1、快速型心律失常 识别与处理 快速型心律失常分类快速型心律失常分类快速快速心律失常心律失常窄窄QRS波型波型宽宽QRS波型波型窄窄QRS波律齐波律齐窄窄QRS波律不齐波律不齐宽宽QRS波型律齐波型律齐宽宽QRS波型律不齐波型律不齐窄窄QRS型分类型分类窄QRS型律齐律不齐房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房扑成比例下传交界性心动过速窦性心动过速房颤房扑不成比例下传多源性房速频发房早房速宽宽QRS波型波型宽QRS型律齐律不齐室速室上速伴传导阻滞室上速经旁路传导多形室速尖端扭转室速房颤房颤伴传导阻滞房颤伴预激快速型心律失常处理原则快速型心律失常处理原则进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一
2、步 评 价 和 治 疗窄 Q R S 心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 Q R S 心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价快速心律失常的治疗方法：1.一般治疗：治疗基本病、纠正诱因和低钾、缺氧等一般治疗：治疗基本病、纠正诱因和低钾、缺氧等 2.终止发作：终止发作：1）药物治疗）药物治疗 2）电转律）电转律 3.预防发作：预防发作：1）药物予防）药物予防 2
3、）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分）外科手术：旁路手术，心梗后室壁瘤的心内膜部分切除术切除术 3）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可直流电、）消融疗法：通过导管对局部进行毁损，可直流电、射频消融及激光射频消融及激光 4）可植入的自动电转复、电除颤器）可植入的自动电转复、电除颤器 5）抗心动过速起搏器。）抗心动过速起搏器。窄型律齐：窄型律齐：窦性心动过速窦性心动过速交界性心动过速交界性心动过速房扑成比例下传房扑成比例下传房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT）房速（房速（AT）窄型律齐之窄型律齐之窦性心动过速心电图特
4、征心电图特征尽可能找以前的心电图比较。最大心率尽可能找以前的心电图比较。最大心率220年龄年龄 窦性心律的频率成人超过窦性心律的频率成人超过100次次min。窦性心动过速时，窦性心动过速时，PR间期、间期、QRS及及QT 时限均相应缩短，时限均相应缩短，有时尚可继发有时尚可继发ST段轻度压低和段轻度压低和T波低平。波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。拟交感类药物的作用时。窄型律齐之窄型律齐之窦性心动过速 病因：疼痛、焦虑、低氧、低血容量、电解质紊乱、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎
5、、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等。处理：1.去除诱因 2.受体拮抗剂 美托洛尔片、比索洛尔、索他洛尔 3.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓片 窄型律齐之窄型律齐之交界性心动过速交界性心动过速QRS波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。心率常为心率常为100-120次次/分，逆行分，逆行P波或波或P波缺如（隐藏在波缺如（隐藏在QRS中）。中）。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势常有反复发作趋势发发 作作 前前发发 作作 中中心电图特征心电图特征窄型律齐之窄型律齐之交界性心动过速交界性心动过速 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌
6、炎 处理：1.去除诱因 2.如为洋地黄中毒可应用钾盐、利多卡因、受体拮抗剂。窄型律齐之窄型律齐之房扑成比例下传心电图特点是：无正常心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波（扑动波），波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为为250350次次/分，大多不能全部下传，而以分，大多不能全部下传，而以2:1或或1:1下传，下传，故心室律规则。故心室律规则。下壁及下壁及V1导联可见房扑波，频率约导联可见房扑波，频率约300次次/分。心室率：分。心室率：2:1房室传导时为房室传导时为150次次/分，分，3:1房
7、室传导时为房室传导时为100次次/分。当快分。当快速窄速窄QRS波心动过速的心室率固定在波心动过速的心室率固定在150次次/分时，几乎都是分时，几乎都是房扑房扑心电图特征心电图特征窄型律齐之窄型律齐之房扑成比例下传 病因：风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢、酒精中毒、心包炎。治疗：一：药物治疗 1.受体拮抗剂 2.钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 3.洋地黄制剂 4.胺碘酮 二：电复律，最有效（50j)。应用大量洋地黄不适宜电复律。三：射频消融术，顽固性房扑。窄型律齐之窄型律齐之房室结折返性心动过速节律规整节律规整,频率频率150-250次次/分分;
8、属于窄属于窄QRS心动过速心动过速;无逆传无逆传P波波,提示折返激动的前传速度提示折返激动的前传速度逆传速度逆传速度,心房心室同时除极心房心室同时除极假性假性“S”波波,提示前传速度逆传速度提示前传速度逆传速度,心室除极先于心房除极心室除极先于心房除极,AVF导联明显导联明显;V1 导联出现导联出现rSr波，波，r波为逆传波为逆传P 波在波在V1 导联的投影，其发生机制与导联的投影，其发生机制与假性假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合波的病例，结合V1 导联导联的的r 波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率波，可提高对房室结折返性心动过速的诊
9、断率;假性假性“q”波波,提示折返激动前传速度逆传速度提示折返激动前传速度逆传速度,心室除极略慢于心房心室除极略慢于心房除极除极,AVF明显明显;RPPR,RP70ms；典型者心率为（；典型者心率为（18020）bpm；表现为阻滞型的表现为阻滞型的QRS波群波群,多为多为RBBB型型,心动过速的频率心动过速的频率(R-R间期间期)并不并不减慢减慢,反而增快反而增快,证明是室内差异性传导。证明是室内差异性传导。窄型律齐之窄型律齐之房室结折返性心动过速r波窦性心律时窦性心律时心动过速发作时心动过速发作时假R波 窄型律齐之窄型律齐之房室结折返性心动过速窦性心律时窦性心律时心动过速发作时心动过速发作时
10、s假S波 窄型律齐之窄型律齐之房室结折返性心动过速病因房室旁路（预激综合征）引起大折返回路治疗迷走神经刺激疗法（按摩颈动脉窦）药物 腺苷 维拉帕米 胺碘酮 普罗帕酮射频消融成功率达98窄型律齐之窄型律齐之房速 长RP间期，典型者心率100msR-S100ms VT VT 房室分离房室分离 VT VT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VT VT 室上速伴差传室上速伴差传宽宽QRS波心动过速律齐波心动过速律齐之室速之室速 病因：常发生于器质性心脏病患者最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其他为代谢障碍、药物中毒、Q-T间期延长综合症等。偶发无器质性心脏病者。治疗 非持久性室速：非持久性室速：无
11、器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。持久性室速：均应处理。持久性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律（100ws-360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，iv利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。（2）预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用 b（慢心律）、c（心律平）或类药物（胺碘酮）及-阻滞剂，注意药物不良反应。宽宽QRS波心动过速律齐之波心动过速律齐之室上速伴传导阻滞室上速伴传导阻滞宽宽QRS波心动过速律齐之波心动过速律齐之室上速经旁路传导室上速经旁路传导宽宽Q
12、RS波心动过速律不齐波心动过速律不齐 多形性室速 尖端扭转型室速 房颤合并预激 房颤并传导阻滞宽宽QRS波心动过速律不齐之波心动过速律不齐之室性期前收缩室性期前收缩宽宽QRS波心动过速律不齐之波心动过速律不齐之病因：病因：先天性、电介质紊乱（低钾、先天性、电介质紊乱（低钾、低镁）、应用低镁）、应用IaIa或或IcIc类类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多关者：运动、惊恐、疼痛、激动多 时发生，多见于时发生，多见于先天性长先天性长QTQT综合征。综合征。治疗：治疗：1）去除诱因）去除诱因 2）镁盐，）镁盐，2
13、5%硫酸镁硫酸镁10毫升加入毫升加入10%葡萄糖葡萄糖20毫升中毫升中10分内缓慢静注，然后静点。分内缓慢静注，然后静点。3）异丙肾上腺素常有效：）异丙肾上腺素常有效：1mg+10%Glucose 200ml，2-4g/min ivdrip。4）不用）不用Ia、Ic类及类及类药物。类药物。5）异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。）异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。6）先天性长）先天性长 Q-T间期者可应用间期者可应用-阻滞剂。阻滞剂。7）ICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。宽宽QRS波心动过速律不齐之波心动过速律不齐之多形性室速多形性室速 总总 结结对快速型心律失常血流动力学稳定可在监护情况下试用胺碘酮参考著作参考著作1.协和内科住院医师手册2.北京协和医院内科医师手册3.黄宛临床心电图学
