1、bacteremiaandbloodculture菌血症和血液培养 SIRS：全身反应具有以下两个或多个症状：体温 38.3oC，或 90/分钟 呼吸率 30/分钟 白细胞 12,000；10%SEPSIS（败血症、脓毒症）：感染SIRS Severe sepsis：sepsis器官功能损害 Septic shock：低灌注表现 INFECTION SEPSIS SIRSBACTEREMIA菌血症TRAUMA外伤PANCREATITIS胰腺炎BURNS烧伤OTHER其它FUNGEMIA真菌血症PARASITEMIA寄生虫血症VIREMIA病毒血症OTHER其它 Hours to Days*Ra
2、ngel-Frausta,2019 JAMA 273:117-23%+BloodCultures%Mortality Positivity Rates(%)阳性百分率Sepsis（败血症）15-20Severe Sepsis（严重败血症）25-35Septic Shock（败血症休克）50 70 Therefore,also need to culture other relevant sites(urine,sputum,wound,etc)同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）菌血症（BACTEREMIA）：血液中有细菌存在并可通过培养证实w一过性 w间歇性 w持续性 一
3、过性菌血症（transient）：持续仅数分钟 感染组织、粘膜表面、管定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入 多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿 肺炎球菌肺炎 持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎 化脓性 凝血性脉管炎 防御低下的严重感染 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症 感染性心内膜炎 临床不明原因感染 假体植入后感染人工关节、人工瓣膜 静脉导管相关性菌血症 Septic关节炎 肺炎 血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率CUMITECH，ASM，NWCockerill,et al.,CID 20192000 2019 2
4、019 2019 2019 2019 2019大肠19303727295439凝固酶阴性葡萄18163015232960金葡11976151420肺克31091351010肠球791416102028绿脓6793869不动417197715嗜麦芽14322415阴沟4033117念珠 2019年10月出版：M47-P 只是协商后的推荐稿（consensus proposed）收集来自全球的评论和建议 收集截止日期：2019年1月29日 下一步要出版投票通过的试行指南2019-09-08出版：BSOP 37 Issue 5hpa-standards.org.uk/pdf_sops.aspINVE
5、STIGATION OF BLOOD CULTURES(FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACTERIUM SPESIES)参编单位：医学微生物协会,临床微生物协会 苏格兰微生物协会,IBMS,Welsh微生物协会统一由卫生防护署（Health Protection Agency）领导英国HPA 的血培养的研究及操作程序 Timing of drawing blood culture（采血时间）Number of blood culture sets（采血次数）Volume of blood inoculated（接种血液数量）Use of resin media（使
6、用含树脂培养瓶）03060Time(min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平 Answer:Draw blood cultures as close as possible to the episode of chills or fever.Do NOT delay,as recovery of microorganisms diminishes with time after the fever spike.答案：采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率
7、会随之降低。Answer:1.Blood culture sets should be obtained within 5 minutes of each other,since the reticulendothelial system will clear both transient and intermittent bacteremias within 15-30 minutes(CLSI states they should be obtained simultaneously,or over a short timeframe)2.In suspected subacute inf
8、ective endocarditis,draw 3 blood culture sets spaced 1 hour apart(CLSI lists this as an option to consider)答案：1.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养 Weinstein MP,Reller LB,Murphy JR,and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35,1983Cocke
9、rill,CID 2019Answer:At least 2 and preferably 3 blood culture sets should be drawn on each patient per episode.(CLSI states 2-3 blood culture sets)NEVER draw only 1 blood culture set during the initial evaluation of a septic patient.(CLSI emphasizes this point)Note:A“set”is defined by the number of
10、independent venipunctures 答案：每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺Positive Predictive Value(%)55 20 98 5 Tokars,JI.Clin Infect Dis 2019;39:333#of setsPositive#of setsObtained%Significant%Contam%Indeterm 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100
11、 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0Overall/MayoAnswer:1.The volume of blood is the single-most critical factor in optimizing the sensitivity of blood culture 2.For most 2 bottle sets,at least 10ml,and preferably 20 ml of blood should be obtained and divided between the 2 bottles of the set.The 2 sets(4 bottl
12、es)should have between a minimum of 20 ml&preferably 40 ml total of blood inoculated.(CLSI states 20-30 ml of blood per set)答案：1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为2030ml血液）A 5-day protocol is adequate for detection
13、 of the majority of positive blood cultures with BACTEC 9240/9120/9050(CLSI recommendation is 5-day incubation for automated systems only)Only 0.3%of clinically-significant positive blood cultures were not detected by day 5,as compared to day 7,and therefore a 5-day protocol is more cost-effective w
14、ith BACTEC Huang,et al.,European Journal of Clinical Microbiology 17:637.2019Only 0.5%of significant positives were not detected by day 5;all isolates from endocarditis patients were detected by day 5(Cockerill,et al.CID 2019)BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在
15、5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的 Huang,et al.,European Journal of Clinical Microbiology 17:637.2019 只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill,et al.CID 2019)血培养瓶可疑污染菌血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏是病原菌，作药敏按菌谱评按菌谱评估估可能污染菌，可能污染菌，不作药敏，除不作药敏，除非医生要求非医生要求按菌谱评按菌谱评估估48小时内又收小时内又收到第到第2套否？套否？生长菌是同一生长菌是同一菌？菌？草绿色链
16、球菌？草绿色链球菌？评估内容：评估内容：阳性瓶数阳性瓶数第第2套结果套结果病史病史白细胞数白细胞数体温体温影像学影像学病理病理与医生讨论与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶细菌室如何分析研究污染瓶没收到没收到是病原菌是病原菌是同一菌是同一菌不是不是没生长没生长收到了收到了Richer JCM,2019;40:2437-2444 CRBSI是医院相关性最常见的原因 美国每年有25万病人发生 死亡率12-35%导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管 很难确诊：缺少诊断标准 局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌 诊断依据：血、导管
17、留置部位、IVCJ尖是同一菌 Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了 有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10）有不同的阳性报警时间（2h）静脉血A套导管血B套同一菌导管血菌量导管血时间早其它部位感染特征CRBSI1是无是2是120无是3 120可能4是5倍无是5定置菌6重作重作金葡菌、念珠菌定量培养加Maki法证明无是？方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一导管相关性的血流感染诊断方法之一用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖端进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）MakiMakis s半定量法：半定量法：5cm5cm导管尖培养导管尖
18、培养菌落计数菌落计数 1 15CFU5CFU阳性阳性 63结果解释：*导管尖端MAKI法 血培养 导管Maki法 培养 菌落数是否CRBSI？注解1或2 套阳性需15是1或2 套阳性否金葡、念珠菌时不能否认2套阴性不论多少否导管定置菌2套阴性否 2019年文献 确认导管尖端的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的
19、定植菌？还是导管外的其他污染源所致。第第1种方法种方法适于希望保留导管的病人适于希望保留导管的病人 第第2种方法种方法适于已决定要拔出导管的适于已决定要拔出导管的病人病人感染和临床微生物科感染和临床微生物科其他专科医生其他专科医生Case#1:A 66 yo BF presents with an FUO after having received antibiotics as outpatientAdmitted&2 Blood Cultures and a Urine Cx are obtained before empiric antibiotics with Ampicillin-Su
20、lbactam are startedBoth blood cultures are positive for Enterococcus faecalis and Urine Cx(-)Pt subsequently discharged on Augmentin for additional 5 days of treatmentWhats wrong with this scenario?1号病例：一名66岁发热待查的患者，在门诊接受抗菌药物治疗 入院后，在接受氨苄西林/舒巴坦治疗前，送检2份血培养，1份尿培养 两份血培养均为阳性，鉴定为粪肠球菌，尿培养阴性 患者改为奥格门丁治疗5天 有什
21、么错误吗？Goodthat blood cultures were obtained&with resin media As the positive blood culture results helped establish the diagnosis of endocarditis,which would be required for appropriate long term therapy Bad.that the diagnosis was missed and patient died!正确的部分采集了血培养并使用了含树脂培养瓶 阳性血培养结果有助于明确心内膜炎的诊断，心内膜炎
22、需有效抗菌药物长期治疗 不正确的部分诊断不明，患者死亡例例2：病例摘要：病例摘要 男性，男性，7171岁，岁，0 06 6年年1111月月1010日急诊日急诊 诊断：胆管下段癌，介入（诊断：胆管下段癌，介入（PTCDPTCD）化疗）化疗 本次因为本次因为“突发寒战、高热（突发寒战、高热（T 40）急诊入院急诊入院 WBC 15109/L，中性粒细胞中性粒细胞95%罗氏芬罗氏芬2g/d抗感染抗感染 3日后仍持续高热，日后仍持续高热，T39 T39 例例2：外周血培养报警（需氧厌氧）：外周血培养报警（需氧厌氧）：13hr13hr涂片：革兰阴性杆菌（）涂片：革兰阴性杆菌（）立即与急诊科医生联系：停用
23、罗氏芬，换用美罗培南立即与急诊科医生联系：停用罗氏芬，换用美罗培南 第二天体温下降，第二天体温下降，WBCWBC下降下降 二天后血培养结果：二天后血培养结果：肺炎克雷伯菌（产肺炎克雷伯菌（产ESBLESBL）一周后治愈一周后治愈K.pneumoniae例例3：病例摘要：病例摘要 女性，女性，3636岁，岁，0 07 7年年4 4月月1111日住骨科日住骨科 诊断：右胫骨骨折诊断：右胫骨骨折 4 4月月2323日手术（内固定）日手术（内固定）术后当天发热，伴有畏寒、寒战，体温最高术后当天发热，伴有畏寒、寒战，体温最高3939度度 WBC 3.1109/L，中性粒细胞中性粒细胞65%抗生素：美洛西林抗生素：美洛西林5.0 q12h 5月月25日抽血培养（日抽血培养（1套），换抗生素：头孢哌酮套），换抗生素：头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦 2.0 q8h；输血；输血2 2单位（前用过单位（前用过2mg Dex2mg Dex）例例3：外周血培养报警：外周血培养报警：需氧瓶（）涂片：革兰阳性球菌肠球菌？需氧瓶（）涂片：革兰阳性球菌肠球菌？厌氧瓶（）厌氧瓶（）第二天体温降至正常第二天体温降至正常 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 4天天 鉴定结果：绿色气球菌鉴定结果：绿色气球菌
