1、小儿液体疗法小儿液体疗法 Fluid therapy in children重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院 感染消化科、小儿传染病教研室感染消化科、小儿传染病教研室 许红梅许红梅一一 体液的分布体液的分布 细胞内液细胞内液 血浆血浆 组织间液组织间液细胞外液细胞外液离子种类 细胞外液血浆 组织间液 细胞内液 离子种类 细胞外液血浆 组织间液 细胞内液Na+14214415Cl-1031143K+44150HCO3-273010Ca+2.51.251PO42-1150Mg+1.50.7513.5SO42-0.50.510 有机酸55 蛋白质16063阳离子总数150150179.5阴离
2、子总数152.5150.5136细胞外液Na+、Cl-、HCO3-为主，维持细胞外液渗透压。细胞内液K+、Mg2+、PO42-和蛋白质离子为主，维持细胞内的渗透压。血浆电解质成分可反映细胞外液电解质成分细胞内液、细胞外液的离子成分细胞内液、细胞外液的离子成分Na+K+Cl-HCO3-pHOsmGastric Fluid500-1515001300Pancreatic Fluid14055-1001009300Bile1305100408300Ileal juice13015-2012025-308300Diarrhea50354050alkSweat50555 01.口渴机制和抗利尿激素的调节
3、 2.醛固酮 3.心钠素 4.肾脏调节 (一一)小儿体液总量相对较多，细胞外液比重较大小儿体液总量相对较多，细胞外液比重较大 体液总量体液总量细胞外液细胞外液 血浆血浆 组织间液组织间液细胞内液细胞内液新生儿新生儿786 37351岁岁7052540214岁岁6552040成人成人5560510154045 (二二)小儿的水代谢较旺盛小儿的水代谢较旺盛 1.小儿每日水的需要量相对较大小儿每日水的需要量相对较大 2.交换率快交换率快 (三三)小儿对体液的调节功能较差小儿对体液的调节功能较差 年龄年龄需水量需水量(ml/kg)1year12016013y10014049y701001014y509
4、0 定义：指体液总量（尤其细胞外液量）的减少定义：指体液总量（尤其细胞外液量）的减少 原因：丢失过多（频繁呕吐、腹泻丢失大量液体）原因：丢失过多（频繁呕吐、腹泻丢失大量液体）摄入不足摄入不足轻轻 度度中中 度度重重 度度体液丢失占体重体液丢失占体重的比例的比例(%)10失水量失水量(ml/kg)5050100100120精神状况精神状况稍差稍差萎靡或烦躁萎靡或烦躁嗜睡、昏睡或昏迷嗜睡、昏睡或昏迷眼眶、前囟眼眶、前囟凹陷不明显凹陷不明显凹陷凹陷深凹深凹眼泪眼泪有有减少减少无无口唇粘膜口唇粘膜稍干稍干干燥干燥极干极干皮肤弹性皮肤弹性好好差差极差极差尿量尿量稍减少稍减少明显减少明显减少无无休克休克无
5、无无无有有(一一)脱水程度的判断脱水程度的判断 低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水水/钠丢失比钠丢失比例例钠水钠=水钠水血浆渗透压血浆渗透压mOsm/L300血钠浓度血钠浓度(mmol/L)150病理生理病理生理细胞外脱水细胞外液向细胞内转运细胞内液无明显变化细胞内脱水细胞内液向细胞外转运临床特点临床特点易发生休克一般的脱水表现高热、烦渴、皮肤粘膜干燥、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷病因病因慢性腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻部分病毒性肠炎患儿中暑 血清钾低于3.5mmol/L（一）原因（一）原因 1.消化道失钾过多消化道失钾过多 2.钾摄入量不足钾摄入量不足（二）临床表
6、现（二）临床表现 1.肌肉神经兴奋性降低肌肉神经兴奋性降低 神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡 肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱 或消失，甚至瘫痪或消失，甚至瘫痪 胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻 2.心血管系统：心血管系统：心率紊乱、心音低钝、心电图异常心率紊乱、心音低钝、心电图异常 （一）原因：丢（一）原因：丢失过多失过多 （尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、（尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、慢性腹泻病儿容易发生）慢性腹泻病儿容易发生）（二）诊断标准：（二）诊断标准：血钙
7、血钙1.9 mmol/L 血镁血镁0.65 mmol/L （三）临床表现：（三）临床表现：神经肌肉兴奋性增高神经肌肉兴奋性增高 （表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生（表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生 手足搐搦、惊厥等）手足搐搦、惊厥等）（一）原因（一）原因1.腹泻使大量碱性液体丢失腹泻使大量碱性液体丢失 碱丢失碱丢失2.热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加3.血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积4.血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代谢产血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代
8、谢产 物潴留物潴留 H+排除排除（二）临床表现（二）临床表现 l 轻者表现为呼吸稍快；轻者表现为呼吸稍快；l 重者表现为重者表现为 呼吸深长、口唇樱红、呼出的气体有酮味、心率增快；呼吸深长、口唇樱红、呼出的气体有酮味、心率增快；l 严重酸中毒严重酸中毒(PH7.2)时，心率减慢、血压下降、心力衰竭，有生命危险。时，心率减慢、血压下降、心力衰竭，有生命危险。小婴儿表现不典型，仅表现为精神萎靡！H+产生 一一 口服补液口服补液(Oral Rehydration Therapy)：机理机理 （一）口服补液盐（一）口服补液盐（ORS）成分）成分 第二代ORS(g/L)1984年NaCl3.5KCl1.
9、5枸橼酸钠枸橼酸钠10葡萄糖葡萄糖20渗透压渗透压mOsm/L311张力张力2/3张张 （二）适应征（二）适应征 （三）补液量（三）补液量 （四）注意事项（四）注意事项轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水50-80ml/kg80-100ml/kg812h812h1.预防脱水预防脱水 2.轻度轻度中度脱水中度脱水 适应症：适应症：1.中度以上的脱水中度以上的脱水 2.呕吐频繁者呕吐频繁者常用的液体成分常用的液体成分 溶液种类溶液种类葡萄糖葡萄糖(g/L)电解质浓度电解质浓度(mmol/L)Na+K+Cl-HCO3 电解质电解质渗透压渗透压 液体张力液体张力 mOsm/L血浆血浆 501425103
10、24300等张0.9%NaCl 154 154 308等张10%(5%)GS100(50)5%GNS50154 154 308等张5%NaHCO3 595 59511903.5张1.4%NaHCO3 167 167334等张溶液种类NS5%(10%)GS1.4%NaHCO3 电解质渗透压 液体张力 mOsm/L2:12 1316等张3:2:12311581/2张4:3:24322102/3张1:212 1001/3张1:414 601/5张 溶液的张力：是指溶液中等张含钠液所占的比例 定量、定性、定速定量、定性、定速 1.1.第一天的补液第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量累积损失
11、量、继续损失量、生理需要量)(1)(1)累积损失量的补充累积损失量的补充 累积损失量的计算累积损失量的计算 液体性质液体性质 速度：原则是先快后慢速度：原则是先快后慢 累积损失量应在前累积损失量应在前812h内补入内补入轻度轻度中度中度重度重度50ml/kg50100 ml/kg100120 ml/kg脱水性质脱水性质补液的张力补液的张力液体的种类液体的种类等渗性脱水等渗性脱水1/23:2:1低渗性脱水低渗性脱水2/34:3:2高渗性脱水高渗性脱水1/31/5？2:14:1？（2）继续损失量的补充继续损失量的补充 量：原则是量出为入量：原则是量出为入(一般按照每天丢失一般按照每天丢失1040m
12、l/kg)性质：性质：1/32/3张张 速度：在补充完累积损失量后的速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入小时均匀滴入（3）补充生理需要量补充生理需要量 量：量：6080ml/kg 性质：性质：1/31/5张张 速度：在补充完累积损失量后的速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入小时均匀滴入轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水总量总量 50ml/kg 50100 ml/kg 100120 ml/kg 先快后慢，先浓后淡，先盐后糖先快后慢，先浓后淡，先盐后糖 2.第二天的补液第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量补充继续损失量和生理需要量1.原则：原则：轻轻中
13、度酸中毒不另行补碱中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸重度脱水应另行补碱以纠正代酸2.一般选用一般选用5%NaHCO33.补碱量的计算：补碱量的计算：(1)5%NaHCO3 5ml/kg可纠正可纠正CO2-CP 10单位进行计算，单位进行计算，减半减半输入输入 (2)NaHCO3mmol=（BE-3）0.3体重体重(kg),再再1.7为为5%NaHCO3的的ml数，数，输入总量的输入总量的1/31/2 （二）纠正代谢酸中毒（代酸）（二）纠正代谢酸中毒（代酸）1.见尿补钾见尿补钾2.补钾的量：补钾的量：200mg300mg/kg/d （即给（即给 予予10%KCl 23ml/kg/
14、d）3.液体的钾浓度：液体的钾浓度：0.3%（即（即100ml液体中最多加入液体中最多加入10%KCl 3ml）4.补钾的速度：应长于补钾的速度：应长于8h5.如无钾的丢失，补钾需如无钾的丢失，补钾需46日日 原则：原则：1.见惊补钙，必要时补镁见惊补钙，必要时补镁 2.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml+10%GS 10ml 静脉缓推静脉缓推 68小时后可重复小时后可重复 3.25%MgSO4 0.1ml/kg/次次 深部肌肉注射深部肌肉注射 68小时后可重复小时后可重复 三量、三定、三先、二见（一）（一）新生儿腹泻的液体疗法新生儿腹泻的液体疗法 （二）（二）婴幼儿肺炎伴腹泻的液体疗法婴幼儿
15、肺炎伴腹泻的液体疗法成份第一代ORS(mmol/L)1978年第二代ORS(mmol/L)1984年第三代ORS(mmol/L)2019年钠909075氯808065无水葡萄糖11111175钾202020碳酸盐10枸橼酸盐1010渗透压(mOsm/L)张力3112/3张311 2/3张2451/2张第一代ORS(g/L)1978年第二代ORS(g/L)1984年第三代ORS(g/L)2019年NaCl3.53.5 2.6KCl1.51.51.5NaHCO32.5枸橼酸钠枸橼酸钠2.92.9葡萄糖葡萄糖202013.5l临床应用结果表明了口服补液盐是安全有效的，临床应用结果表明了口服补液盐是安
16、全有效的，80%80%的患者用口服途径取代了传统的静脉补液的患者用口服途径取代了传统的静脉补液治疗。治疗。l在世界范围内广泛使用，并且使由于腹泻导致在世界范围内广泛使用，并且使由于腹泻导致的病死率显著降低的病死率显著降低 五、标准ORS的遗憾不能减少腹泻量。不能减少腹泻量。不能缩短腹泻时间。不能缩短腹泻时间。不能减少呕吐次数。不能减少呕吐次数。高钠血症的风险。高钠血症的风险。七、达卡共识（二）七、达卡共识（二）低渗低渗ORSORS在治疗非霍乱性腹泻时，显著减少腹泻量、在治疗非霍乱性腹泻时，显著减少腹泻量、缩短腹泻时间；但是没有试验证明其对霍乱性腹泻缩短腹泻时间；但是没有试验证明其对霍乱性腹泻的
17、风险和收益。的风险和收益。这里的低渗这里的低渗ORSORS是指：是指：葡萄糖在葡萄糖在757590mmol/L90mmol/L之间，之间，钠在钠在606075mmol/L75mmol/L之间，之间，总渗透压在总渗透压在225225245 245 mOsm/l mOsm/l 之间。之间。口服补液，是当代最伟大的公共卫生成就之一！口服补液，是当代最伟大的公共卫生成就之一！WHOWHO前任总理事，前任总理事，Gro Harlem BrundtlandGro Harlem BrundtlandORSORS可能是本世纪最重要的医学发展！可能是本世纪最重要的医学发展！LancetLancet离子离子种类种类 细胞外液细胞外液血浆血浆 组织间液组织间液 细胞细胞内液内液 Na+14214415K+44150Ca+2.51.251Mg+1.50.7513.5 阳离子阳离子总数总数150150179.5
