1、高血压病的药物治疗*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg成人血压的分类成人血压的分类类别收缩压（mmHg)舒张（mmHg)理想血压正常血压正常高值高血压1级（轻度）亚组:临界高血压2级（中度）3级（中度）单纯收缩期高血压 亚组:临界收缩 期高血压120 和 80 130 和 85130139 或 8589140159 或 9099140149 或 9094160179 或 100109180 或 110140 和 90140149 和 90根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB
2、，受体阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗生活方式改变生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂,或CCB1期高血压期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证没有强适应证血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压
3、达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程高血压治疗流程高血压药物治疗的原则 药物选择，推荐个体化的原则；起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应；反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下）一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应；耐受性差或出现不良反应需更换药物；选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害；服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药；停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。降压药的种类种类种类噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂襻利尿剂襻利尿剂抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮
4、抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）ACEACE抑制剂抑制剂ARBARB 阻滞剂阻滞剂利尿剂：目前的地位利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物。长期的临床观察和大规模研究证实了其长期小剂量应用不会对代谢和心脑血管疾病有大的不良影响，当然对血钾、尿酸、脂代谢等指标需进行定期检测。利尿剂的地位，在新的世纪中重新被确认，当然也和其价廉物美紧密相关。连美、欧、日等经济发达国家也对成倍增长的巨额医疗费用感到压力颇重。很多降压药物的长期应用，特别是血管扩张药物，可导致水钠潴留，使得其降压作用减弱，出现临床所谓降压药物耐受或高血压抵抗等临床表现，增加
5、利尿药物，可协同降压作用。国人摄入盐分过多，利尿剂可减轻水钠潴留，可作为国内降压药物联合治疗中一个重要组分。利尿剂种类袢利尿剂：代表呋塞米，不仅作用于肾小管髓袢，而且对肾小管其它各段均有作用，此类利尿剂呈明显剂量效应关系，随着剂量的增加利尿效果更明显。，引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用：耳毒性。利尿作用最强。噻嗪类：代表氢氯噻嗪，主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用，低钾低钠血症，低血压，血液抑制。利尿效果不如袢利尿剂。醛固酮拮抗剂：代表螺内酯，为醛固酮的竞争抑制剂作用于远曲肾小
6、管和集合管的皮质段，这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制。利尿作用较弱。新型袢利尿剂：托拉塞米，且为保钾袢利尿剂。钙拮抗剂降压作用的特点 对高血压患者的降压幅度大，正常血压患者对钙拮抗剂的反应不明显；药物起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好；降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引起血压反跳；对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病的也有效；短期和长期治疗均有效，且长期治疗可使左心室肥厚消退，并防止动脉粥样硬化发生；新一代的长效钙括抗剂作用周期长，服药次数少，使用方便；因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压；对代谢无影响:对血脂、血糖和电解质无不良影响。常用的钙
7、拮抗剂 硝苯地平 是二氢吡啶类钙拮抗剂的代表药，降压作用明显，但副作用也明显。由于其为短效制剂，尽管每日服用3次，每次10mg，仍使血压有较大的波动，不主张用于高血压病的长期治疗；硝苯地平控释片（商品名拜新同）每片含心痛定30mg，可在24小时内恒速释放，适于每日服药一次（即30mg晨间顿服），但不能咬碎；氨氯地平（商品名络活喜）为新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，它对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统，其半衰期为3550小时，有吸收慢、持续作用时间长的特点，其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。用量为5mg每日1次，视临床反应，最大剂量可增至
8、每日1次10mg；非洛地平（商品名波依定）是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日1次510mg；拉西地平（商品名乐息平）有较强血管选择性，其作用于受体部位的浓度远高于血浆浓度，其半衰期为15小时，对轻、中、重度高血压的降压效果均佳。作用时间长，常用量为每日1次46 mg；尼卡地平（商品名佩尔地平）有较强血管选择性，对以头昏为主要表现的椎基底动脉系统缺血尤为有效。常用剂量为每日2次，每次40mg；地尔硫卓缓释片（商品名合贝爽）短效的为合心爽，常用于伴冠心病心绞痛、或慢性心房颤动心室率快的高血压患者，每日12次，每次90mg；维拉帕米缓释片 适
9、宜心率偏快、肥胖超重伴糖代谢障碍的青壮年男性高血压患者，每日240mg。受体阻滞剂的种类 第一代受体阻滞剂无选择性 以普萘洛尔（商品名心得安）为代表。普萘洛尔的副作用较大。第二代受体阻滞剂，为选择性1受体阻滞剂，它们有阿替洛尔、美托洛尔（商品名倍他乐克）、比索洛尔（商品名康忻）等。其对支气管与周围血管收缩作用不明显。第三代受体阻滞剂，出具有多受体作用，它们有阿罗洛尔、拉贝洛尔、地来洛尔、塞利洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔等。目前受体阻滞剂应用于高血压治疗的多达数十种，均有降低血压的作用，各有其临床应用的特点。受体阻滞剂的药物简介美托洛尔 为选择性受体阻滞剂，无内在拟交感活性与膜稳定作用，半衰期34小
10、时，常用剂量为12.525mg/次，每日2次；阿替洛尔 为选择性1受体阻滞剂，血浆半衰期89小时，常用剂量2550mg/次，每日2次，适于轻至中度高血压患者；比索洛尔 为高度选择性受体阻滞剂，血浆半衰期1012小时，可维持24小时降压作用。常用剂量510mg/次，每日1次，可平稳降低血压；拉贝洛尔 为最早发现兼有1受体阻滞及受体阻滞剂作用的药物，可使周围血管阻力下降，无内在拟交感活性和膜稳定作用，对受体阻滞剂较对1受体强34倍，血浆半衰期3.34.0小时，一般口服剂量100300mg/次，每日3次；静脉滴注剂量l2mg/kg，可迅速降低血压，适于高血压急症的治疗，如急性主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、
11、妊娠高血压综合征；地来洛尔 为拉贝洛尔的异构体，其激活周围受体作用较拉贝洛尔强，而阻断1受体作用则较弱，具有较强的扩张周围血管作用，一般口服剂量100400mg/次，每日1次，可维持24小时降压疗效，也可静脉给药。本药对伴有心肌肥厚或心肌缺血者更为合适；塞利洛尔 具有高度血管扩张作用的选择性受体阻滞剂，可部分激动2受体，轻度阻滞2受体和直接扩张周围血管。其降压作用与美托洛尔相似，由于具有血管扩张作用，故心输出量与心率均无明显改变。常用剂量200400mg/次，每日1次，对伴有冠心病者更为合适；卡维地洛 具有1、1受体阻滞及钙拮抗作用，口服吸收快，血浆半衰期28小时，通过受体阻滞及血管扩张作用，
12、可产生协同降压作用，常用剂量12.525mg/天，每日1次或分2次口服，可维持24小时降压疗效。对伴有心力衰竭，肾功能不全，糖尿病者降压较为安全。受体阻滞剂可能出现的副作用 1受体阻滞可产生心动过缓，房室传导阻滞，心力衰竭，变异性心绞痛加重；2受体阻滞可使支气管哮喘加重，糖尿病低血糖迟延，末梢循环障碍及脂质代谢紊乱。非特异性副作用，包括疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、泪腺障碍、阳痿等。具体分为以下几类：伴糖尿病患者，易掩盖低血糖症状致发生严重低血糖脂质代谢 可使甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低，对胆固醇一般无影响；血钾升高 体位性低血压 服用第三代受体阻滞后可产生体位性低血压，
13、这是由于受体被阻滞所致；中枢神经系统 可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退（如倍他乐克）妊娠 受体阻滞剂长期应用可引起胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、但仍可应用氨酰心安，拉贝洛尔等治疗妊娠高血压综合征；撤停综合征 突然停用受体阻滞剂会出现交感神经兴奋的不同表现，受体阻滞剂(1)受体阻滞剂具有抗心律失常和抗心绞痛的作用，因 此可用于合并有冠心病的高血压患者。(2)受体阻滞剂能降低心肌收缩力，降低心输出量，因 此可用于高动力型的高血压患者。(3)受体阻滞剂可用于利尿剂无效而需加用血管扩张 剂的高血压患者，以消除反射性交感神经系统的紧张。(4)受体阻滞剂具有部分的抗焦虑作用，因此对伴有明 显焦虑现象
14、的高血压患者比较有用。ACEI与ARB类降压药物的作用机制胃促胰蛋白酶CAGE组织蛋白酶血管紧张素受体拮抗剂全面阻断A-II与AT1受体结合血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂 ACEI不仅降血压安全有效，可作为广大高血压患者降压选择的一线药物，而且有益于逆转左心室肥厚，保护肾脏（减少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗动脉粥样硬化，冠心病和脑卒中的一级和二级预防和心力衰竭的防治。因此，对于高血压同时合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、脑卒中等情况时，更应首选用ACEI。种 类 卡托普利苯那普利西拉普利依那普利福辛普利赖诺普利培哚普利雷米普利各种各种ACEI药物药物血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂
15、代表药物有氯沙坦（商品名科素亚）、缬沙坦（商品名代文）、依贝沙坦（商品名安波维）、替米沙坦（商品名美卡素）等。对大多数病人，氯沙坦通常起始剂量为50mg，每日1次，治疗36周后达到最大抗高血压效应。在部分病人中，每日剂量增加到100mg，可产生进一步降压作用；缬沙坦常用剂量为80160mg，每日1次，降压效果与氯沙坦相当或略强于后者。依贝沙坦常规剂量为150mg，可增加到300mg。替米沙坦4080mg。ARBARB与与ACEIACEI的区别的区别ARBARBACEIACEI作用机理与AT1受体结合,具有高度的选择性抑制 ACE的作用,AII 的生成存在非 ACE的途径选择性高度的选择性,副作
16、用小选择性低,同时抑制缓激肽的降解降压作用明确明确副作用发生率低,同安慰剂相似咳嗽发生率,2030%在中国血K+的影响很少发生 K+血症易引起高钾血症对GFR的影响较小引起 GFR下降对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸不明确对AT2的作用刺激 AT2的作用-阻滞剂阻滞剂 代表药物：乌拉地尔、多沙唑嗪等 这类药物很少单独降压，多为联合降压时应用，多用于顽固性的高血压、肾性高血压、继发性高血压如嗜铬细胞瘤等。联合应用降压药物联合应用降压药物 优点：可以增强药物的降压效果；可以使药物剂量减小避免因药物剂量过大而产生许多不良反应；可以互相取长补短。应用原则：先尽可能使用最低剂量，特别是当利尿剂是其中一种时
17、；再根据血压反应逐渐增加剂量或增加降压药种类；选用能增大降压效应的药物；选用能相互减少副作用的降压药物；选用有协同作用的降压药物。常用抗高血压药物的联合治疗常用抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。降压药的选择种类种类适应症适应症强制反指征强制反指征可能反指征可能反指征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压高血压痛风痛风孕妇孕妇襻利尿剂襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后心力衰竭；心肌梗死
18、后肾衰竭；高钾血肾衰竭；高钾血症症 阻滞剂阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速孕妇；心动过速哮喘；哮喘；COPDCOPD；IIIIIIIIII度房室传导度房室传导阻滞阻滞周围血管疾病；周围血管疾病；糖耐量异常；运糖耐量异常；运动员动员钙拮抗剂（二氢吡钙拮抗剂（二氢吡啶类）啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇样硬化；孕妇心动过速；心力心动过速；心力衰竭衰竭钙拮抗剂（维拉帕钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上心绞痛；颈动脉粥样
19、硬化；室上性心动过速性心动过速IIIIIIIIII度房室传度房室传导阻滞；心力衰导阻滞；心力衰竭竭ACEACE抑制剂抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，肌梗死后；非糖尿病性肾病，I I型型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARBIIII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受能耐受ACEACE抑制剂抑制剂孕妇；高钾血症；孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大；高脂血症前列腺肥大；高脂血症体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭
