1、第八篇 风湿性疾病n第一章第一章 总论总论 人 民 医 院中医、风湿免疫科2022-9-28QRA-3rd conference22022-9-28QRA-3rd conference3 一、概述：一、概述：风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases）是泛）是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、滑膜、指影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、滑膜、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。地理环境性、遗传性、肿瘤性等。随着社会
2、的发展，链球菌相关的风湿热明显减少，而骨关节炎、痛风性关节炎的发病率呈上升趋势。风湿性疾病的发病率高，有一定的致残率，危害人类健康的同时给社会和家庭带来了沉重的经济负担。2022-9-28QRA-3rd conference4n二、风湿性疾病的范畴和分类：风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点可作以下分类：n 表8-1-1 风湿性疾病的范畴和分类 n主要疾病名称：1 1、弥漫性结缔组织病：、弥漫性结缔组织病：类风湿性关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等。2 2、脊柱关节病：、脊柱关节病：强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等。202
3、2-9-28QRA-3rd conference53、退行性变：退行性变：骨关节炎（原发性、继发性）。4、与代谢和内分泌相关的风湿病与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合症、免疫缺陷病等。5、和感染和感染相关相关的的疾病：疾病：反应性关节炎、风湿热等。6、肿瘤相关的风湿病：肿瘤相关的风湿病：A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）;B.继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤等）7、神经血管疾病：神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、雷诺病等。8、骨与软骨病变：、骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性肥厚、骨炎等。9、非关节性风湿病：、非关节
4、性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等。2022-9-28QRA-3rd conference6n10、其他有关节症状的疾病：、其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。n例题：例题：【2019N075A】下列属于退行性退行性变变的疾病是（B）nA、强直性脊柱炎 B、骨性关节炎nC、Reiter综合征 D、银屑病关节炎2022-9-28QRA-3rd conference8 三、病理：风湿的病理改变有炎症性反应及非炎症性病变，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织如图如图8-1-28-1-2所示，由此构成
5、其特异的临床症状。炎症性反应炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所导致外，其余的大部分因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔痉挛使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。2022-9-28QRA-3rd conference10四、病史采集和体格检查：n 风湿性疾病涉及多学科、多系统和多脏器，其正确的诊断有赖于详尽的病史采集、仔细的体格检查以及相应的辅助检查。n 发病年龄、性别、家族史对诊断具有参考价值
6、，如系统性红斑狼疮(SLE)多见于育龄女性;强直性脊柱炎(AS)多见于青年男性，部分有家族史;OA多见于中老年患者。n 症状的询问上，除了骨、关节和肌肉疼痛这些最常见的症状外，肌肉骨骼系统以外的症状也一定要询问，如脱发、光过敏、雷诺现象、口腔外阴喷疡、口眼干燥、腮腺肿大以及消化、呼吸、泌尿、神经、血液等系统的相关症状。病程的经过往往体现病理过程，对于有关节疼痛的患者，应详细询问其起病形式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变。如类风湿关节炎(RA)多表现慢性的、外周对称性多关节肿痛，后期可出现关节畸形。体格检查除一般内科系统体格检查外，还应进行皮肤、肌肉、关节脊柱的检查。皮损的分
7、布特征对疾病有一定提示，如蝶形红斑蝶形红斑提示SLE，眶周紫红色斑、双手关节伸面皮疹眶周紫红色斑、双手关节伸面皮疹提示皮肌炎(DM)。肌肉检查的要点在于有无肌肉萎缩、肌肉压痛及肌力的检查。关节检查的要点在于受累关节有无红、肿胀、压痛以及关节、脊柱活动度的检查。现将常见关节炎的关节特点和常见弥漫性弥漫性结缔组织病结缔组织病的特异性临床表现分别列于表表8-1-3和表和表8-1-4n例题【2019NO75A】下列导致关节痛的疾病中，休息后症状加重的是（A）nA、强直性脊柱炎nB、系统性红斑狼疮nC、痛风nD、骨关节炎2022-9-28QRA-3rd conference15五、实验室检查：(一一)常
8、规检查常规检查 三大常规检查以及肝、肾功能的检查是必不可少的，如白细胞数量的变化、溶血性贫血、血小板减低、蛋白尿都可能与风湿病相关。血沉、C反应蛋白、球蛋白定量、补体的检查对于诊断及病情活动性的判断很有帮助。如RA、血管炎活动伴随炎性指标如血沉、C反应蛋白的升高;SLE活动时常伴随补体C3,C4的下降。n(二二)特异性检查特异性检查1、自身抗体：、自身抗体：患者血清中自身抗体的出现是风湿性疾病的一大特点，即产生了针对自身组织、器官、细胞及细胞成分的抗体。自身抗体的检测对风湿性疾病的诊断和鉴别诊断有极大的帮助。但任何抗体检测的敏感性、特异性有一定范围，且存在一定的假阳性、假阴性率，因此诊断不能单
9、纯根据抗体，而应该以临床表现为基础。现在应用于风湿病学临现在应用于风湿病学临床的主要自身抗体有以下床的主要自身抗体有以下5大类。大类。n（1）抗核抗体）抗核抗体(ANAs):其靶抗原是核酸、组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等多种物质.除细胞核外，也在细胞质及细胞器中存在。因此现在对于ANA靶抗原的理解，已由传统的细胞核扩大到整个细胞。根据抗原分子的理化特性和分布部位，将ANAs分成抗抗DNA、抗组抗组蛋白蛋白、抗非组蛋白抗非组蛋白、抗核仁抗体抗核仁抗体及抗其他细胞抗其他细胞成分抗体成分抗体五大类。其中抗非组蛋白抗体中包含一组可被盐水提取的可溶性抗原(ENA)抗体，即抗抗ENA抗体抗体，对于风
10、湿性疾病的诊断尤为重要，但与疾病的严重程度及活动度无关。ANA阳性应警惕结缔组织病(CTD)的可能，但正常老年人或其他疾病如肿瘤，血清中可能存在低滴度的ANA。不同成分的ANA有其不同的临床意义，具有不同的诊断特异性，在后面各章将述及，可以参阅。n（2）类风湿因子）类风湿因子(RF):其靶抗原为变性IgG分子的Fe片段。变性的IgG可在炎症等病理条件下产生，也可以为IgG抗体参与免疫应答与相应抗原结合发生变性时产生。因此RF阳性不仅可见于RA,pSS,SLE,SSc等多种CTD，亦见于感染性疾病、肿瘤等其他疾病以及约5%的正常人群。RF在RA的阳性率为80%左右，但特异性较差;在诊断明确的RA
11、中，RF滴度可判断其活动性和预后。2022-9-28QRA-3rd conference19n（3）抗中性粒细胞胞质抗体）抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA):其靶抗原为中性粒细胞胞质的多种成分，其中以丝氨酸蛋白酶一(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)与血管炎密切相关。该抗体对血管炎的诊断及活动性判定有帮助(详见本篇第七章)。n（4）抗磷脂抗体）抗磷脂抗体(APL):其靶抗原为各种带负电荷的磷脂。目前临床常检测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗p2-GPI抗体。这些抗体常见于抗磷脂综合征抗磷脂综合征、SLE等CTD及非CTD，主要引起凝血系统改变，临床上表现为血栓形成、血小板减少血栓形成、血小板减少和习惯
12、性流产和习惯性流产等。n（5）抗角蛋白抗体谱）抗角蛋白抗体谱:其靶抗原为细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白，该组抗体对RA特异性较高，且有助于RA的早期诊断。临床常检测抗核周因子(APF)、抗角蛋白(AKA)及环瓜氨酸多环瓜氨酸多肤肤(CCP)。其中CCP为根据聚角蛋白微丝蛋白的。DNA序列而人工合成的环化肤，抗抗CCP抗抗体体在RA的诊断中较AKA有更好的敏感性和特异性。n不同的弥漫性CTD的自身抗体见表表8-1-5.n例题：n【2019NO76A】下列属于抗磷脂抗体抗磷脂抗体的是（C）nA、抗核抗体 nB、类风湿因子nC、狼疮抗凝物nD、抗Sm抗体2022-9-28QRA-3rd confere
13、nce24n2.人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLA)检测检测 HLA-B27与有中轴关节受累的脊柱关节病密切关联。HLA-B27在AS中阳性率为90%，亦可见于反应性关节炎、银屑病关节炎等脊柱关节病，在正常人群中也有10%的阳性率。此外HLA-B5与BD，HLA-DR2、DR3与SLE，HLA-DR3、B8与pSS，HLA-DR4与RA有一定关联。n3.关节液的检查关节液的检查 可通过关节腔穿刺获取关节液，关节液的白细胞计数有助于鉴别炎性、非炎症性和化脓性关节炎。非炎性关节炎白细胞计数往往在2000/mm3以下;当白细胞超过3000/mm3以上，中性粒细胞达50%以上，提示炎性关节炎炎性关
14、节炎;化脓性关节液不仅外观呈脓性且白细胞数更高。此外在关节液中找到尿酸盐结晶或细菌涂片/培养阳性分别有助于痛风性关节炎和感染性关节炎的诊断。n4.病理病理 活组织检查所见病理改变对诊断有决定性意义，并有指导治疗的作用。如肾脏活检对于狼疮肾炎的病理分型，滑膜活检对于关节炎病因的判断，唇腺活检对SS的诊断及肌肉活检对于多发性肌炎/皮肌炎的诊断均有重要意义。2022-9-28QRA-3rd conference27n六、影象学检查：影像学在风湿病学中是重要的辅助检测手段，一方面有助于各种关节、脊柱受累疾病的诊断、鉴别诊断、疾病分期、药物疗效的判断等;另一方面可用于评估肌肉、骨骼系统以外脏器的受累。X
15、线是骨和关节检查的最常用影像学技术，有助于诊断、鉴别诊断和随访。可发现软组织肿胀及钙化、骨质疏松、关节间隙狭窄、关节侵蚀脱位、软骨下囊性变等改变。关节CT用于检测有多层组织重叠的病变部位，如能骼关节、股骨头、胸锁关节、椎间盘等，比X线敏感性更高。MRI对骨、软骨及其周围组织包括肌肉、韧带、肌触、滑膜有其特殊的成像，因此对软组织和关节软骨损伤、骨髓炎、缺血性骨坏死及早期微小骨破坏等是灵敏可靠的检测手段。此外，近十余年来超声在关节的检查中日益发挥重要的作用，不仅可以早期发现关节滑膜、软骨的损伤，还能监测病情的变化。影像学对于其他受累脏器的评估也非常重要，如胸部高分辨CT、肺功能用于肺间质病变的诊断
16、;头颅CT,MRI用于SLE的中枢神经受累的评估;血管超声、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(LIRA)及血管造影检查有助于血管炎的评价等。2022-9-28QRA-3rd conference29七、药物治疗：n风湿病一旦诊断明确应早期早期开始相应治疗。治疗措施包括一般治疗一般治疗（教育、生活方式、物理治疗、锻炼、对症等）、药物治疗药物治疗、手术治疗手术治疗（矫形、滑膜切除、关节置换等）。n抗风湿药物主要包括：抗风湿药物主要包括：n一、非甾体抗炎药（一、非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs），），n二、糖皮质激素二、糖皮质激素(GC)(GC)，n三、改变病情的抗风湿药三、改变病情的抗
17、风湿药(DMARDs)(DMARDs)，n四、生物制剂。四、生物制剂。n（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）临床应用广泛，用作改善风湿病的各类关节肿痛的对症治疗药物，能改善症状但它不能控制原发病的病情进展。2022-9-28QRA-3rd conference30 非甾体类镇痛药的作用机制 在组织细胞的代谢过程中，组织细胞产生环氧酶，环氧酶（COX）有两种同工酶，即COX-1 和COX-2。COX-1主要表达于胃粘膜胃粘膜，血小板仅有COX-1，COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部炎症部位位，导致该组织的炎症性反应，产生肿、痛、热。2022-9-28QRA-3rd
18、 conference31 传统的NSAIDs，抑制组织细胞产生的环氧酶，同时抑制了COX-1和COX-2，抑制了COX-2达到抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用，而抑制COX-1后则出现胃肠道不良反应胃肠道不良反应，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔。为减少胃肠道反应，20世纪末相继合成多种不同程度的选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2的NSAIDs塞来昔布、罗非昔布等，选择性COX2抑制剂的疗效与传统NSAIDs如布洛芬、萘普生、双氯芬酸等相似，但减少了减少了胃肠道反应。胃肠道反应。因高度选择性抑制COX-2对COX-1产生的血栓素无抑制作用，故易发生血栓形成，故在临床上应用本药时，特别是对老年患者应
19、十分慎重，并应严密随访。2022-9-28QRA-3rd conference32n（二）糖皮质激素（简称激素）n是治疗多种结缔组织病的一线药物一线药物，但非根治药物非根治药物，它有很强而快速的抗炎作用，并能抑制细胞免疫细胞免疫n其制剂众多，目前用的：n半衰期短的可的松，氢化可的松；n半衰期中度的有泼尼松，泼尼松龙、甲泼尼龙；n半衰期长的地塞米松、倍他米松；n激素有很多不良反应，长期应用应引起注意。如：感染、高血压、糖尿病、骨质疏松，撤药反跳、股骨头缺血性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等。n故临床应用时应掌握其适应证，同时监测不良反应。满月脸、水牛背、多毛、痤疮等满月脸、水牛背、多毛、痤疮等
20、2022-9-28QRA-3rd conference34n （三）改变病情抗风湿药(DMARDs)：n 改组药物的共同特点是具有改善病情改善病情和延缓延缓病情进展病情进展的作用，可以防止和延缓特别是RA的关节骨结构破坏。其特点是起效慢起效慢，通常在治疗2-4个月后才显效果，病情缓解后宜长期维持长期维持。这组药物的作用机制各不相同，详见表8-1-6。表9-1-6改变病情抗风湿药物的重要作用机制药名作用机制柳氮磺吡啶不十分清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者在服本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。金制剂抑制单核-巨噬细胞分
21、泌IL-1抗疟药通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化。青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜受体性能，改变细胞反应性。硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻。来氟米特其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻。环磷酰胺交联DNA和蛋白使细胞生长受阻。麦考酚吗乙酯其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸,使活化淋巴细胞合成生长受阻.环孢素通过抑制IL-2的合成和释放，抑制
22、、改变T细胞的生长和反应。雷公藤总甙抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素n例题：n【2019NO75A】下列选项，不不属于改变病情的抗风湿药物是（C）nA、青霉胺nB、氯喹nC、萘普生nD、甲氨蝶呤（四）生物制剂 通过基因工程制造的单克隆抗体，称之为生物制剂生物制剂。近年来上市的生物制剂如TNF-、IL-1的拮抗剂和抗CD20单克隆抗体等生物制剂有特异性“靶”拮抗作用，可以阻断免疫反应中某个环节而起效。到目前为止，已有十余种生物制剂上市或正处在临床试验阶段。（五）辅助治疗n静脉免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等，有一定疗效。因价格昂贵又不能脱离上述3种主要药物，故可用于一定指征得风湿病患者。n除上述药物外，必须重视风湿病患者及其家属的有关教育、解除他们的心理障碍，进行康复训练等。
