭疽一、皮肤炭疽 二、吸入性炭疽二、吸入性炭疽 三、胃肠道炭疽三、胃肠道炭疽一、皮肤炭疽一、皮肤炭疽 主要发生皮肤暴露部位，当炭疽杆菌或芽胞从损伤的皮肤进入主要发生皮肤暴露部位，当炭疽杆菌或芽胞从损伤的皮肤进入体内后，首先在局部大量繁殖，产生外毒素，致局部皮肤水肿、体内后，首先在局部大量繁殖，产生外毒素，致
9、局部皮肤水肿、出血、组织坏死。出血、组织坏死。潜伏期一般为潜伏期一般为 23天（天（9h12天），首先在局部出现小而痒天），首先在局部出现小而痒的丘疹，次日即见疹中心变成小水疱，周围组织肿胀，继之，的丘疹，次日即见疹中心变成小水疱，周围组织肿胀，继之，中心部坏死，形成一无痛性脐形溃疡，直径中心部坏死，形成一无痛性脐形溃疡，直径13cm，溃疡周，溃疡周围环以水疱，疱内为浆液血性液体，含大量炭疽杆菌。溃疡的围环以水疱，疱内为浆液血性液体，含大量炭疽杆菌。溃疡的坏死组织与血性渗出物形成一特征性黑色痂皮，特称结痂。病坏死组织与血性渗出物形成一特征性黑色痂皮，特称结痂。病变部神经纤维变性，故局部无痛感。
10、溃疡周围组织水肿十分明变部神经纤维变性，故局部无痛感。溃疡周围组织水肿十分明显。局部可发生淋巴结肿大、水肿出血、疼痛。头颈部的皮肤显。局部可发生淋巴结肿大、水肿出血、疼痛。头颈部的皮肤炭疽，水肿常很快沿着软组织扩散致颈、胸、肩部，甚者可致炭疽，水肿常很快沿着软组织扩散致颈、胸、肩部，甚者可致呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。一般黑痂形成数日后呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。一般黑痂形成数日后开始缓慢愈合，开始缓慢愈合，2周后水肿可渐吸收，痂皮脱落，周后水肿可渐吸收，痂皮脱落，80%可自然可自然愈复。对愈复。对皮肤炭疽禁忌切除皮肤炭疽禁忌切除，重症病例可并发败血症或引起炭，重症病例可并发败
11、血症或引起炭疽性脑膜炎。疽性脑膜炎。炭疽病首日图片炭疽病16日图片二、吸入性炭疽二、吸入性炭疽 由吸入炭疽芽胞引起感染，潜伏期尚未完全确定，估计高由吸入炭疽芽胞引起感染，潜伏期尚未完全确定，估计高剂量吸入潜伏期为剂量吸入潜伏期为16天，中位数为天，中位数为 4天。吸入的炭疽芽天。吸入的炭疽芽胞在肺内立即被肺泡吞噬细胞吞噬，几小时之内，被转运胞在肺内立即被肺泡吞噬细胞吞噬，几小时之内，被转运至纵隔淋巴结，肺内不遗留特异性炎症。早期胸部至纵隔淋巴结，肺内不遗留特异性炎症。早期胸部 X线检线检查均有异常，主要为纵隔增宽、胸水或有肺部小的浸润灶查均有异常，主要为纵隔增宽、胸水或有肺部小的浸润灶（水肿）
12、。胸膜也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性（水肿）。胸膜也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性积液。吸入性炭疽早期查痰无意义。一般来说，胸膜表面积液。吸入性炭疽早期查痰无意义。一般来说，胸膜表面及胸腔积液内含有大量炭疽杆菌，取胸水检测可助于确诊。及胸腔积液内含有大量炭疽杆菌，取胸水检测可助于确诊。三、胃肠炭疽三、胃肠炭疽 在自然感染中，胃肠道炭疽较多见，系由于食入炭疽杆菌污染在自然感染中，胃肠道炭疽较多见，系由于食入炭疽杆菌污染严重的未熟肉类感染。分严重的未熟肉类感染。分 2型：型：1、口咽炭疽、口咽炭疽 大多为单侧，多数病变位于扁桃体，也见于悬雍大多为单侧，多数病变位于扁桃体，也见于悬雍垂及软
13、腭。早期病变为局部水肿、充血，第一周末黏膜中心坏垂及软腭。早期病变为局部水肿、充血，第一周末黏膜中心坏死，溃疡形成，第二周初溃疡上可见假膜。所有患者均有颈部死，溃疡形成，第二周初溃疡上可见假膜。所有患者均有颈部肿胀，肿胀，75%为单侧，淋巴结肿直径可达为单侧，淋巴结肿直径可达 4cm。软组织肿胀与淋。软组织肿胀与淋巴结肿大同时存在可压迫患者的呼吸道。咽拭子对口咽炭疽的巴结肿大同时存在可压迫患者的呼吸道。咽拭子对口咽炭疽的确诊甚为重要，确诊甚为重要，PCR及免疫组化染色也有助于诊断。及免疫组化染色也有助于诊断。2、胃肠型炭疽、胃肠型炭疽 因进食被炭疽杆菌污染的食物而发病，肠道病因进食被炭疽杆菌污
14、染的食物而发病，肠道病变通常位于回肠及盲肠，肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，变通常位于回肠及盲肠，肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水，沾有血的粪便中可肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水，沾有血的粪便中可培养出炭疽杆菌。盲肠升结肠水肿出血，肠系膜淋巴结肿大临培养出炭疽杆菌。盲肠升结肠水肿出血，肠系膜淋巴结肿大临床表现床表现 潜伏期：一般为潜伏期：一般为 15日，也有短至日，也有短至 12h，长至，长至 2周者。周者。临床表现临床表现一、皮肤炭疽一、皮肤炭疽-临床表现临床表现 约占约占 95%98%，病变多见于裸露部位皮肤。最初为，病变多见于裸露部位皮肤。最
15、初为皮肤破损部位皮肤破损部位，出现斑疹或丘疹出现斑疹或丘疹 第第 2日在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，内含淡黄色日在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，内含淡黄色液体，周围组织变硬而肿胀。液体，周围组织变硬而肿胀。第第 34日病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周日病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周围有成群小水泡，水肿区继续扩大。围有成群小水泡，水肿区继续扩大。第第57日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。溃疡直径黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。溃疡直径 15cm不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大，直径不等，其周围皮肤
16、浸润及水肿范围较大，直径可达可达 520cm。仅仅有轻微痒感，无脓肿形成，这是有轻微痒感，无脓肿形成，这是皮皮肤炭疽的特点。肤炭疽的特点。以后随水肿消退，黑痂在以后随水肿消退，黑痂在 12周内脱落，但个别病例周内脱落，但个别病例可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病程约程约 16周。周。皮肤炭疽皮肤炭疽-临床表现临床表现 皮肤炭疽发病同时，多出现皮肤炭疽发病同时，多出现发热（发热（3839）、头痛、）、头痛、关节痛、全身不适以及局部关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等中毒症状淋巴结和脾肿大等中毒症状和体征。少数病例皮肤局部和体征。少数病
17、例皮肤局部无水疱和黑痂形成而表现为无水疱和黑痂形成而表现为大块状水肿，患处肿胀透明、大块状水肿，患处肿胀透明、微红或苍白，扩展迅速，多微红或苍白，扩展迅速，多见于眼睑、颈、大腿及手部见于眼睑、颈、大腿及手部等组织疏松处。全身中毒症等组织疏松处。全身中毒症状严重，表现为高热、头痛、状严重，表现为高热、头痛、恶心、呕吐，若贻误治疗，恶心、呕吐，若贻误治疗，预后不良。预后不良。二二、肺肺炭疽临床表现炭疽临床表现 急性起病。多在暴露后急性起病。多在暴露后 25天出现低热、疲劳和天出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续心前区压迫等，持续 2 3天后，症状突然加重，天后，症状突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发
18、热、咳嗽、咯带血黏轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。重者寒战、高热、由于纵膈淋巴结肿大、液痰。重者寒战、高热、由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部嗽、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部体征与病情常不相符。体征与病情常不相符。听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎体征。呼吸音降低等胸膜炎体征。X线检查见纵隔增宽、线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及肺部浸润性及
19、肺部浸润性阴影阴影。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊治治，多在急性症状出现多在急性症状出现 12天内发生感染中毒性休克、天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。X线检查见纵隔增宽、线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液腔积液及肺部浸润性阴影及肺部浸润性阴影X线检查见纵隔增宽、线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液胸腔积液及肺部浸润性阴影及肺部浸润性阴影三、胃肠型炭疽临床表现三、胃肠型炭疽临床表现 口咽部炭疽口咽部炭疽：表现为严重的咽喉部疼痛，颌下及颈：表现为
20、严重的咽喉部疼痛，颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大，水肿压迫食管引起部明显水肿、局部淋巴结肿大，水肿压迫食管引起吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。胃肠道炭疽胃肠道炭疽：症状轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、：症状轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等急腹症症状，易并发败血症和感染中毒性休克。如急腹症症状，易并发败血症和感染中毒性休克。如不及时治疗常可导致死亡。不及时治疗常可导致死亡。四、其他临
21、床表现四、其他临床表现 炭疽性败血症炭疽性败血症：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发败血症，除局部症状加重外，的皮肤炭疽可继发败血症，除局部症状加重外，表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。炭疽性脑膜炎炭疽性脑膜炎：继发于皮肤炭疽的病例小于：继发于皮肤炭疽的病例小于 5%。极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激
22、症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，白细胞数及多呈血性，少数为黄色，压力增高，白细胞数及中性粒细胞增多。病情发展迅猛，常因误诊得不中性粒细胞增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而在发病后到及时治疗而在发病后 24日内死亡。日内死亡。实验室检查实验室检查 一、血常规检查一、血常规检查 主要为白细胞计数升高。一般为主要为白细胞计数升高。一般为 1020109/L，病情严重时高达病情严重时高达6080109/L。分类显示中性粒。分类显示中性粒细胞增高，可达细胞增高，可达 70%以上。以上。二、病原学检查二、病原学检查 炭疽杆菌的病原学操作，应在生物安全二级实验炭疽杆菌的病原学操作，应在
23、生物安全二级实验室中进行。室中进行。涂片及培养、涂片及培养、PCR（聚合酶链反应）（聚合酶链反应）检测、血培检测、血培养、粪便、痰培养其他体液标本、尸体标本。养、粪便、痰培养其他体液标本、尸体标本。三、免疫学检查三、免疫学检查诊断诊断诊断诊断 一、流行病学资料一、流行病学资料 在炭疽的诊断中占有重要地位，了解患者职业、在炭疽的诊断中占有重要地位，了解患者职业、工作和生活情况，如与食草动物密切接触的农、工作和生活情况，如与食草动物密切接触的农、牧民及皮毛、皮革。加工工人；在疫区生活或可牧民及皮毛、皮革。加工工人；在疫区生活或可能施放生物武器的环境中停留和接触的可疑物者。能施放生物武器的环境中停留
24、和接触的可疑物者。诊断诊断 二、临床表现二、临床表现典型皮肤炭疽的皮损特点（具有黑痂的浅溃疡，典型皮肤炭疽的皮损特点（具有黑痂的浅溃疡，周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水肿）而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突肿）而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等；发生胃肠型发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等；发生胃肠型炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。诊断诊断 三、临床检验三、临床检验外周血象白细胞总数及中性升高，在分泌物、组外周血象白细胞总数及中性升高，在分泌物、组织液和排泄物等标本中，
25、涂片镜检发现大量、均织液和排泄物等标本中，涂片镜检发现大量、均一的革兰氏阳性粗大的杆菌，为临床诊断最有力一的革兰氏阳性粗大的杆菌，为临床诊断最有力的证据。的证据。吸入性炭疽时胸部吸入性炭疽时胸部 X线表现贫乏，与沉重的临床线表现贫乏，与沉重的临床表现不相称，主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、表现不相称，主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及胸膜刺激表现等。肋膈角变钝、胸腔积液及胸膜刺激表现等。四、微生物检验四、微生物检验检出具有毒力的（即通过检出具有毒力的（即通过 PCR检验检验 pag和和 cya基基因均为阳性）的炭疽杆菌，或者恢复期血清中针因均为阳性）的炭疽杆菌，或者恢复期血清中
26、针对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高 4倍以倍以上，可作出本病的确切诊断上，可作出本病的确切诊断。鉴鉴别别诊诊断断鉴别诊断 一、皮肤炭疽一、皮肤炭疽 1、皮肤感染及蜂窝织炎、皮肤感染及蜂窝织炎：痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红肿热痛，重者亦伴有全身中毒症状，血白细胞亦肿热痛，重者亦伴有全身中毒症状，血白细胞亦可明显增高。可明显增高。鉴别点：鉴别点：局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿；而局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿；而皮肤炭疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病灶处皮肤炭疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病
27、灶处呈坏死出血而非化脓性炎症特点，但局部无明显呈坏死出血而非化脓性炎症特点，但局部无明显疼痛，此为重要鉴别点。疼痛，此为重要鉴别点。引起病变之致病菌不同，局部取材做涂片及培引起病变之致病菌不同，局部取材做涂片及培养可得不同细菌。养可得不同细菌。鉴别诊断 一、皮肤炭疽一、皮肤炭疽 2、恙虫病、恙虫病：亦可有局部皮肤损害及焦痂，亦伴有发热及头痛亦可有局部皮肤损害及焦痂，亦伴有发热及头痛等症状。鉴别点：等症状。鉴别点：去过该病疫区，而无病畜接触史。去过该病疫区，而无病畜接触史。伴皮疹及肝脾肿大。伴皮疹及肝脾肿大。白细胞正常。白细胞正常。血清学检查外斐反应变形杆菌血清学检查外斐反应变形杆菌 OXx凝集
28、试验大凝集试验大于于 1 160。5恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处，如会阴、肛门、腋窝等处，皮肤炭疽则多蔽处，如会阴、肛门、腋窝等处，皮肤炭疽则多在皮肤裸露处。在皮肤裸露处。鉴别诊断 二、二、吸入性炭疽吸入性炭疽 1、上呼吸道感染上呼吸道感染：肺炭疽早期与一般上呼吸道：肺炭疽早期与一般上呼吸道感染相似，至急剧出现呼吸障碍，此时与肺鼠疫感染相似，至急剧出现呼吸障碍，此时与肺鼠疫在临床上很难区分，主要依靠流行病学、细菌学在临床上很难区分，主要依靠流行病学、细菌学检查、血清学检查及分子生物学方法检查的结果。检查、血清学检查及分子生物学方法检查的结果。2、重症社区获得
29、性肺炎重症社区获得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、军：如肺炎球菌肺炎、军团军肺炎等。病例无病畜接触史；临床表现可能团军肺炎等。病例无病畜接触史；临床表现可能有咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌；查体肺部可有有咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌；查体肺部可有肺实变体征；肺部肺实变体征；肺部 X线检查有大片状阴影。线检查有大片状阴影。鉴别诊断 二、二、吸入性炭疽吸入性炭疽 3、肺鼠疫、肺鼠疫：近期曾到过鼠疫疫区，接触过鼠疫：近期曾到过鼠疫疫区，接触过鼠疫患者、病鼠；临床表现重，为咳血为主的出血性患者、病鼠；临床表现重，为咳血为主的出血性肺炎表现；痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。肺炎表现；痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。4、钩端螺
30、旋体病肺大出血型、钩端螺旋体病肺大出血型：病例近期到过疫：病例近期到过疫区及有疫水接触史，而无病畜接触史；除了咳血区及有疫水接触史，而无病畜接触史；除了咳血等呼吸道症状外，可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、等呼吸道症状外，可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血表现；钩端螺旋体凝集溶淋巴结肿大及结膜充血表现；钩端螺旋体凝集溶解试验阳性解试验阳性。鉴别诊断 三、胃肠型炭疽三、胃肠型炭疽 1、出血性肠炎、出血性肠炎：无病畜接触史；临床表现为剧：无病畜接触史；临床表现为剧烈腹痛，腹部明显压痛，大便多为血便，而肠炭烈腹痛，腹部明显压痛，大便多为血便，而肠炭疽多为水样便或血水样便。大便培养无炭疽杆菌。
31、疽多为水样便或血水样便。大便培养无炭疽杆菌。2、急性细菌性痢疾、急性细菌性痢疾：除有进食不洁食物与痢疾：除有进食不洁食物与痢疾患者接触等流行病学史外，临床表现为腹部下坠、患者接触等流行病学史外，临床表现为腹部下坠、里急后重；大便多为脓血黏液便，少数患者可为里急后重；大便多为脓血黏液便，少数患者可为血便。粪便镜检多数红、白细胞或脓细胞；培养血便。粪便镜检多数红、白细胞或脓细胞；培养可有痢疾杆菌。不同病原菌是重要鉴别点。可有痢疾杆菌。不同病原菌是重要鉴别点。一般青霉素首选，但目前推荐以下药物：一般青霉素首选，但目前推荐以下药物：一线药物：一线药物：环丙沙星环丙沙星（400mgbid）和）和多西环素
32、多西环素(100mgbid)上述禁忌时用：阿莫西林或青霉素上述禁忌时用：阿莫西林或青霉素G并合用并合用12种种其他抗生素（利福平、万古霉素、青霉素其他抗生素（利福平、万古霉素、青霉素G、氯、氯霉素、亚胺培南、氨苄西林、克林霉素、克拉霉霉素、亚胺培南、氨苄西林、克林霉素、克拉霉素）素）一、一、一般治疗一般治疗 患者应卧床休息，易消化饮食，注意入量和水及电解质平患者应卧床休息，易消化饮食，注意入量和水及电解质平衡。给与足量维生素衡。给与足量维生素 B、C。对不能进食者或有吐、泻的患者，应予补液。对不能进食者或有吐、泻的患者，应予补液。出血者可酌情选用维生素出血者可酌情选用维生素 K1、氨基己酸或氨
33、甲苯酸，严、氨基己酸或氨甲苯酸，严重者可予以输血治疗。重者可予以输血治疗。有明显毒血症症状者，可给氢化可的松有明显毒血症症状者，可给氢化可的松 100300mg/天天或地塞米松或地塞米松 510mg天，分天，分 12次静脉滴入，或泼尼次静脉滴入，或泼尼松松 3060mg天，分天，分12次口服，疗程约次口服，疗程约 13日。日。合并合并 DIC依不同病情酌用肝素依不同病情酌用肝素、潘生丁、潘生丁，或用，或用 6-氨基己酸氨基己酸（抗高溶）等对症治疗。（抗高溶）等对症治疗。高热、惊厥患者可给予退热药镇静药。有呼吸困难者，应高热、惊厥患者可给予退热药镇静药。有呼吸困难者，应予吸氧，并保持呼吸道通畅。
34、予吸氧，并保持呼吸道通畅。感染性休克者，应给予抗休克治疗感染性休克者，应给予抗休克治疗。二、二、皮肤炭疽的局部处理皮肤炭疽的局部处理 皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症。皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症。眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎。眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎。皮损皮损不作外科切开引流不作外科切开引流，以防感染扩散。可用消毒液，如，以防感染扩散。可用消毒液，如 1：2000高锰酸钾液，或高锰酸钾液，或 2的过氧化氢液洗，涂的过氧化氢液洗，涂 1龙龙胆紫液，或抗生素软膏，创面用四环素软膏纱布片覆盖后胆紫液，或抗生素软膏，创面用四环素软膏纱布片覆盖后包扎。患肢可
35、予以固定和抬高。包扎。患肢可予以固定和抬高。出现严重、弥漫性的水肿，在有效抗菌药应用前提下可酌出现严重、弥漫性的水肿，在有效抗菌药应用前提下可酌用皮质类固醇减轻炎症。用皮质类固醇减轻炎症。重度颈部肿胀影响呼吸道通畅者，可考虑气管插管或气管重度颈部肿胀影响呼吸道通畅者，可考虑气管插管或气管切开。切开。三、三、病原治疗病原治疗 病原学治疗是关键。用药前应采集标本做细菌培养及药物病原学治疗是关键。用药前应采集标本做细菌培养及药物敏感性试验，并及时合理进行抗菌药物治疗的试验性。敏感性试验，并及时合理进行抗菌药物治疗的试验性。青霉素青霉素 G 首选药物，及时足量应用是改善预后，取得根首选药物，及时足量应
36、用是改善预后，取得根治的关键。治的关键。如有过敏史如有过敏史 选用氨基糖苷类阿米卡星、四环素类强力霉选用氨基糖苷类阿米卡星、四环素类强力霉素或喹诺酮类左氧氟沙星素或喹诺酮类左氧氟沙星 0.2，一日，一日 2次，静滴或口服。次，静滴或口服。重症重症可合用其他如林可霉素、亚胺培南、克拉霉素、阿齐可合用其他如林可霉素、亚胺培南、克拉霉素、阿齐霉素、万古霉素、替考拉宁、多黏菌素霉素、万古霉素、替考拉宁、多黏菌素 B等可按药敏结果等可按药敏结果选药。选药。皮肤型炭疽皮肤型炭疽可以口服给药，其他型炭疽开始均须静脉点滴，可以口服给药，其他型炭疽开始均须静脉点滴，病情控制后可序贯口服给药。病情控制后可序贯口服
37、给药。1、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽：青霉素青霉素 G，每日，每日 240万万 U320万万 U，分，分34次，次，肌注；疗程肌注；疗程710天。天。恶性水肿病例用青霉素恶性水肿病例用青霉素 G，每次，每次 200万万 U300万万 U，加入葡萄糖，加入葡萄糖 200ml内静滴，一日内静滴，一日 4次。次。青霉素过敏病例青霉素过敏病例，可用氧氟沙星，可用氧氟沙星 400mg或环丙沙或环丙沙星星 500mg，每日，每日 2次；强力霉素次；强力霉素 0.1，每日，每日 2次次或头孢唑啉每次或头孢唑啉每次 0.51g，一日，一日 34次，肌肉或次，肌肉或静脉注射。静脉注射。2
38、、吸入性炭疽：吸入性炭疽：重症胃肠型炭疽，炭疽败血症及炭疽性脑膜炎：重症胃肠型炭疽，炭疽败血症及炭疽性脑膜炎：青霉素青霉素 G每日每日 10002000万万 U，分为，分为 4次，加次，加入入 5葡萄糖葡萄糖 200ml内静脉滴注，疗程延长至内静脉滴注，疗程延长至 23周。或喹诺酮类加头孢唑啉治疗。同时联合周。或喹诺酮类加头孢唑啉治疗。同时联合应用氨基糖苷类阿米卡星，每次应用氨基糖苷类阿米卡星，每次 0.10.2g，一，一日日 0.20.4g，肌注或静脉滴注。头孢唑啉，一，肌注或静脉滴注。头孢唑啉，一日日 24g，肌肉或静脉注射也有效果。，肌肉或静脉注射也有效果。脑膜炎患者则必须选用能透过血脑
39、屏障药物如青脑膜炎患者则必须选用能透过血脑屏障药物如青霉素、头孢三嗪、左氧氟沙星等静脉滴注治疗。霉素、头孢三嗪、左氧氟沙星等静脉滴注治疗。儿童炭疽的治疗方案儿童炭疽的治疗方案 炭疽种类疗法疗程炭疽种类疗法疗程 皮肤炭疽口服皮肤炭疽口服:环丙沙星环丙沙星,1015 mg/(kg1 次次),bid,(8 岁且岁且 45 kg:100 mg,bid 8 岁且岁且45 kg,或或8 岁岁:212 mg/(kg次次),bid 60 d 吸入炭疽最初静脉注射吸入炭疽最初静脉注射,根据病情改为口服根据病情改为口服 静脉静脉:环丙沙环丙沙星星,1015 mg/(kg1 次次),q12h或强力霉素或强力霉素,8
40、 岁且岁且 45 kg:100 mg,q12h 8 岁且岁且45 kg,或或8 岁岁:212 mg/(kg1 次次),q12h同时辅用同时辅用12 种其他抗生素种其他抗生素 口服口服:环丙沙星环丙沙星,1015 mg/(kg1 次次),q12h或强力霉素或强力霉素,8 岁且岁且 45 kg:100 mg,bid 8 岁且岁且45 kg,或或8 岁岁:212 mg/kg1 次次,bid 60 d 胃肠炭疽和口咽部炭疽治疗方案同吸入性炭疽胃肠炭疽和口咽部炭疽治疗方案同吸入性炭疽 四、四、免疫治疗免疫治疗 因抗生素只对炭疽杆菌有效，而对炭疽毒素无效，因抗生素只对炭疽杆菌有效，而对炭疽毒素无效，故重症
41、病例可在应用抗生素治疗的同时加用抗炭故重症病例可在应用抗生素治疗的同时加用抗炭疽血清中和毒素。原则应是早期给予大剂量，第疽血清中和毒素。原则应是早期给予大剂量，第 1天天 2mg/kg，第，第2、3天天 1mg/kg，应用，应用 3天。应天。应用前必须先做过敏试验。用前必须先做过敏试验。炭疽的预防炭疽的预防炭疽的预防炭疽的预防 隔离炭疽患者隔离炭疽患者 所有类型的炭疽患者，都需要在隔离状态下进行治所有类型的炭疽患者，都需要在隔离状态下进行治疗。疗。皮肤炭疽病例隔离至创口痊愈、痂皮脱落为止。皮肤炭疽病例隔离至创口痊愈、痂皮脱落为止。其它类型病例应待症状消失、分泌物或排泄物培养其它类型病例应待症状
42、消失、分泌物或排泄物培养两次阴性后出院。两次阴性后出院。炭疽患者的接触者，在其没有发病之前没有传染力，炭疽患者的接触者，在其没有发病之前没有传染力，因此，不需要隔离。因此，不需要隔离。皮肤炭疽的接触者以及接触患者的医护人员，更不皮肤炭疽的接触者以及接触患者的医护人员，更不需要区域封锁。主张就地隔离治疗，也是为了减少需要区域封锁。主张就地隔离治疗，也是为了减少污染：患者活动越多，污染的面积就越大，消毒处污染：患者活动越多，污染的面积就越大，消毒处理就越困难。理就越困难。炭疽的预防炭疽的预防 传染病防治法规定，吸入性炭疽病例应当按照传染病防治法规定，吸入性炭疽病例应当按照甲甲类传染病管理类传染病管
43、理，因此，对肺炭疽患者需要实行较，因此，对肺炭疽患者需要实行较为严格的隔离措施。应当采取以下早期处理措施：为严格的隔离措施。应当采取以下早期处理措施：原则上应原则上应就地隔离就地隔离，避免远距离运送患者。，避免远距离运送患者。医务人员进入该病房前应防护着装。按照呼吸道医务人员进入该病房前应防护着装。按照呼吸道传染病的防护要求。传染病的防护要求。与患者的密切接触者，在工作期间及结束工作后与患者的密切接触者，在工作期间及结束工作后的的 12天内，与其他人员隔离。天内，与其他人员隔离。炭疽的预防炭疽的预防 预防性投药预防性投药 对曾经与肺炭疽患者共同居住或护理过患者的高对曾经与肺炭疽患者共同居住或护
44、理过患者的高度密切接触者，可以给予氟喹诺酮如氧氟沙星度密切接触者，可以给予氟喹诺酮如氧氟沙星 0.4g，每日，每日2次，环丙沙星次，环丙沙星 0.5g，每日，每日 3次口服，次口服，连续连续 3天。不宜应用氟喹诺酮者，可选用四环素、天。不宜应用氟喹诺酮者，可选用四环素、大环内酯类或头孢菌素进行预防。大环内酯类或头孢菌素进行预防。接受预防投药者不使用疫苗预防。接受预防投药者不使用疫苗预防。炭疽的预防炭疽的预防 免疫预防接种免疫预防接种 炭疽杆菌减毒活疫苗炭疽杆菌减毒活疫苗 禁忌禁忌：患有严重疾病、免疫缺陷症、严重皮肤病：患有严重疾病、免疫缺陷症、严重皮肤病的患者，用免疫抑制剂治疗的患者，有严重过敏的患者，用免疫抑制剂治疗的患者，有严重过敏反应者不予接种。反应者不予接种。
