1、2022年9月28日星期三第第5章精神分裂症章精神分裂症学习目标学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗和预防复发策略2了解精神分裂症疾病的分型、预后特征3了解精神分裂症疾病的病因学第一部分第一部分概述概述 概述（一）CCMD-3CCMD-3定义：定义：精神分裂症是一组是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好智能尚好，有的病人在疾病过有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害程中可出现认知功能损害。自然病程自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症
2、：描述性定义精神分裂症：描述性定义*病因未明的一组精神疾病病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年，常缓慢起病多起病于青壮年，常缓慢起病有感知、思维、情感、行为等多方面障碍有感知、思维、情感、行为等多方面障碍以精神活动与环境不协调为特征以精神活动与环境不协调为特征精神分裂症：描述性定义*n通常意识清晰通常意识清晰n智能尚好智能尚好n自然病程迁延自然病程迁延多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程部分保持痊愈或基本痊愈状态部分保持痊愈或基本痊愈状态概述（二）流行病学流行病学19931993年全国流调年全国流调n终生患病率：终生患病率：6.556.55n我国目前患者：近
3、我国目前患者：近700700万万n性别比：女：男性别比：女：男=1.6:1=1.6:1n发病高峰：男性发病高峰：男性15152525岁，女性稍晚岁，女性稍晚n自杀率：自杀率：50%50%曾自杀未遂，曾自杀未遂，10%10%死于自杀死于自杀概述（三）发病年龄n约半数在2030岁n80%以上病人的初发年龄在1635岁 性别n国外资料显示男女患病率无明显差异n国内流调资料女性患病率高于男性，约为1.6:1概述（四）精 神 分 裂 症 的 结 局 评 定（多 维 性）精 神 分 裂 症 的 结 局 评 定（多 维 性）n临床结局：阴、阳性症状，行为表现n社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理n生活质
4、量：对物质、心理、生理的满足程度n生活状况：收入、住房、业余活动等n家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度n其它：患者对医疗机构提供服务的满意程度概述（五）历史演变（1）早发性痴呆(法 Morel,1860)青春型痴呆(德 Hecker,1870)紧张症(德 Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德 Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发早发性痴呆性痴呆（dementia praecox)概述（六）历史演变（2）nE.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）nM.Bleuler 4A症状：Association dis
5、order（）Apathy）Ambivalence）Autism（自）概述（七）历史演变（3）nSchneider一级症状(first rank symptoms)：思维化声 争论性幻听 评论性幻听思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散强加的情感 强加的冲动 强加的行为躯体被动体验 妄想性知觉n一级症状的诊断价值第二部分病因学100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病。一、生物学因素1遗传因素2神经发育异常3生化研究二、个性特征三、心理、社会环境因素遗传因素（一）遗传因素（一）遗传学研究方法n临床遗传学研究方法n家系调查n双生子研究n寄养子研究n实验遗传学研究n连锁
6、分析n基因组扫描遗传因素（二）遗传因素（二）研究结果遗传风险度n与患者血源关系越近，患病的风险度越高n患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大n风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传n分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%遗传因素（三）遗传因素（三）双生子研究结果nMZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的3560倍nMZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显n双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素遗传因素（四）遗传因素（四）寄养子研究结果n采用将单卵双生子分开抚养，将精神分
7、裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等n研究均表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用。遗传因素（五）遗传因素（五）n分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向nBasset（1988）和Sherrington（1988）等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上n尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人适用n目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多基因的遗传方式神经发育异常神经发育异常临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病
8、原因之一。分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分。神经发育异常的某些证据神经发育异常的某些证据n非进展性的脑结构损害非进展性的脑结构损害n非进展性的认知损害非进展性的认知损害n细胞结构异常不伴有胶质细胞增生细胞结构异常不伴有胶质细胞增生n儿童期就有认知和社会功能损害儿童期就有认知和社会功能损害n神经系统软体征神经系统软体征n过多的冬季出生和产科并发症过多的冬季出生和产科并发症生化假说（一）多巴胺（多巴胺（DADA）假说）假说n6060年代提出，认为精神分裂症与中枢年代提出，认为精神分裂症与中枢D
9、ADA功能亢进有关功能亢进有关n这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人n以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DADA功功能低下及较多的脑结构异常能低下及较多的脑结构异常n修正的修正的DADA假说假说n阳性症状可能与阳性症状可能与DADA功能亢进有关功能亢进有关n阴性症状可能与脑结构异常及阴性症状可能与脑结构异常及DADA功能低下有关功能低下有关n具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DADA无无密切关系密切关系n多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育多种
10、原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性异常等）可导致继发性DADA功能异常而引起精神症状功能异常而引起精神症状生化假说（二）5-HT5-HT假说假说n精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高n5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关n5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关生化假说（三）精神分裂症与兴奋性氨基酸精神分裂症与兴奋性氨基酸 nPCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状nPCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体nPCP引起CA释放增加，而皮质纹
11、状体谷氨酸通道则抑制CA的释放n动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起nDA与谷氨酸系统不平衡假说nDA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状n反之导致阴性症状生化假说（四）生化假说（四）其它其它1.血小板单胺氧化酶活性减低2.神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。个性特征个性特征n分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等n 精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础心理、社会环境因素心理、社会环境因素n素质应激模式（stre
12、ss-diathesis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病n精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素n目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右精神分裂症：临床症状精神分裂症：临床症状一、感知觉障碍一、感知觉障碍二、思维障碍二、思维障碍三、情感障碍三、情感障碍四、意志和行为障碍四、意志和行为障碍第三部分第三部分 临床表现临床表现感知障碍幻觉幻觉（hallucination）没有没有客观刺激作用于感觉器官客观刺激作用于感觉器官 出现出现的知觉体验的知觉体验幻 觉幻听幻听(
13、auditory hallucination)幻视幻视（visual hallucination）幻嗅幻嗅（olfactory hallucination）幻味幻味（gustatory hallucination）幻触幻触（tactile hallucination）非言语幻听：喇叭声、流水声非言语幻听：喇叭声、流水声言语性幻听言语性幻听：说话声：说话声n命令性幻听：命令患者执行指令命令性幻听：命令患者执行指令n评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为为n议论性幻听：第三人称谈论患者议论性幻听：第三人称谈论患者n争论性幻听：两个以上人在争论患者
14、的思维和行为争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否对与否n思维鸣想：思维鸣想：P104(钱铭怡钱铭怡)思维障碍n思维联想障碍思维联想障碍n思维思维内容内容障碍障碍n思维逻辑障碍思维逻辑障碍 思维联想障碍*n思维贫乏思维贫乏（poverty of though）联想数量减少联想数量减少概念和词汇贫乏概念和词汇贫乏思维散漫思维散漫（looseness of association）思维缺乏固定的指向思维缺乏固定的指向段落与段落段落与段落之间缺乏逻辑联系之间缺乏逻辑联系思维破裂思维破裂（splitting of thought）句与句句与句之间缺乏逻辑联系之间缺乏逻辑联系例：跨入例：跨入
15、2121世纪，我是一个兵，世纪，我是一个兵，春天的花儿多美好春天的花儿多美好词的杂拌(word salad)n词的堆积词的堆积n词与词之间无联系词与词之间无联系n例：他例：他.蛇蛇.汽车汽车思维内容障碍：妄想(delusion)n定义：病理性歪曲的信念定义：病理性歪曲的信念n病理性：病理性：1 1、信念内容不符合事实、信念内容不符合事实2 2、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正n妄想内容：妄想内容：1 1、与切身利益、个人需要和自身安全有关、与切身利益、个人需要和自身安全有关2 2、与个人经历、社会文化背景、时代背景有关、与个人经历、社会文化背景
16、、时代背景有关n被害妄想被害妄想（delusion of persecution）坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害性活动，如监视、诽谤或毒害n关系妄想关系妄想（delusion of observation）将环境中与自己无关的事实都认为与自己有将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关关物理影响妄想物理影响妄想(delusion of physical influence)认为自己的心理和生理现象认为自己的心理和生理现象受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响例：心慌、手颤动例：心慌、手颤动电
17、视机发出特殊电磁波所致电视机发出特殊电磁波所致n嫉妒妄想嫉妒妄想（delusion of jealousy）坚信配偶对自己不忠实，另有外遇坚信配偶对自己不忠实，另有外遇n钟情妄想钟情妄想（delusion of love）坚信自己被异性钟爱坚信自己被异性钟爱思维逻辑障碍*1 1、病理性象征性思维、病理性象征性思维（pathological symbolizing thouth）n无关的具体概念代表抽象概念无关的具体概念代表抽象概念n不经患者解释，别人无法理解不经患者解释，别人无法理解n例：患者反穿衣服例：患者反穿衣服 表示自己表示自己“心地坦然，表里一致心地坦然，表里一致”2 2、逻辑倒错、逻
18、辑倒错n逻辑推理荒谬离奇逻辑推理荒谬离奇n无前提或无依据，因果倒置无前提或无依据，因果倒置n例：例：“我是太阳神，只要你们看我我是太阳神，只要你们看我 一眼，你们的脸就会变成青色一眼，你们的脸就会变成青色”3、语词新作(neologism)n自创新词、新字，用图形、符号代替某些自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解概念，所代表的意义只有患者才能理解n例：患者认为人的心脏不是位于正中例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的将全部字中的“心心”“忄忄”思想思想 忄田忄田 忄目忄目情感障碍*情感淡漠(apathy)n对外界刺激缺乏相应的情感反应对外界刺激缺乏相应
19、的情感反应n对周围发生的事物漠不关心对周围发生的事物漠不关心n面部表情呆板，贫乏内心体验面部表情呆板，贫乏内心体验情感障碍*情感倒错（parathymia）n情感体验与当时的外界刺激及患者的思情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调维内容不相协调n如：听到高兴事情时反而表现伤感如：听到高兴事情时反而表现伤感 谈及被伤害时却表现得愉快谈及被伤害时却表现得愉快意志和行为障碍*n意志减退、缺乏意志减退、缺乏n紧张综合征：紧张综合征：木僵木僵n怪异行为、愚蠢行为怪异行为、愚蠢行为n模仿动作、模仿言语模仿动作、模仿言语n暴力行为，自伤、自杀行为暴力行为，自伤、自杀行为意志减退（hypobulia
20、）n意志活动减少，动机不足意志活动减少，动机不足n缺乏主动性和进取心缺乏主动性和进取心n不愿活动不愿活动n日常生活懒于料理日常生活懒于料理,需他人督促和管理需他人督促和管理自知力缺失(lack of insight)*n不承认患有精神病不承认患有精神病n不知道病态表现何在不知道病态表现何在n不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差临床分型n疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。分成若干类型。n不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。程经过均有所不
21、同。n不同亚型也许还有病因学的不同。不同亚型也许还有病因学的不同。n临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。义。n单纯型单纯型n青春型青春型 n紧张型紧张型n偏执型偏执型 n未定型未定型n其它类型其它类型 单纯型单纯型n少见，约占精神分裂症病人的2%n多为青少年起病，病情进展缓慢，持续n以阴性症状为主，极少有幻觉妄想n自动缓解者少，治疗和预后差案例案例n患者男性，20岁，饭店服务员，因5年来逐渐加重的孤僻少语，生活懒散，发呆发愣，学习和工作能力下降而住院治疗。病前性格内向。15岁入高中前学习主动刻苦，成绩优秀。入高中后不久，无明显诱因出现生活懒散
22、，说话少，学习被动，经常不做作业，受家长责备亦无动于衷。到高中毕业时，成绩从以往的名列前茅变咸全班末名。期间慢慢开始不大讲个人卫生，不主动洗澡，后来甚至懒于换衣服，吃饭都要人催促。参加工作以后常无故不上班，在家发呆或卧床。不关心家人，出现幼稚行为，和母亲搂抱、撒娇。后来竟在街上呆看女性，夜间偷看别人谈恋爱，把阴茎暴露出来，呆站。医生检查时比较被动，回答问题尚切题。但思维贫乏突出，病人自称“脑子变空了”。回答问题多用“不知道”，“差不多”，或低头发呆，不语，没有发现幻觉和妾想。在病房多独处、少语，对周围事物反应淡漠，打扑克表情呆板，受指责时无表情反应，情感淡漠。生活需要督促，对病情无自知力，对住
23、院无所谓。n入院诊断：精神分裂症，单纯型 病例病例2 n男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了
24、事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。”经常独自发笑。n家族中无精神病患者。n躯体检查与神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。对双亲及个前途均无考虑，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。n诊断：精神分裂症单纯型 青春型青春型n本型约占群体普
25、查资料的11%n青年期起病，起病常为急性或亚急性n以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现n常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）n可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变n病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发n系统治疗、维持服药，可望获得较好预后n女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。n患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院
26、前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。紧张型紧张型n本型患者目前少见。n大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程n以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。n此型预后较好n女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。n入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静
27、时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。n躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡术屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。n诊断：精神分裂症，紧张型木僵 经六次电抽搐治疗后，上述症状消失，患者暴露病中表现受幻听支配。偏执型偏执型n在群体普查中约占半数n多中年起病，缓慢发展n初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化n幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见n多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中n部分病人由于起病缓慢
28、隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现n自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好病例病例5n患者男性，患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性：岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。年。n半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手
29、胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂解毒剂”，翻阅很多医，翻阅很多医学书籍，买了学书籍，买了“海藻精海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用医务室医生用“中子射线中子射线”控制其思想和行为，有时听到控制其思想和行为，有时听到“中子射线中子射线”与与他对话，评论他他对话，评论他“老实，知识丰富老实，知识丰富”，命令他，命令他“不许反抗不许反抗”。走在街上发。走在街上发觉觉“处处有人跟踪处处有人跟踪”。疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。在家。疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站
30、化验。在家一提及单位事即很激动，指责家人一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的你们都不知道，当心上他们的当！当！”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。局要求保护。n身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步楚，智力正常，言答切题，
31、表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。追问却说不出道理，否认有病。n诊断：精神分裂症偏执型诊断：精神分裂症偏执型n患者男性，患者男性，18岁。性格敏感多疑，胆小害羞。一年前，因岁。性格敏感多疑，胆小害羞。一年前，因高考落榜，受家人埋怨，出现明显的行为、思维异常：高考落榜，受家人埋怨，出现明显的行为、思维异常：有时讲有时讲“我要跳楼我要跳楼”，曾企图跳楼和触电。怀疑别人对他，曾企图跳楼和触电。怀疑别人对他不怀好意，路人故意冲他吐痰。近半年来出现自语自笑，不怀好意，路人故意冲他吐痰。近半年来出现自语自笑，思维内容离奇，病人自语思维内容离奇，病人自语“我要死了，哥哥爸爸再见
32、了，我要死了，哥哥爸爸再见了，拜上帝，波折器控制我拜上帝，波折器控制我”，“某某，我爱你。某某，我爱你。”性欲亢进，性欲亢进，裸体，秽语，用手模母亲的乳房。医生检查时病人比较裸体，秽语，用手模母亲的乳房。医生检查时病人比较被动，有自笑。在医生的提问下，谈出以下体验：近半被动，有自笑。在医生的提问下，谈出以下体验：近半年来常听到不熟悉的语声，男女都有，有时命令他年来常听到不熟悉的语声，男女都有，有时命令他“投投井井”。有时语声议论他，说他。有时语声议论他，说他“无能无能”。偶尔感到脑内有声。偶尔感到脑内有声音，声音与他的思想一致。在家中曾多次闻到死尸的气音，声音与他的思想一致。在家中曾多次闻到死
33、尸的气味。病人坚信有某种味。病人坚信有某种“波折器波折器”控制他的思维和行为。控制他的思维和行为。n临床诊断：精神分裂症，偏执型临床诊断：精神分裂症，偏执型 未定型与其它类型未定型与其它类型n未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的一组病人n其它型是指儿童精神分裂症、晚发型精神分裂症、精神分裂症后抑郁、分裂症缓解期（型）、分裂症残留期（型）、慢性分裂衰退期（型）。n精神分裂症后抑郁n最近一年内确诊为精神分裂症n在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，n情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状第五部分第五部分病程与预后病程和预后（一）按病程演变形式大致可归为以下几类：
34、病程演变形式大致可归为以下几类：n单次发作，完全持久的恢复单次发作，完全持久的恢复n多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解解n首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重但残留症状无明显加重n首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重但每次发作后症状逐渐加重 病程和预后（二）精神分裂症病人的结局大致有以下精神分裂症病人的结局大致有以下5 5种形式种形式：n完全持久的恢复正常完全持久的恢复正常n病情多次复发，间歇期正常或基本正常病情多次复发
35、，间歇期正常或基本正常n社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促促n维持在慢性状态维持在慢性状态n衰退至终末期衰退至终末期 多数随访研究认为，约多数随访研究认为，约2/32/3的病人有较满意的病人有较满意的社会功能结局的社会功能结局病程和预后（三）大多数研究认为提示结局良好的因素有大多数研究认为提示结局良好的因素有n女性病人女性病人n文化程度高文化程度高n已婚已婚n初发年龄较大初发年龄较大n急性或亚急性起病急性或亚急性起病n病前性格开朗病前性格开朗n人际关系好人际关系好n病前职业功能水平高病前职业功能水平高n以阳性症状为主以阳性症状为主n症状表现中情感症状
36、成份较多症状表现中情感症状成份较多n家庭社会支持多，家庭情感表达适度家庭社会支持多，家庭情感表达适度n治疗及时、系统，维持服药依从性好治疗及时、系统，维持服药依从性好第六部分第六部分诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断标准诊断标准n症状标准症状标准n严重程度标准严重程度标准n病程标准病程标准n排除标准排除标准精神分裂症*一、症状标准一、症状标准(2/92/9项项,单纯型另规定）单纯型另规定）1 1、反复出现的言语性幻听、反复出现的言语性幻听2 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯 或思维贫乏或思维贫乏3 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、思想被插入
37、、被撤走、被播散、思维中断 或强制性思维或强制性思维精神分裂症：症状标准4 4、被动、被控制，或被洞悉体验；、被动、被控制，或被洞悉体验；（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）5 5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想或其它荒谬的妄想6 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维、思维逻辑倒错、病理性象征性思维 或语词新作或语词新作精神分裂症：症状标准7 7、情感倒错，或明显的情感淡漠、情感倒错，或明显的情感淡漠8 8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9 9、明显的意志减
38、退或缺乏、明显的意志减退或缺乏 精神分裂症二、严重标准n自知力障碍自知力障碍n社会功能严重受损社会功能严重受损 或无法进行有效交谈或无法进行有效交谈精神分裂症三、病程标准符合症状标准和严重标准符合症状标准和严重标准 n 1 1个月个月 n单纯型单纯型 2 2年年精神分裂症四、排除标准n器质性精神障碍器质性精神障碍 （脑质性及躯体疾病所致）（脑质性及躯体疾病所致）n精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍n非成瘾物质所致精神障碍非成瘾物质所致精神障碍精神分裂症：鉴别诊断1 1脑器质性及躯体疾病所致精神障碍脑器质性及躯体疾病所致精神障碍2 2精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍
39、3.3.非成瘾物质所致精神障碍非成瘾物质所致精神障碍4 4心境障碍心境障碍5 5焦虑障碍焦虑障碍鉴别诊断鉴别诊断(1)1.1.某些神经症某些神经症鉴别要点：鉴别要点：1.1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦
40、体验不深刻强烈，痛苦体验不深刻3.3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等4.4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察一时难以诊断则需要一定时间的随访观察 鉴别诊断鉴别诊断(2)2.与抑郁性木僵鉴别n两者的情感障碍有本质的不同n抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流n紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋鉴别诊断鉴别诊断(3)(3)3.3.与躁狂鉴别与躁狂鉴别n躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协协调调”性兴奋
41、性兴奋n躁狂病人常主动接触别人躁狂病人常主动接触别人n分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋n分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人至呆板淡漠，不主动接触别人n分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调不协调n有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等n谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难鉴别时则有一定困难鉴别诊断鉴别诊断(4)(4)4.反应性
42、精神障碍n分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治n反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持n反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈n反应性障碍病人较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂n反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好鉴别诊断鉴别诊断(5)(5)5.5.偏执性精神障碍偏执性精神障碍n偏执性精神病偏执性精神病n妄想结构严密系统妄想结构严密系统,有一定现实基础有一定现实基础n病前常有性格缺陷，病前常有性格缺陷，n思维有条理和逻辑思维有条理和逻辑n行为与情感反应与妄想观念相一致行为与情感反应与妄想观念相一致n无智能和
43、人格衰退无智能和人格衰退n精神分裂症偏执型精神分裂症偏执型n妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统n常伴有幻觉常伴有幻觉n随着病程的进展，常有精神或人格衰退随着病程的进展，常有精神或人格衰退鉴别诊断鉴别诊断(6)(6)6.6.躯体躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍精神障碍这类疾病的鉴别要点：这类疾病的鉴别要点：1.1.精神症状多在意识障碍的背景下出现精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼可有昼轻夜重轻夜重2.2.幻觉常以幻视为主幻觉常以幻视为主3.3.较少有精神分裂症的较少有精神分裂症的“特征性特征
44、性”症状症状4.4.病情的消长常与原发疾病密切相关病情的消长常与原发疾病密切相关5.5.体格检查多少可找出某些阳性发现体格检查多少可找出某些阳性发现6.6.实验室检查：常可找到某些证据实验室检查：常可找到某些证据鉴别诊断鉴别诊断(7)(7)7.人格障碍鉴别要点n详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期n病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状n精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状第七部分第七部分治疗和预防治疗和预防 精神分裂症治疗方法回顾n中世纪的驱魔疗法中世纪的驱魔疗法n本世纪初期的心理分析治疗本世纪初期的心
45、理分析治疗n19181918年发明发热疗法年发明发热疗法n19201920S S的白质切除术的白质切除术n19331933年电休克治疗年电休克治疗n19371937年胰岛素休克疗法年胰岛素休克疗法n19521952年年CPZCPZ的问世的问世n19601960S S氯氮平的出现氯氮平的出现n19901990S S维思通时代维思通时代 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。精神分裂症：治疗原则*n早期、足量、足疗程早期、足量、足疗程药物治疗药物治疗n合并心理治疗合并心理治疗n必要时电抽搐治疗必要时电抽搐治疗n急性期后开始康复训练急性期后开始康复训练 以社
46、会社会为最终目标以社会社会为最终目标抗精神病药物psychotropic drugs 抗精神病药物：使用原则*1.最好选择单一药物最好选择单一药物2.2.小剂量开始，逐渐增加剂量小剂量开始，逐渐增加剂量3.3.治疗剂量因人而宜治疗剂量因人而宜4.4.维持剂量和维持剂量和疗程疗程充分充分5.5.及时处理药物副反应及时处理药物副反应精神分裂症-维持治疗时间n第一次发作第一次发作13年年n第二次发作第二次发作35年年n多次多次长期长期,甚至终生甚至终生 药物治疗的原则策略（药物治疗的原则策略（1 1）1.1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施措施n用药前，临
47、床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征n选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效价（药量价格）比等因素 药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（续2 2）2.2.有效不换方的原则有效不换方的原则既往应用效果好的药物，本次应用仍有效药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（续3 3）3.3.足量足疗程原则足量足疗程原则n合适剂量治疗的最短显效时间要46周，如无效方可换药n剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400mg700mg/天折算n首发病人剂量宜偏小，按CPZ300mg500mg/天折算n首次用药不良体验严重者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（
48、续4 4）4.单一用药原则单一用药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物 5.5.个体化用药原则个体化用药原则 最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）不要过份追求控制症状而超大剂量用药药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（续5 5）6.6.安全原则安全原则n用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查n以下情况在用药时应谨慎：n病人既往有严重的过敏或变态反应史者n与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用n严重的心、肝、肾等躯体疾病n有实质性或特发性痉挛发作高危因素者n闭角性青光眼患者 药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（续6 6）7.在
49、以下情况应作血药浓度监测在以下情况应作血药浓度监测n对常用剂量的神经阻滞剂反应不佳时；对常用剂量的神经阻滞剂反应不佳时；n临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时；困难时；n当合并其它药物而可能影响药代动力学时；当合并其它药物而可能影响药代动力学时；n在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时；其药代动力学可能有变化时；n当怀疑病人有藏药行为时。当怀疑病人有藏药行为时。药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（续7 7）8.8.抗帕金森病药应用原则抗帕金森病药应用原则n预防性给予抗帕金森病药不可取n如要
50、应用，应考虑:n病人的躯体状况（青光眼禁用）n病人既往EPS的发生史n权衡引起EPS及抗胆硷能副作用的危险因素 药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（续8 8）9.9.维持治疗方案维持治疗方案n急性症状控制后，维持治疗至少一年n有效维持剂量为折合CPZ300mg600mg/天计算n减量方法：每六周减少10%，直到找到最低有效维持量n维持量不能太低，折合CPZ应大于300mg/天n首发病人，在一年维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到有复发的潜在危险并同意这一方案n复发病人宜长期维持治疗药物治疗的原则策略（续药物治疗的原则策略（续9）10.10.药物使用方法药物
