1、 第六章第六章 康复伦理康复伦理问题问题 桂林医学院桂林医学院 杨少华杨少华概概 述述 医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支。伦理学的一个分支。医学伦理学的主要研究内容有：医学伦理的基本医学伦理学的主要研究内容有：医学伦理的基本原则、规范、作用及发展规律；医务人员与病人之原则、规范、作用及发展规律；医务人员与病人之间的关系（医患关系）；医务人员之间的关系（医
2、间的关系（医患关系）；医务人员之间的关系（医际关系）；卫生部门与社会之间的关系。际关系）；卫生部门与社会之间的关系。概 述 康复伦理问题需要运用医学伦理学的理论和方法，康复伦理问题需要运用医学伦理学的理论和方法，研究和解决康复医学实践中的道德问题，是伦理学研究和解决康复医学实践中的道德问题，是伦理学的理论、观点与康复医学实践相结合的产物，也是的理论、观点与康复医学实践相结合的产物，也是康复医学与伦理学相互交叉的边缘性科学。康复医学与伦理学相互交叉的边缘性科学。第一节 历史与发展一、公元前及中世纪的医学伦理一、公元前及中世纪的医学伦理 希波克拉底誓言希波克拉底誓言 医学伦理学的最早文献，是古希腊
3、医德思想医学伦理学的最早文献，是古希腊医德思想奠基人希波克拉底及其学派就有关医学的科学奠基人希波克拉底及其学派就有关医学的科学性、技术性和伦理性等方面准则的描述。性、技术性和伦理性等方面准则的描述。二、近代医学伦理的诞生二、近代医学伦理的诞生 十八世纪欧洲，宗教对医学道德的影响被非宗教的十八世纪欧洲，宗教对医学道德的影响被非宗教的推理和哲学理论所取代，行医法典在此应运而生。推理和哲学理论所取代，行医法典在此应运而生。世界医学联合会通过的两个伦理学法典，即世界医学联合会通过的两个伦理学法典，即1948年年的日内瓦宣言和的日内瓦宣言和1949年的医学伦理学法典年的医学伦理学法典三、现代医学伦理的发
4、展三、现代医学伦理的发展 中国医德的优良传统，医业伦理学是我中国医德的优良传统，医业伦理学是我国第一部较系统的医学伦理学专著。表明中国国第一部较系统的医学伦理学专著。表明中国已由传统医德学进入现代医学伦理学阶段。已由传统医德学进入现代医学伦理学阶段。现代医学伦理的发展 促进医学伦理问题的发展主要有五方面因素u一、生物医学技术的广泛应用和迅速发展u二、医疗资源昂贵，慢性病和各种疾病的相应费用急剧增长u三、公众在推动对医学伦理问题的认识中起着重要作用u四、公众对生活质量越来越注重u五、尊重病人的自主权利的需要四、康复医学伦理的特点四、康复医学伦理的特点慢性、长期性的医疗过程康复协作组的治疗专业人员
5、、家庭成员、医患关系的平衡患者最大受益、尊重患者自主权、社会医疗资源均分均享的平衡传统的医学道德与现代康复观念第二节临床康复实践问题 一、如何选择患者 二、制定个体化的康复方案 三、医患关系 四、专业团队的协调与配合 五、家庭成员的作用与职责 六、康复治疗质量控制与终止 康复医学在其医疗活动过程中与临床医学有诸多不同，在康复医学在其医疗活动过程中与临床医学有诸多不同，在疾病不同阶段的处理有其处理原则和重点，康复医学的对象疾病不同阶段的处理有其处理原则和重点，康复医学的对象更多的是针对的是功能障碍患者，这些往往是不可逆的，很更多的是针对的是功能障碍患者，这些往往是不可逆的，很少能治愈，残留的障碍
6、可能将伴随患者度过一生，从某种意少能治愈，残留的障碍可能将伴随患者度过一生，从某种意义上说康复医学就是功能恢复学。义上说康复医学就是功能恢复学。与传统医学的医患二重关系相比康复的整体关系更复杂，与传统医学的医患二重关系相比康复的整体关系更复杂，对于每一个患者的治疗都涉及到一个多学科康复团队、家庭对于每一个患者的治疗都涉及到一个多学科康复团队、家庭成员和患者本人的相互关系。成员和患者本人的相互关系。选择患者的依据 疾病和医疗因素 康复专业人员在决定是否开始治疗时首先应考虑医学诊断和预后。并不是所有的病人都能受益于康复治疗，如有些残疾是不可逆转的，有些则因疾病太严重而不能参与康复治疗，还有些患者功
7、能受损相对较轻不需要康复治疗，因此，康复专业人员需评估患者的康复预后、咨询专家或其他科室的专业人员、回顾病历记录，还需要会见其家庭成员等，综合上述因素后决定是否将患者纳入康复治疗选择患者的依据非医疗因素康复专业人员在选择病人时还要考虑一些其他的非医疗因素的影响。病人的亲属是否支持病人，包括情感上的支持、经济上的支持等。患者的学习和保留信息的能力对于成功的康复也是至关重要的患者的年龄和预期恢复过程也会影响到决定治疗的开始；强大的社会支持和好的康复治疗效果是密切相关的。康复机构的特点同样会影响对患者的选择。对患者的选择还受到医院床位周转率和医务人员工作模式等因素的影响。影响患者选择的因素 u不同患
8、者承担社会角色的不同、个人负担费用能力的不同、个人对生活质量要求的不同、医患比例的不协调、康复资源在不同级别医院的不均等分配等因素都会影响到康复专业人员对患者的选择u医疗保险赔付对患者选择也有影响，因为医疗保险赔付对不同疾病的康复治疗有一定的时间限制临床康复中面临的问题及相关建议 临床康复中面临的问题 由于缺乏正式的、公众一致认可的康复纳入标准，使康复工作者在临床实践工作中经常处于两难境地。相关建议 选择患者前必须对其进行仔细地检查和评估，综合地考虑临床诊断与康复评定的结果，并结合患者的背景因素，通过工作组的集体讨论决定是否将患者纳入康复治疗，对未入选的患者应给出详细的解释，以及承诺将来重新评
9、估患者。否则，在疾病早期做出的单方面决定可能会妨碍后面的康复。个体化康复方案的制定 制定个体化康复方案时，要遵守以下三大原则：知情同意原则 尊重自主原则 医疗最优化原则 医患关系 康复医学中医患关系的特点：医患平等。尊重患者的自主权和隐私权是发展良好的信任和平等的医患关系的关键。康复教育改善医患关系 （一）康复医学中医患关系的特点 在康复的早期，医患关系多为主动在康复的早期，医患关系多为主动-被动型，被动型，患者多处于被动接受的状态。在康复的后期，特患者多处于被动接受的状态。在康复的后期，特别是功能有了明显的恢复以后，患者要自尊、自别是功能有了明显的恢复以后，患者要自尊、自立、自强、争取早日重
10、返社会，他们会与治疗人立、自强、争取早日重返社会，他们会与治疗人员很好的合作。此时的医患关系转变为指导员很好的合作。此时的医患关系转变为指导-合合作的模式作的模式（二）医患沟通的实现 康复专业人员和患者之间是平等的，专业康复专业人员和患者之间是平等的，专业人员要告知患者实情，以谨慎认真权衡利弊的人员要告知患者实情，以谨慎认真权衡利弊的态度给患者提供选择。尊重患者的自主权和隐态度给患者提供选择。尊重患者的自主权和隐私权是发展良好的信任平等的医患关系关键私权是发展良好的信任平等的医患关系关键四、专业团队的协调与配合四、专业团队的协调与配合Click to add Title1康复治疗的多专业性康复
11、治疗的多专业性1Click to add Title2康复治疗的多样性要求康复团队协调工作康复治疗的多样性要求康复团队协调工作 2Click to add Title1康复团队工作面临的问题康复团队工作面临的问题3（一）康复治疗的多专业性 横向存在着医学各科之间的关系需要协调。横向存在着医学各科之间的关系需要协调。如何很好地在大方向一致的前提下，协调和如何很好地在大方向一致的前提下，协调和协同工作，需要有良好的医际关系。协同工作，需要有良好的医际关系。（二）康复治疗的多样性要求康复团队协调工作 纵向方面，存在着医疗康复、教育康复、纵向方面，存在着医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复的关系，同
12、样需要较好职业康复、社会康复的关系，同样需要较好的协调。的协调。（三）康复团队工作面临的问题 康复治疗各种治疗方法相对统一，各种疗康复治疗各种治疗方法相对统一，各种疗法的治疗师所获得的患者信息可能是不一样。法的治疗师所获得的患者信息可能是不一样。往往会感到矛盾，究竟该不该把从患者那所获往往会感到矛盾，究竟该不该把从患者那所获得的信息与整个团队进行沟通，以便更好的协得的信息与整个团队进行沟通，以便更好的协调康复治疗工作。调康复治疗工作。家庭成员在康复中的作用家庭成员在康复中的作用 1家庭成员对自己承担角色的态度家庭成员对自己承担角色的态度 2五、家庭成员的作用与职责五、家庭成员的作用与职责（一）
13、家庭成员在康复中的作用 1.能减轻和改善患者的心理障碍能减轻和改善患者的心理障碍 2.家庭成员更了解患者的生活习惯，积极参家庭成员更了解患者的生活习惯，积极参与使患者能较快地适应目前的生活方式，主动与使患者能较快地适应目前的生活方式，主动地配合康复治疗地配合康复治疗 3.可使患者从一开始就避免重复异常的运动可使患者从一开始就避免重复异常的运动模式以及由此而导致的痉挛的强化，帮助患者模式以及由此而导致的痉挛的强化，帮助患者以最接近正常和最省力的方式运动以最接近正常和最省力的方式运动（二）家庭成员对自己承担角色的态度 没有一个简单的模式规定应该有多少家庭没有一个简单的模式规定应该有多少家庭成员来照
14、顾患者，应付出多大的能力成员来照顾患者，应付出多大的能力 充分发挥家庭成员的积极性充分发挥家庭成员的积极性，这对于患者，这对于患者的功能障碍的恢复具有极其重要的意义的功能障碍的恢复具有极其重要的意义六、康复治疗终止u决定康复治疗终止的影响因素:患者意愿、家庭因素、治疗人员因素u治疗人员对治疗终止的影响 第三节 政策法规问题一、资源的分配一、资源的分配Click to add Title1 社会对康复需求的增加问题社会对康复需求的增加问题 1Click to add Title2康复服务体系的公平原则康复服务体系的公平原则 2Click to add Title1康复资源的合理化分配康复资源的合
15、理化分配 3二、保险及康复二、保险及康复Click to add Title1康复医疗费用支出及医保政策的制定康复医疗费用支出及医保政策的制定 1Click to add Title2医疗保险对康复专业人员的影响医疗保险对康复专业人员的影响 2Click to add Title1 严重残疾患者的康复医疗保险所面严重残疾患者的康复医疗保险所面临的问题临的问题 3三、有关康复的政策法令三、有关康复的政策法令 卫生政策中最有争论的问题是一个国家是否应该让医卫生政策中最有争论的问题是一个国家是否应该让医疗卫生社会化，如应实行公费医疗或医疗保险，还是让疗卫生社会化，如应实行公费医疗或医疗保险，还是让医
16、疗卫生商品化，还是采取某种混合折衷的方式。医疗卫生商品化，还是采取某种混合折衷的方式。康复涉及许多社会学内容，其发展必须依靠社会、政康复涉及许多社会学内容，其发展必须依靠社会、政府和国际合作。府和国际合作。国际上规定每年的国际上规定每年的12月月3日是日是“国际残疾人日国际残疾人日”。残疾人权利宣言残疾人权利宣言 国际残疾分类国际残疾分类 残疾人机会均等标准规则残疾人机会均等标准规则 国际功能、残疾与健康分类国际功能、残疾与健康分类 残疾，包括预防、管理和康复残疾，包括预防、管理和康复（一）国际有关康复的政策法令 中国残疾人事业五年工作纲要中国残疾人事业五年工作纲要（1988-19921988
17、-1992）中华人民共和国残疾人保障法中华人民共和国残疾人保障法（19901990）残疾人教育法残疾人教育法（20192019）中共中央国务院关于促进残疾人事业发展意见中共中央国务院关于促进残疾人事业发展意见关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（二）国内有关康复的政策法令 综合医院康复医学科建设和管理指南综合医院康复医学科建设和管理指南 第四节康复专业职责Click to add Title1康复科学研究康复科学研究1Click to add Title1康复专业人员职责康复专业人员职责2Click to add Title1注重康复
18、预防工作注重康复预防工作 3Click to add Title1康复专业人员培训及资质认证康复专业人员培训及资质认证4 一、康复科学研究 （一）康复治疗方法有效性研究的重要性（一）康复治疗方法有效性研究的重要性 专业人员必须强调和认识到深入研究现有治疗专业人员必须强调和认识到深入研究现有治疗方法有效性的必要性。方法有效性的必要性。研究手段：尽可能使用双盲对照研究手段：尽可能使用双盲对照 （二）影响临床康复实践研究的经济因素（二）影响临床康复实践研究的经济因素 验证康复治疗有效性的强有力依据是进行对照验证康复治疗有效性的强有力依据是进行对照性临床试验和疗效相关性研究，而事实性证据有助性临床试验
19、和疗效相关性研究，而事实性证据有助于获得更多的有权支配科研经费的政府机构和人员于获得更多的有权支配科研经费的政府机构和人员对康复领域的重视及对康复的资助。对康复领域的重视及对康复的资助。（三）康复科学研究所面临的道德伦理问题（三）康复科学研究所面临的道德伦理问题 二、康复专业人员职责 康复专业人员有责任坚守行业准则和维护职业操守康复专业人员有责任坚守行业准则和维护职业操守 每个专业特有的道德准则决定了该专业人员的行为标准每个专业特有的道德准则决定了该专业人员的行为标准 三、注重康复预防工作三、注重康复预防工作 在康复医学方面，很多患者的残疾是可预防的，在康复医学方面，很多患者的残疾是可预防的，
20、不同原因的残疾，有不同的预防措施不同原因的残疾，有不同的预防措施 康复专业人员应该在尊重个人权利和责任的基础康复专业人员应该在尊重个人权利和责任的基础上提出一些预防措施建议上提出一些预防措施建议 资质认证，是我国康复治疗师工作急需解决资质认证，是我国康复治疗师工作急需解决的问题，目前还没有统一标准的、公认的、符的问题，目前还没有统一标准的、公认的、符合国情的认证。合国情的认证。康复专家们一直努力争取并呼康复专家们一直努力争取并呼吁关于资质认证和培训工作，康复专业人士逐吁关于资质认证和培训工作，康复专业人士逐步重视伦理学在行业中重要性和资格认证。步重视伦理学在行业中重要性和资格认证。四四、康复专业人员培训及资质认证康复专业人员培训及资质认证第五节第五节 宣传和教育宣传和教育u康复专业人员和政府各部门在宣教工作中的 作用u搞好残疾预防及提高人口素质u利用公共媒体普及全社会对康复的认识
